江西省劳动和社会保障厅关于转发修水县《稳妥推进新型农村合作医疗制度完善城乡医疗保障体系》的通知

各设区市劳动和社会保障局：
　　现将九江市修水县《稳妥推进新型农村合作医疗制度完善城乡医疗保障体系》（修水县新型农村合作医疗工作汇报）转发给你们，以供参考。
　　修水县从2005年1月1日启动新型农村合作医疗以来，经过两年的努力，成功地实现了职工基本医疗保险与新型农村合作医疗的并轨运行，在完善农村基本医疗保障体系，提高医疗保险的社会影响力，使医疗保障事业得到了进一步发展的同时，取得了“政府得民心，农民得实惠”的良好成效。
　　修水县在推行新型农村合作医疗上采取“建立党委政府与参合农民联运机制、建立稳定的筹资和合理的补偿机制、建立以人为本的服务机制”等具体做法，值得各地借鉴和推广。特别是修水县委、县政府在现有的医疗保险经办机构基础上增加农村合作医疗资金结算管理职能的做法，既节约了管理成本、提高了办事效率，又壮大了医疗保险力量，提升了医疗保险的互助共济能力，符合完善城乡医疗保障体系的发展方向。而且，通过修水县委、县政府两年来的实践证明完全可行。各地可借鉴修水的做法，以推动医疗保险事业发展。

　　附件：稳妥推进新型农村合作医疗制度完善城乡医疗保障体系

　　二〇〇七年三月二十九日

稳妥推进新型农村合作医疗制度完善城乡
医疗保障体系修水县新型农村合作医疗工作汇报

　　我县从2005年元月1日正式启动新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点工作以来，创新管理模式，将新型农村合作医疗资金管理归口县劳动和社会保障局下属医保局管理，成立新型农村合作医疗资金结算管理中心，真正做到了管办分离。通过近两年的实践，“农民得实惠，政府得民心，事业得发展”，新型农村合作医疗工作成效明显。现将我县两年来新农合工作汇报如下：
　　一、基本情况
　　我县位于江西省西北部，曾是秋收起义的重要策源地，湘鄂赣革命根据地的中心，是国家扶贫开发工作重点县。全县面积4504平方公里，辖36个乡镇，总人口774272人，其中农业人口680310人，农民人均纯收入1396元（2004年）。
　　我县2005年参合农民558054人，参合率82.03%；2006年参合农民593248人，参合率87.2%；2006年门诊累积报帐597.13万元，住院统筹累积补偿36780人次，补偿金额1213.56万元。慢性病补偿7463人，223.89万元。
　　二、主要作法
　　（一）建立党委政府与参合农民的联动机制
　　为有效地推进新农合工作，我县县乡两级政府积极做好组织、引导，充分调动农民参合的积极性，形成党委政府与农民互动的良性机制。一是县政府高度重视。我县把新农合试点工作作为修水经济社会发展的重大战略举措，作为提高农民生活质量、构建和谐社会、维护社会稳定的一项重要工作来抓，并纳入县委县政府对乡镇经济社会发展目标的考评内容。县委副书记、县政府县长李晨峰亲自挂帅，深入山区农户家中，认真搞好农村合作医疗调研，主持方案的制订，集思广益，确保了方案制订的科学、通俗、便于操作，并认真组织实施。二是乡（镇）村积极配合。充分发挥基层组织的作用，乡（镇）村将新农合工作作为转变基层工作职能、构建和谐社会的重要工作来抓，积极做好宣传、协管等工作，确定主要领导亲自抓，并配齐专职协管员，建立办事窗口，极大地方便参合农民。三是农民自愿参合。通过面对面的宣传，农民参合积极性不断提高，变被动为主动，积极为新农合工作献计献策，特别是一些农村老年协会，跳歌舞、唱山歌，宣传新农合给农民带来的实惠，收到了良好的宣传效果，我县的参合率逐年攀升，2006年参合率接近90%。
　　（二）建立和完善农村基本医疗保障的管理机制
　　为确保新农合运行平稳，科学有效，做到“好事办好”、“实事办事”，科学设置机构。成立了以县长为组长的修水县城镇职工医疗保险改革领导小组；以县长为主任的修水县新型农村合作医疗管理委员会；人大、政协、财政、审计、卫生等部门专家组成的新型农村合作医疗监督委员会；人大、食品药品、民政、社保、医保、县级医院等部门专业人才组成的新型农村合作医疗专业技术指导委员会；成立了新型农村合作医疗资金结算管理中心并与医保局合署办公。同时，为了方便参合农民，建立了覆盖全县各乡（镇）村的新农合网络机构，各乡镇成立了新型农村合作医疗协调指导办公室；乡镇卫生院以上的医疗机构都成立了医保和合作医疗办公室。由于医疗服务机构和监督管理机构实行完全分离，充分体现县办县管、乡镇协管、管办分离，确保了新农合运行平稳、方便、快捷、有效，赢得了参合农民的充分肯定。
　　（三）建立稳定的筹资和合理的补偿机制
　　新型农村合作医疗筹资是由乡、村二级政府具体负责，参合农民以户为单位每年每人缴纳13元（五保户个人缴纳部分由民政部门缴纳），各级财政补助40元/人（中央财政20元、省财政14元、市财政3元、县财政3元）。农民缴纳的13元中的10元构成家庭帐户基金，用于门诊治疗，超支不补，结余可转下年使用；农民缴纳的13元中的3元和各级财政补助构成住院统筹基金，用于住院医药费和慢性病补偿。补偿比例分别为乡镇卫生院50%，县级医院40%，县外医院30%，住院平产分娩每例补偿150元。
　　为了增加农村合作医疗的受惠面，对在家治疗的十三类慢性病患者进行了全面摸底，实行“六定”（定患者、定病种、定医疗、定治疗方案、定中医治疗比例、定金额）管理，并建立慢性病患者管理档案6000份，根据村级基层组织意见，乡镇协管办审核，经公示无异议，由新农合资金结算管理中心复审给予补助。同时，为减轻门诊大额费用给参合农民带来的经济负担，将肿瘤化疗、器官移植后抗排斥治疗、肺结核复治、尿毒症透析，血液病大额门诊治疗列入了住院统筹补偿范围。
　　在启动新农合试点基础上，我县还启动了由民政救助（60万元）、医疗优待（20万元）、商业保险（县财政投资20万元）组成的救助体系，对低保人群、五保户、特困户等特殊困难群体、弱势群体实施救助。五保户大病住院除享受新农合待遇外，商业保险按其规定进行报销部分医药费（报销封顶线2000元/年/人），不足部分由民政部门解决；特困户按新农合补助金额的50%给予医疗救助；患脑中风、恶性肿瘤、重症肝炎、慢性肾功能衰竭、急性心肌梗塞、急性坏死性胰腺、再生障碍性贫血且一次性住院医疗费超过2万元的农村困难群众，按新农合补助金额的40%给予医疗救助。
　　（四）建立严格的基金监管机制
　　基金的运行和管理是职工医疗保险和新农合制度执行中的核心内容，也是事关制度持续、有效实施的关键性问题。我们按照创新与继承并举的思路，使职工医疗保险和新农合政策相互利用，工作互相渗透，取长补短，并充分发挥乡镇新型农村合作医疗协调指导办公室在职工医疗保险和新农合工作中的协管作用，重点对医疗机构、参合参保对象、金融机构、经办机构进行监管。基金实行“三专”（专户储存、专帐管理、专款专用）；住院严把“三关”（入院关、住院关、出院关）；报帐规范“三程序”（医疗机构初审垫付程序、协管办复审程序、医保局终审程序）；帐户管理实行了“五对应”（证册对应、册与微机数据对应、参保（合）资金与参保（合）人数对应、参保（合）资金与进专户资金对应、户组村乡县对应），对医疗服务和资金运行整个过程进行了有效监管。同时，对住院补偿进行公示，公开举报电话，设立有奖举报制度，接受社会监督。通过系列举措，既防患了基金风险，又保证了参合农民的利益。
　　（五）建立以人为本的服务机制
　　管理即服务，要提高管理必须完善服务。我们在实施医疗保险的过程中，牢固树立人性化的服务理念，力求做到参保（参合）、就医、医疗费报销（补偿）整个流程服务周到、快捷、方便、公正、公平。
　　简化结算手续。参合农民县内医院住院，出院时直接在所就诊医院办理补偿手续，领取补偿金，补偿费用先由医院垫付。参合农民县外医院住院和参保职工住院，患者出院后只须把报帐资料和银行帐号交至户口所在地或定点医院所在地的协管办，由协管办交由结算中心审核，10日内补偿（报销）费用就会划入病友个人的银行存折帐户，极大地方便了广大参保（合）病友。
　　提供医疗信息。想病友所想，急病友所急。为了帮助病人在转诊转院时少走弯路，节约费用，我们搜集了省内外20多家著名医院的相关信息，建立了转诊信息网，为患者提供转诊路线、医院特色、各科主要医师的姓名、联系电话等信息，深受病友欢迎。
　　坚持走访慰问病人制度。每年走访慰问特殊病人近100人次；坚持召开参保参合人员座谈会制度，广泛征求意见，不断改进工作；坚持党员和困难病人联系制度，单位每个党员至少联系困难病人10人，沟通感情、了解民情、宣传医保政策、帮助解决实际困难；同时，为解决一些老弱残的医保病友就医，我们推行了“医保进社区”，让社区医护人员为病友提供上门服务。
　　三、主要成绩
　　（一）农民得实惠
　　2006年全县参合农民自筹统筹基金仅177.74万元，但1-10月份累积住院补偿1004.93万元，农民看病人数比去年同期增长18.1%，较好地解决了农民因病致贫因病返贫的现象。特别是通过有效的监管，医疗服务得到规范，医疗费用有所下降，统计显示，各医院业务量大幅度增加，但收入相对增幅较小。四所县级医院门诊业务量增长18.1%，收入只增长8.3%；住院业务量增加23.4%，收入只增加12.42%。基本上杜绝了乱收费、自立项目收费、超标收费等现象，农民“看病难、看病贵”的问题也得到一定程度的缓解。
　　（二）政府得民心
　　新农合启动以来，加强了农村卫生基础设施建设，巩固和健全了县、乡、村三级农村医疗卫生服务体系和网络，为农民提供了安全、价廉的医疗卫生服务，农民满意，党群、干群关系融洽，在新时期树立了政府为民办实事的良好形象。据调查，农民对新农合的满意率与基本满意率达到93%。
　　（三）医疗保障事业得到了发展
　　医疗保险和新农合并轨管理这一举措，有效地利用了劳动保障系统现有的人才、多年医疗管理的经验、先进的计算机管理网络，从总体上降低了行政管理成本，充分发挥了现有机构的作用，提高了办事效率。同时，克服了既当 “运动员”又兼“裁判员”带来的弊端，真正实现了管办分离，更能取信为民。今年我县行政事业单位参保人数，由新农合工作启动前的1.3万人，发展到参合人员总数60多万人的规模。无论是参保范围、参保对象、参保规模都是一个质的飞跃，大大扩大了医疗保险的覆盖面，实现了医疗保险由机关事业干部城镇职工参保向全民参保的跨越，医疗保障事业得到了壮大发展。由此，《人民日报》、中央电视台《新闻联播》栏目分别于2005年8月18日、2006年3月19日对我县的作法作了宣传报道，社会反映强烈。
　　（四）卫生事业得到发展
　　我县以新农合试点为切入点，全面提高了农村医疗机构的服务水平。从2004年起，县财政每年安排100万元资金用于县直医院和乡镇卫生院基础设施建设，我县乡级卫生院都具备住院条件。目前，全县已组建卫生所342所，医疗卫生点16个，社区卫生服务站8个，形成了以县级医院为龙头，乡镇卫生院为支撑，村级卫生所为基点的农村医疗、卫生服务体系。
　　努力提高乡村两级医务人员待遇，为农村留住了一支有较佳服务水平的卫技人员队伍。乡镇卫生院人员经费在原来的基础上，县财政普遍提高了差额补助比例，普通乡镇卫生院提高到90%，中心卫生院达到80%，县中医院财政差额补助为40%，第二人民医院财政差额补助为30%，普通乡镇卫生院和中心卫生院院长基本工资财政拨款比例为110%。乡镇卫生院院长行政工资实行财政全额支付。全县卫生系统04-06年共招聘乡镇卫生技术人员282人，充实了乡镇卫生院医疗技术力量。村级卫生所实行“四员”制，即卫生员、防疫保健员、计划生育助理员、中医药适宜技术推广员，县财政对“四员”发放岗位津贴，每人每年1200元（每个卫生所共计4800元）。
　　四、存在的问题和工作建议
　　（一）存在问题：
　　我县在推行新农合工作中，尽管积累了一些经验，取得了一定的成效，但也面临着不少困难和问题，一是未建立长效的筹资机制。每年的筹资都需要村干部挨家挨户的筹资，筹资成本高，筹资方法单一。二是新农合的受益广度和深度不够，缴费比例低、报销比例偏低，使医疗保险还处于低水平。三是外出务工人员多，由于受务工所在地生活水平的影响，受益偏低，同时，由于远在外地，监管难度较大。四是农村人才队伍不稳定，农村医疗技术水平仍较薄弱；五是由于投入不足，农村医疗设施落后。今后，我们将围绕“人人享有基本医疗保障”的目标，深入调研，创新方法，注重实效，进一步完善新型农村合作医疗制度。
　　（二）工作建议：
　　一是进一步加大投入。加大转移支付力度，加大对农村基础设施的投入，切实改善农村医疗基础设施，进一步提高农村医院服务水平，在家门口为参合农民提供满意服务。提高各级财政对新型农村医疗补助标准，进一步增加参合农民的受益面和受益度。
　　二是进一步加大支医力度。开展大城市医院与县乡医院结对帮医，派遣经验丰富的临床医师到基层医院支医，提供服务和技术指导；同时，接纳农村医师到大城市著名医院进行免费进修，为县乡医院留下一支不走的医疗队伍。
　　三是加大对疾病预防的力度。开展对农村地方病和常见病普查，实行关口前移，加强对参合农民的疾病预防，通过预防，达到降低参合农民医疗支出的目的。