关于印发《黑龙江省慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）》的通知

关于印发《黑龙江省慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）》的通知

黑卫疾控规发[2017]16号

2017年6月1日

各市（行署）卫生计生委，绥芬河市、抚远市卫生计生局，省疾控中心：

　　现将《黑龙江省慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）》印发给你们，请高度重视、认真部署，结合本地实际，指导所辖县（市、区）做好慢性病综合防控示范区建设工作。

　　黑龙江省慢性病综合防控示范区建设实施方案（试行）

　　为深入贯彻落实省委省政府《“健康龙江2030”规划》，进一步推进我省慢性病综合防控示范区建设，依据国家《“十三五”卫生与健康规划》、《中国慢性病防治中长期规划（2016-2025年）》和《国家卫生计生委办公厅关于印发国家慢性病综合防控示范区建设管理办法的通知》（国卫办疾控发[2016]44号）文件精神，特制定本实施方案。

　　一、背景
　　2011年，为贯彻《中共中央深化医药卫生体制改革的意见》（中发[2009]6号）关于“加强对严重威胁人民健康的慢性病等疾病的监测与预防，加快建设社区卫生服务网络，完善服务功能，提供慢性病管理和康复服务”要求，原卫生部启动了慢性病综合防控示范区（以下简称“慢性病示范区”）建设工作，倡导政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，构建防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系，通过开展健康支持性环境建设，推广慢性病防治适宜技术，对全国慢性病防控工作起到示范引领作用。
　　我省地处高纬度地区，冬季漫长寒冷，多重疾病威胁并存，多种健康影响因素交织。群众健康知识知晓率偏低，“管不住嘴、迈不开腿”，高盐、高油、奢肉、奢酒现象严重，不健康生活方式比较普遍。高血压、冠心病、脑卒中等发病率均居全国前列，慢性病已占我省疾病总负担的70%以上，慢性病综合防控工作形势严峻。我省高度重视慢性病综合防控工作，从2011年起，开展国家和省级慢性病综合防控示范区创建活动。在各市地卫生行政部门的动员和指导下，地方政府将创建慢性病综合防控示范区工作作为“保民生、促发展”的重大工程，纳入当地经济社会发展总体规划，创新政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的工作机制，制定保障政策，落实防控措施，努力构建慢性病防治全社会共同参与的格局。截至目前，我省已建立6家国家级、32个省级慢性病综合防控示范区，覆盖12个地市。

　　二、总体要求
　　（一）基本原则。坚持政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防控工作机制，坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。坚持突出特色创新，促进均衡发展，整体带动区域慢性病防治管理水平提升。
　　（二）总体目标
　　政策完善健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同配合，统筹各方资源，加大政策保障，在政策制定、组织管理、队伍建设、经费支持等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、健身场所设施建设等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。
　　环境支持慢性病示范区建设要与卫生城市、健康城市、文明城市建设等紧密结合，建设健康生产生活环境，优化人居环境。加强公共服务设施建设，完善文化、科教、休闲、健身等功能，向家庭和个人就近提供生理、心理和社会等服务，构建全方位健康支持性环境。
　　体系整合构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构“三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展。
　　管理先进提供面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预指导等个性化健康干预。以高血压、糖尿病、心脑血管病、癌症等为突破口，加强慢性病综合防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提高基本公共卫生服务均等化水平，推进家庭医生签约服务，强化分级诊疗制度建设。
　　全民参与教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群众健康素养。依托全民健身运动、全民健康生活方式行动等载体，促进群众形成健康的行为和生活方式。充分调动社会力量的积极性和创造性，不断满足群众多层次、多样化的健康需求。

　　三、主要任务
　　（一）健全完善政府主导的慢性病综合防控协调机制
　　依据《“健康龙江2030”规划》要求，各级政府要建立健全健康事业发展的统筹协调机制，树立大健康、大卫生理念，将健康理念纳入经济社会政策综合考量，发挥政策对公众健康的导向作用。申报省级慢性病示范区的县（市、区）政府要建立工作会议或联席会议制度，下设办公室，统筹协调推进工作。一是将慢性病示范区建设工作作为推进健康龙江行动的重要抓手，纳入到经济社会发展规划，将示范区建设指标体系纳入绩效考核指标之中，完善考核和问责制度，做好相关任务的实施与落实。二是加强慢性病综合防控协调机制建设，着力构建政府主导、卫生计生协调、相关部门紧密配合、社会广泛参与的卫生与健康发展格局，三是统筹各方资源，健全政府主导的健康投入机制，调整并优化财政支出结构，加大健康相关领域的投入力度。
　　牵头部门：县（市、区）人民政府、财政局
　　协作部门：县（市、区）发改局、人社局、卫生计生局、民政局、教育局、文体局、工会、机关工委、广电局等
　　（二）建设健康生产生活环境、优化人居环境
　　依据健康城市、健康村镇发展规划，深入开展全民健康生活方式行动。建设健康家庭、社区、单位、学校、食堂/酒店、主题公园、步道、小屋等支持性环境。在乡镇卫生院、社区卫生服务中心设置自助式健康检测点，引导居民关注自身健康，及早发现和干预慢性病。
　　深入开展全民健身普及行动。推动公共体育设施建设，完善社会全民健康组织网络，将辖区公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。在机关、企事业单位组织开展工间健身、健步走、运动会等活动，确保在校学生每天锻炼一小时。
　　推进控烟工作。做到辖区无烟草广告，公共场所、工作场所的室内区域全面禁止吸烟，强化监督执法，营造全面控烟的社会氛围。全面开展无烟机关、无烟学校、无烟餐厅、无烟家庭创建活动。依托专业公共卫生机构和医疗机构开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊等服务，提高戒烟干预能力。
　　牵头部门：县（市、区）卫生计生局、教育局、文体局、机关工委、工会、爱卫办
　　协作部门：县（市、区）发改局、住建局、机关事务管理局、工商局等
　　（三）构建慢性病综合防控体系
　　构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，支持专业公共卫生机构、综合/专科医院和基层医疗卫生机构协同落实“医防融合”、“三位一体”的全程健康管理。建立信息共享、互联互通机制，健全治疗－康复－长期护理服务链，推进慢性病防、治、康、管整体融合发展。辖区疾病预防控制机构要按职能设置独立的慢性病防控科室。二级以上医院配备公共卫生专业人员，履行相应的公共卫生职责。基层医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，承担所在区域慢性病防控工作。
　　牵头部门：县（市、区）卫生计生局
　　协作部门：县（市、区）发改局、人社局、财政局等
　　（四）加强健康教育与健康促进
　　围绕“健康龙江”积极策划在主流媒体和新媒体上播发公益广告，传播合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康信息，大力宣传“共建共享，全民健康”成果。建立健康科普专家队伍深入农村、社区、学校（幼儿园）、企业、家庭，广泛开展各类健康巡讲活动。向居民提供慢性病防控科普读物，引导居民全面提升健康素养。学校、幼儿园普遍开展营养均衡、健康体重、口腔保健、视力保护等健康行为方式教育，按照国家教育部印发的《中小学健康教育指导纲要》有关要求，做到教师、教材、教案、课时、考核“五落实”。建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。发挥群众组织在健康教育与健康促进、健康管理和健康服务等方面的积极作用，以增强群众自我保健意识为切入点，培育健康指导员和志愿者，开展社区慢性病自我健康管理。
　　牵头部门：县（市、区）卫生计生局、宣传部、教育局
　　协作部门：县（市、区）财政局、文体局等
　　（五）强化慢性病全程管理
　　辖区建立规范的学生、老年人等重点人群健康体检制度。机关企事业单位定期组织职工体检，结合体检结果，依托基层医疗卫生机构对职工开展慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。
　　开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务。推进家庭医生签约服务，由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构医务人员组成签约医生团队，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，辖区签约服务覆盖率明显高于全省平均水平。
　　辖区各级各类医疗机构全面实施35岁以上人群首诊测血压，发现患者及时纳入基本公共卫生服务管理，对高危人群提供干预指导。社区卫生服务中心和乡镇卫生院提供血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。
　　辖区根据区域慢性病主要负担情况，应用推广成熟的适宜技术，开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病等重大慢性病的筛查和早期诊断。加大口腔疾病防治力度，积极落实口腔健康检查，针对儿童等口腔疾病高风险人群推广窝沟封闭、局部用氟和早期龋齿充填等口腔疾病预防适宜技术。
　　大力发展中医非药物疗法，建立中医药适宜技术推广平台，在社区卫生服务中心、乡镇卫生院建立中医综合服务区，传播中医药养生保健知识。加强中医适宜技术推广，将中医药优势与健康管理结合，以慢性病管理为重点，以治未病理念为核心，探索融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式，发挥中医药在预防、保健、诊疗、康复中的作用。
　　建立人口健康应用平台，实现公共卫生、医疗服务、医疗保障、药品管理、人口计生、综合管理六大业务应用，满足专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构之间公共卫生服务、诊疗信息互联互通，并推动电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享。应用互联网+、健康大数据为签约服务的慢性病患者提供便捷、高效的健康管理和诊疗服务。
　　做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助水平。强化健康商业保险政策，扶持完善落实财政税收等支持政策。扩大健康商业保险产品供给，鼓励商业保险机构积极开发与健康管理服务相关的健康保险产品。加强健康风险评估和干预，提供疾病预防、健康体检、健康咨询、健康维护、慢性病管理、养生保健等服务。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，并从医保药品报销目录中配备使用一定数量或比例非基本药品，满足患者用药需求。
　　建立完善健康养老服务体系，推动医养结合模式发展，为老年人提供健康管理服务。推动医疗卫生服务延伸至社区、家庭和机构，建立健全健康管理服务制度。完善健康档案信息和健康小屋建设，做好老年人体检、健康指标监测和信息管理服务，促进慢性病全程防治管理服务同居家养老、社区养老、机构养老紧密结合。
　　牵头部门：县（市、区）卫生计生局、人社局、教育局
　　协作部门：县（市、区）机关工委、工信局、民政局等
　　（六）开展危险因素监测和评估
　　规范开展覆盖辖区全人群的死因监测和心脑血管疾病、肿瘤等慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担，并逐步实现慢性病管理信息化。
　　牵头部门：县（市、区）卫生计生局
　　协作部门：县（市、区）统计局、公安局、民政局、人社局等
　　（七）加大创新引领力度
　　将慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，鼓励政策、机制创新，开展具有地方特色的慢性病综合防控工作，总结推广慢性病防控工作模式和经验做法。
　　牵头部门：各级慢性病示范区建设办公室
　　协作部门：各级卫生计生、文体、教育、广电等行政部门

　　四、省级慢性病示范区建设评审命名流程
　　（一）申报方法
　　慢性病示范区建设采取由省级慢性病示范区建设办公室综合考量各市整体工作进行任务分配，市级卫生计生委会同有关部门进行培育、遴选和推荐，提交相关材料至省级慢性病示范区建设办公室。
　　（二）提交建设材料
　　1、黑龙江省慢性病综合防控示范区申报（复审）表：由市级卫生计生行政部门填报。
　　2、黑龙江省慢性病综合防控示范区建设市级评价表：含有至少5名市级慢性病示范区建设指导专家组成员签字。
　　3、县（市、区）慢性病综合防控示范区工作报告：由县（市、区）政府或县（市、区）卫生计生行政部门在封面上盖公章确认。按照《黑龙江省级慢性病综合防控示范区建设考核指标体系》（附件2）七大项工作分别撰写工作简介，说明每项工作考核指标的精确数值，提出主要结论和工作不足，同时要提供该项工作的关键性影像资料并汇编成册。
　　4、社会因素调查报告：综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展社会因素调查后，提交格式正确、涵盖背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对策与具体措施等内容的调查报告，并由县（市、区）卫生计生行政部门在封面上盖章确认。
　　（三）申报受理日期
　　每年4月15日至5月15日，由市级卫生计生部门收集下辖县（市、区）建设材料上报至省级慢性病示范区建设办公室。
　　（四）考核验收
　　1、材料评审：每年5月-6月，省级慢性病示范区建设办公室负责组织专家按照《黑龙江省级慢性非传染性疾病综合防控示范区考核指标体系》要求对各市提交的材料进行初步审核评分。对初审不合格县（市、区）取消当年评审省级慢性病示范区资格，对初审合格县（市、区）组织安排现场调研。
　　2、现场调研：每年8月-9月，省级慢性病示范区建设办公室将组织专家组对初审合格县（市、区）进行现场调研，核实上报材料是否真实可靠并总结当地特色经验，对有意向和能力争创国家级慢性病示范区称号的县（市、区）进行深入业务指导。
　　（五）命名
　　每年10月-11月，由省级慢性病示范区创建办公室（省卫生计生委代章）对当年材料评审和现场调研均合格的县（市、区）进行“省级慢性非传染性疾病综合防控示范县（市、区）”命名，颁发证书。

　　五、省级慢性病示范区管理
　　（一）日常管理
　　评定为省级慢性病示范区的县（市、区）要对“健康是促进经济持续发展的源动力”概念提高认识，从普惠于民、可持续发展角度加大对慢性病综合防治工作的政策开发和资金投入，争取提前实现健康龙江2030规划的主要目标。在日常管理中一是要总结优秀案例并在辖区推广，扩大惠及人群，提高居民幸福感获得指数；二是在发挥当地特色与特长工作前提下，提高业务人员工作能力，完善不足的工作；三是充分利用社会因素诊断报告结果开展科学地监测、评估和综合干预，有针对性地开展健康知识传播行动、健康行为养成行动、普及全民健身行动，使慢性病防控工作取得最大化效益。四是要加快医疗信息化建设进程，完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。
　　（二）动态管理和复审
　　对于评定为省级示范区的县（市、区），要实行动态管理和复审制度，除每年要填写上报年度工作进展报告外，还将接受省、市级慢性病示范区管理办公室组织开展业务督导检查。省级慢性病示范区建设办公室每年抽查20%的省级示范区进行督导调研，5年实现全覆盖；市级慢性病示范区建设办公室每年督导调研一次，覆盖辖区所有的省级慢病示范区。调研的重点为梳理各地慢性病综合防控的成功经验、查找当前工作的瓶颈，为省级政策开发、干预策略与措施制订提供素材与依据。
　　省级慢病示范区命名每满5年要接受复审，由示范区进行自评，市级卫生计生行政部门组织复核，并将复核意见报省级卫生计生行政部门。省级卫生计生行政部门组织专家复审并公布结果。复审未达到要求的限期整改，整改不合格者不再确认为省级慢性病综合防控示范区。

　　六、国家级慢性病示范区创建与管理
　　省级慢性病示范区建设办公室会从建设满1年的省级慢性病示范区中择优推荐创建国家级慢病示范区。省级卫生计生、体育、教育、人社等行政部门要依据《黑龙江省级慢性非传染性疾病综合防控示范区考核指标体系》中的责任分工，加强对拟申报创建国家级慢性病示范区的县（市、区）的业务指导，规范相关文件、过程资料、质控资料和评估资料等，从提升基层业务工作能力，打造全省先进示范基地的角度，帮助创建县（市、区）尽快完成任务。
　　创建成功的国家级慢性病示范区也要按照国家相关要求实行动态管理和复审制度，接受省、市两级慢性病示范区建设办公室的相关业务督导。