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新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）

发布日期

2024-07-17

发文字号

新医保发〔2024〕39号

信息分类

其他

有效地区

新疆维吾尔自治区

时效性

现行有效

实施日期

2024-07-17

颁发部门

新疆维吾尔自治区医疗保障局

正文内容

新疆维吾尔自治区基本医疗保险门诊慢特病经办服务规程（试行）


第一章总则

第一条为贯彻落实《关于规范全区基本医疗保险门诊慢特病保障制度的通知》（新医保规〔2023〕3号）文件精神，结合自治区医疗保障经办管理工作实际，制定经办规程。

第二条本规程适用于自治区职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病经办服务。

第三条门诊慢特病病种目录、认定标准、保障范围，由自治区医疗保障局负责制定，各统筹区医保部门按规定执行。

第四条各统筹地区结合当地实际及基金承受能力，分病种合理设置门诊慢特病起付标准、支付比例和支付限额，向自治区医疗保障行政部门报备后，由医疗保障经办机构（以下简称“经办机构”）做好待遇认定、就医管理、费用结算等工作。

第五条各统筹地区经办机构可根据本规程，结合本地实际，进一步细化规程内容，做好门诊慢特病经办服务工作，建立门诊慢特病待遇认定专家库，从符合条件的二级及以上定点医疗机构确定可开展相应门诊慢特病待遇认定的医疗机构（以下简称“门慢认定机构”）工作，并对门慢认定机构进行宣传培训、业务指导，并组织复核检查、交叉互审。


第二章待遇资格认定

第六条门诊慢特病认定专家指经门慢认定机构推荐、经办机构备案，为参保人员提供门诊慢特病病种待遇享受资格认定服务的临床专家（以下简称“认定专家”），能熟练掌握门诊慢特病认定相关政策和认定标准，独立开展门诊慢特病病种待遇享受资格认定工作。认定专家所在的门慢认定机构应建立完善的门诊慢特病认定内部工作机制和管理制度。

第七条各统筹地区经办机构可根据实际情况，优化业务流程，压减办理时限，为参保人员提供快捷、便利的门诊慢特病服务。同一地区有多个统筹区的按照相关文件执行。

1.申报受理。门慢认定机构负责门诊慢特病认定申报受理工作。在本机构认定病种范围内对参保人员提交的申报材料予以及时受理。对申报材料内容不全的，门慢认定机构即时告知参保人员补充。

2.认定标准。门慢认定机构按照自治区医疗保障部门制定的统一标准，对参保人员提交的申报材料进行认定。

3.信息上传。符合认定标准的，由门慢认定机构填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》（附件1），规定时限内将参保人员姓名、病种、认定时间及认定专家等信息上传至自治区医疗保障信息平台，原则上经办机构复核通过即享受门诊慢特病待遇。对不符合认定标准的，由门慢认定机构对参保人员做好解释工作。门慢认定机构应保证上传信息的真实、准确、有效。

4.材料报送。门慢认定机构于每月规定时限内将认定通过的《门诊慢特病病种待遇认定申请表》及登记台账报送统筹区经办机构复核。参保人员提交的门诊慢特病待遇申请资料由门慢认定机构留存备查。

第八条参保人员因病情发展、身体情况变化等原因确需变更或新增病种的，应再次进行病种申请。


第三章定点管理

第九条定点医疗机构向所属医保部门申请成为门慢认定机构，需满足以下条件：

（一）具备相应科室设置，须有卫生专业技术资格的执业医师，且执业范围与申请的病种相同或相近；

（二）具有与门诊慢特病诊疗相关的医疗设备和门诊慢特病诊疗相关的药品储备，能够保障门诊慢特病患者诊疗需求和用药需求；

（三）具有与门诊慢特病管理相配套的信息网络设备，能够及时监控、统计、上报信息；

（四）严格执行门诊慢特病相关政策，建立健全身份识别、就医管理、购药管理、费用结算、费用监控、违规处理等规章制度；

（五）熟悉门诊慢特病相关政策；

（六）近一年内，未被医保部门暂停或中止定点医疗机构（含内设科室）医保服务协议；

（七）统筹地区医保部门规定的其他条件。

第十条认定专家需满足以下条件：

（一）原则上具有所认定门诊慢特病病种相关专业的副高及以上职称（第一注册地在本医疗机构）；

（二）统筹地区医保部门规定的其他条件。

第十一条认定专家存在以下情形之一的，三年内不得承担相应门诊慢特病的认定：

（一）未严格遵守临床诊疗指南、用药管理政策和规范，未按规定核验医保凭证、开具处方，经调查核实属实的；

（二）经核实认定专家未按标准认定，自然年度内累计达到五次的；

（三）在提供门诊慢特病医药服务过程中被举报、投诉，经调查核实且无正当理由的；

（四）因无故拒绝、推诿参保人员，造成举报投诉及信访事件受到医保部门处理的；

（五）造成医保基金损失或不良社会影响的其他违法违规、违反定点门慢认定机构医保服务协议的；

（六）统筹地区医保部门规定的其他应退出不得承担门诊慢特病认定的情形。

第十二条统筹区医保部门按规定开通本地门诊慢特病定点医药机构的异地就医直接结算服务。


第四章费用结算

第十三条定点医药机构应坚持因病施治的原则，根据参保人员的门诊慢特病病种，合理检查、合理治疗、合理用药，妥善保存处方、诊疗单据等资料。

第十四条定点医药机构应严格遵守处方管理的相关规定，根据门诊慢特病特点，病情稳定的可适当延长，最长不超过12周。严禁超剂量、超范围、超说明书开药。

第十五条定点医药机构应充分配备基本医疗保险目录内药品，优先使用国家医保目录内药品、集采中选药品、协议期内谈判药品等疗效确切、价格适宜的药品。有条件的定点医疗机构可以提供配送服务，配送费用不纳入医保支付范围。

第十六条参保人员已办理门诊慢特病的，优先按门诊慢特病政策予以保障，超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。

第十七条门诊慢特病费用异地就医直接结算时，执行就医地的支付范围及有关规定，执行参保地的医疗保障基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关规定。

原则上，参保人门诊慢特病异地就医时应提前办理异地就医备案。参保人员因故未在定点医药机构直接结算的门诊慢特病合规医疗费用，定点医疗机构核实相关情况后，应协助参保人员办理费用补录和结算；符合政策规定的，参保人员也可到参保地医保经办机构进行手工（零星）报销。


第五章复核管理

第十八条认定专家未按照标准认定或上传门诊慢特病病种信息错误的，终止参保人员门诊慢特病待遇。医保经办机构核实后该参保人员门诊慢特病就诊发生的医保各项基金支出费用由门慢认定机构承担，并负责向参保人员做好解释工作。

统筹地区经办机构根据实际情况组织认定专家库成员对已享受门诊慢特病待遇的参保人员进行交叉互审，互审存在争议的，组织临床专家进行论证；不通过的，终止门诊慢特病待遇，并按规定追究相关人员责任。同时，追回门诊慢特病就诊发生的医保基金支出费用。

第十九条对提供外院申请资料的参保人员，由参保人员与门慢认定机构签署个人承诺书（附件2），承诺提供申请资料的真实性，经查实因患者或门慢认定机构出具虚假资料的，由违规主体承担相应责任。

第二十条门诊慢特病认定工作纳入医疗机构年底绩效评价，对不认真校验参保人员身份、伪造病历及检验检查报告、认定过程中弄虚作假的医疗机构，暂停该医疗机构所有门诊慢特病认定资格，并向社会通报，按《医疗保障基金使用监管管理条例》相关规定处理。


第六章附则

第二十二条本规程由自治区医疗保障局负责解释。国家、自治区有新规定，从其规定。

第二十三条本规程自印发之日起执行，有效期两年。



附件：1.自治区门诊慢特病病种待遇认定申请表（样表）

      2.个人承诺书


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