北京市卫生和计划生育委员会关于印发各医疗质量控制和改进中心2018年度工作要点的通知

北京市卫生和计划生育委员会关于印发各医疗质量控制和改进中心2018年度工作要点的通知

2018年5月28日

各区卫生计生委，各三级医院，各采供血机构，各医疗质量控制和改进中心：

　　为更好地推进各相关专业医疗质量改进和控制工作，不断提高各相关专业医疗质量，为市、区两级卫生计生行政部门、相关医疗机构、采供血机构更好地开展相关专业工作，我委委托各相关专业质控中心结合各自专业发展和北京地区相关专业现状，制定了各医疗质量控制和改进中心（以下简称质控中心）2018年度工作要点，现印发给你们，请积极配合落实。

　　各质控中心主任委员单位应督促相应的质控中心认真落实，并协助配合相关质控中心开展工作。工作要点中提及到的相关质控中心工作，均列为2018年的工作要点，工作要点不包括行政部门临时交办的任务。各质控中心在落实2018年度工作要点的同时，也要按照《北京市医疗专业质量控制和改进中心管理规定（2017年版）》第七条规定，履行质控中心的职责。

　　北京市各医疗质量控制和改进中心2018年度工作要点

　　一、北京市血液净化质量控制和改进中心
　　（一）继续加强区域化质控工作的进展。加强与区卫生计生委成立的区血液净化质控中心的协作，帮助其进行区域内的质控培训，并逐渐指导其开展针对区域内血液净化中心的质控检查和督导，逐步为北京市建成完善的整体血液净化质控体系。
　　（二）撰写北京市血液净化质控工作年鉴。利用质控中心数据平台上的数据和历年来现场质控检查的数据，撰写北京市血液净化质控工作年鉴，并印刷发表。
　　（三）建立北京市血液净化中心统一的质控管理文档。通过质控中心多年的工作经验，广泛听取北京各家血液净化中心，尤其是基层医疗机构中血液净化中心的负责人的意见，撰写制定统一的北京市血液净化中心质控管理文件，包括管理制度、流程、项目、目标等内容，并下发给各血液净化中心，供其参考借鉴，以完善自身的质控管理工作。
　　（四）完成全市范围的质控培训。组织1次北京市范围内针对所有从事血液净化工作的医生、护士和技师的统一培训，并根据培训情况颁发培训证书；根据目前北京市血液净化的实际情况和感控的要求，重点放在传染病控制和感控的质控工作上，并进一步加强与北京市院感质控中心的合作。
　　（五）完成一次统一的质控检查。根据专业进展，及时修改和调整透析中心质控检查标准，组织一次全市范围透析中心的质控检查，并结合临床质控结果给各透析中心和医院提供检查结果及建议，同时将质控检查结果反馈北京市卫生和计划生育委员会。
　　（六）开展针对质控工作的科学研究工作。质控中心计划充分利用已有数据平台，对其数据进行深度发掘、处理和分析，研究质控管理方法的调整和加强对北京市血液净化质控工作的影响，和对持续改进的推动作用。并将研究成果撰写成1-2篇科研论文且发表。

　　二、北京市医院感染管理质量控制和改进中心
　　（一）认真贯彻学习国家关于医疗质量安全及医院感染管理的政策，建立医院感染风险防范意识，继续宣贯国家相关标准和规范，最大限度的降低本市医院感染的发病率。
　　（二）继续完善北京市医院感染管理质量管理和标准核查体系，特别是配合国家卫生健康委员会发布的耐药防控的行动计划，将院感的重点目标在以往工作的基础上继续细化基础管理、过程与结果指标体系。
　　（三）结合去年院感检查中发现的问题，进行重点复查，并对问题改进不明显的医院建立医疗质量安全档案以便跟踪效果。
　　（四）运用《北京市医院感染监控管理系统》开展医院感染高风险的监测工作，完善信息反馈机制，提升本市院感监测和预报水平。
　　（五）开展本市医院感染管理岗位培训、北京消毒供应中心专项岗位的专项培训、院感青年骨干专题培训班等。
　　（六）根据医院感染管理质量标准，开展医院感染管理质量的重点督查工作，同时配合新医改的政策，组织本市医院感染管理专业方面的卫生经济学项目的调研。
　　（七）结合各区卫生和计划生育委员会的需求，推广医院感染风险管理的模式，固化区医院感染管理日常管理模块。
　　（八）与其他质控中心联合开展医疗质量的安全管理专项检查。

　　三、北京市体检质量控制和改进中心
　　（一）完成北京市地方标准《健康体检服务规范》宣贯工作，推进《体医融合机构服务规范》的制定。
　　（二）完成《北京市健康体检与管理质控平台》初期建设，推进机构详细信息电子化采集，完善移动质控检查功能。
　　（三）加强体检数据研究展，完成《体检统计资料报告》编制工作，促进科研学术建设和行业培训合作，引领行业规范健康发展。
　　（四）继续推进北京体检信息平台Ⅱ期建设，推进个案数据采集工作。
　　（五）加强招生体检、征兵体检、公务员体检、机动车驾驶员体检等专项体检管理，开展相关培训和检查工作。
　　（六）加强健康宣传教育活动，使市民能够接触到准确、科学的健康体检、健康管理以及健康服务的信息。

　　四、北京市医疗整形美容质量控制和改进中心
　　（一）修订医疗美容、整形外科执业登记现场评估标准，起草美容外科部分项目技术管理规范；与麻醉质控中心探讨制定医疗美容机构麻醉科管理规范。
　　（二）推进医疗美容机构业务开展情况信息填报统计工作。
　　（三）开展医疗美容机构日常质量管理，提出重点管理指标：知情同意书签署率、手术安全核查率、植入材料备案率、病历书写合格率和手术器械清洗、消毒、灭菌符合规范率。
　　（四）布置医疗美容机构医疗质量指标化管理工作，医疗机构应针对管理指标建立机构日常管理自查制度。年度组织全市医疗美容机构专项现场评估，结合历年专项评估情况，提出目标管理指标，初定2018年全市医疗美容机构医疗质量管理指标达标率为：
　　1.“知情同意书签署率”70%
　　2.“手术安全核查率”70%
　　3.“植入材料备案率”70%
　　4.“病历书写合格率”70%
　　5.“手术器械清洗、消毒、灭菌符合规范率”为2018年计划开展的项目，暂不定目标管理指标。
　　（五）与院感质控联合开展医疗美容单病种治疗项目全流程中重点环节质控。
　　（六）举办微创美容项目病历书写及操作技术规范培训班；举办医疗美容专科护理、医院感染控制管理培训班。
　　（七）继续做好医疗美容机构执业登记现场评估、流程设计咨询及其他相关工作。

　　五、北京市口腔医疗质量控制和改进中心
　　（一）修订三个考核评价实施细则。包括《北京市口腔医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则》《北京市口腔专业门（急）诊病历检查及考核标准》《北京市口腔专业医院感染管理考核评价实施细则》。
　　（二）口腔质控垂直指导。加强与区级口腔质控组织的沟通交流，协助区级口腔质控组织的筹备、成立，开展基本技能培训。开展口腔医疗机构调研及评价。
　　（三）全市范围内开展医疗质量管理培训，主题包括“医疗安全与依法执业、“牙体牙髓临床操作规范”等。
　　（四）继续加强常态化基本技能培训基地建设，对培训基地进行培训、监督和管理。每季度开展常态化的基本技能培训，主题包括：牙片投照、消毒灭菌、急救流程及护理操作技能四个专题。
　　（五）对民营口腔医疗机构开展医院感染管理专项评价调研工作。

　　六、北京市临床麻醉质量控制和改进中心
　　（一）切实完善医政平台质控指标上报，安排专人负责收集、上报各医院麻醉相关数据及不良事件数据。组织各医院质控负责人、质控联络员组织专项会议进行培训，规范上报流程，上报准则等。加强组织管理，要求所有北京地区开展手术麻醉的医院参加，提高上报比例。根据具体情况制定考核标准，对于不按要求上报或考核不合格单位进行教育及整改。
　　（二）推广麻醉不良事件两级上报体系，完善麻醉不良事件的分类和分型，通过讨论和培训使各家医院麻醉科质控小组完整理解麻醉不良事件。一般事件上报科室和医院，严重事件以及要求的结构指标和过程指标上报质控中心。着力研究麻醉相关不良事件及隐患事件的定义及规范，组织专家组进行评议，并在试点医院进行试推行，逐步规范上报内容，确保上报准确性，可行性及科学性。
　　（三）继续组织自体输血和血气分析培训班，加强行业培训：血液回收培训，推广血液保护培训。提高自体输血率和输血质量。提高麻醉管理质量，促进术后早期康复。通过培训致力于血液回收在全市的普及，在节省血源的同时使患者更加受益。
　　（四）加强麻醉药品使用流程管理，加强麻醉相关感染控制培训，以单个质控项目的实施，探索质控工具应用，指标建立和检查督导的方法；
　　（五）完成上级交给的各项任务，密切联系相关质控中心单位，进行联合督查等。

　　七、北京市病案质量控制和改进中心
　　（一）积极配合DRGs工作的推进，努力提升病案首页数据的填报质量。开展面向全市医疗机构“正确填写住院病案首页”的培训1次，培训对象为各级医院的医师；开展病案首页疾病分类编码和手术和操作编码相关培训1次，培训对象为各级医疗机构的编码员。
　　（二）与北京市卫生和计划生育委员会信息中心联合开展对本市各医疗机构的“低风险死亡病例”的病案首页填写质量和病案书写内涵质量的检查，并完成数据汇总及分析，提出整改建议。
　　（三）开展3-4次医疗机构病案首页质量专项检查。
　　（四）开展对一、二级医院病案书写质量专项督导检查工作，检查后排序，汇总分析后反馈各级医院。
　　（五）与其他质控中心开展横向合作，协助及配合其他质控中心制定与病历书写和病案管理相关的文书，以达到全市统一规范的目标，提高医疗文书的书写质量。
　　（六）召开一次北京市各区级病案质量控制和改进中心调研会，汇总目前各区质控工作中的重点和难点问题，指导和帮助北京市各区级病案质量控制和改进中心开展工作。
　　（七）修订“北京市病案质控中心终末病案检查标准（表）”，统一北京地区病案书写检查工作标准。同时修订“北京市《病案书写基本规范》实施细则”作为北京市病案书写的指南。
　　（八）提高并测试全市各级医疗机构病案质控医师的质控水平，开展病案质量检查医师培训和水平测试1-2次。

　　八、北京市核医学质量控制和改进中心
　　（一）认真做好2017年质控检查的总结与反馈，突出成绩，找准差距，要在SPECT稳定性检测、PET/CT报告规范和质控统计数据收集方面突出持续改进，不断探索今年质控检查的新模式。
　　（二）巩固SPECT稳定性检测的成果，在SPECT稳定性检测全覆盖的基础上，加大精准检测的力度，做到检测项目齐全、规范，检测记录完整并存档。组织专家进行SPECT空间分辨力和空间线性测量的现场示教。
　　（三）完善和修订已制定的质控文件，并用于核医学行业实践中。PET/CT报告规范在北京市14个PET/CT中心推广执行。在执行PET/CT报告规范的同时，完成“PET/CT采集和操作规范”的起草工作。
　　（四）办好以质量控制和新技术为主的各种类型的培训班。培训班的内容紧密结合人才培养。以培养SPECT稳定性检测工程技术人员和书写PET/CT报告医师为主。质控中心要为每家医院核医学科培养SPECT稳定性检测工程技术人员1名，按质控中心“PET/CT报告规范”书写要求，为PET/CT中心培养PET/CT报告书写的年轻医生1-2名。
　　（五）调研工作要以国家卫生健康委员会的核医学辅射安全督察为主，重点调研核医学碘-131核素治疗的使用情况，包括使用是否超量，衰变池是否正常工作，治疗病人的住院管理和出院剂量监测等。

　　九、北京市消化内镜质量控制和改进中心
　　（一）开展全市消化内镜全员培训，包括消化内镜从业的医生和护士。
　　（二）进行消化内镜清洗消毒人员实操能力培训，开展4次消化内镜洗消人员的操作培训，与内镜洗消效果飞行检查相结合，加大对洗消效果不好的单位从业人员洗消能力培训。
　　（三）与麻醉中心合作，进行无痛内镜从业的培训；与护理中心合作，进行质控检查。
　　（四）开展全市消化内镜检查，尤其是加强飞行质检，至少涵盖30%的从业单位。
　　（五）加强消化内镜医生新技术培训和准入工作，结合国家卫生健康委的文件精神，强调新技术开展前的程序审批，从业资格认定以及伦理审查。
　　（六）加强早期胃癌围手术期用药的管理，与药学质控中心合作制定早期胃癌围手术期用药指南。
　　（七）开展不同北京市行政区域的消化内镜专项培训活动，每一次培训带动相关区域内所有内镜从业单位，完成不少于8次行政区域培训。

　　十、北京市病理质量控制和改进中心
　　（一）依据“病理诊断评价指标体系及现场检查方案”，对北京市三级、二级医院进行现场督察工作。主要对各级医院病理科的制片优片率及病理诊断符合率进行现场督察，并将督察结果回馈给各医院，并形成报告提交给市卫生计生委医政医管处。
　　（二）配合北京市医师定期考核计划开展培训工作，并完善病理科技术人员培训考核证书发放制度。
　　（三）进一步推进病理科报告规范化质量管理工作，并收集反馈意见进行修订。
　　（四）进一步完善北京市三级、二级医院2018年网络填报的管理制度，对数据进行年度对比，并对网络填报进行改进。
　　（五）对北京市第三方检验所开展病理项目进行摸底调查及质控评估，其中包括：人员资质、工作数量、开展项目等相关数据摸底。

　　十一、北京市临床输血质量控制和改进中心
　　（一）继续完善北京市临床输血质量控制和改进中心的组织建设。
　　（二）继续做好全市医疗机构输血科（血库）的准入验收工作，推进全市医疗机构输血科（血库）机构建设。
　　（三）继续开展北京市临床输血从业人员培训和考核工作。探讨将输血从业人员培训纳入临床输血行业规范化培训序列的可行性。
　　（四）组织专家研讨制定《北京市临床输血技术规范》，完成地标的上报。
　　（五）与北京市采供血质量控制和改进中心联合进行停止互助献血后临床用血的管理的调研和血液库存数据的监控，开展输血科主任能力培训工作。
　　（六）探讨临床用血管理评级与供血量联动的管理机制的可行性，启动分级评定标准的制定工作。
　　（七）调研《临床输血质量检查表》（300分）及临床输血专业医疗质量控制指标的适用性及开展全市的质控。
　　（八）开展DRGs病种临床用血评价的预研和测试，并进行数据统计方式的调研。
　　（九）继续利用室间质评平台开展输血相容性检测能力考评。

　　十二、北京市采供血质量控制和改进中心
　　（一）加强质控中心自身建设。根据工作任务及京津冀协同发展的工作框架，做好工作计划，及时更新专家委员会成员，建立专家委员会的工作档案，并进行考核。
　　（二）以《血站管理办法》《血站质量管理规范》及《血站实验室质量管理规范》《血液安全技术核查指南（2017）》为依据，组织专家对五家采供血机构开展现场技术审核。
　　（三）联合北京市医学检验中心组织开展包括质控实验室在内的血站实验室检测项目的室间质量评价工作，评价范围包括血细胞计数等定量检测项目及经血传播疾病相关的定性检测项目。
　　（四）联合医院感染管理质控中心建立关于医务人员依从的采供血机构监控模型。
　　（五）举办采供血机构人员参加第三期京津冀采供血机构内审员培训班；举办采供血机构人员参加中国输血协会血站管理委员会血液信息系统管理与应急处置培训班。
　　（六）组织开展脐带血采集人员上岗培训考核；组织开展北京市采供血机构质量内审的现场培训。
　　（七）组织开展采供血机构新入职员工培训及北京采供血从业人员岗位培训。
　　（八）参加中国大陆采供血机构执业比对工作，推进采供血机构质量体系建设的完善和提高；
　　（九）建立采供血机构不良事件和献血反应收集分析报告的工作机制；
　　（十）完善质控中心信息平台收集监控指标数据，积极配合北京市血液信息联网工作。
　　（十一）积极落实《京津冀协调发展采供血工作合作框架协议》规定的工作。

　　十三、北京市护理质量控制和改进中心
　　（一）制定并发布护理操作标准及护理书写规范。
　　（二）制定专科护理指标，并进行试用性推广。
　　（三）提高护理质量安全意识，召开不同级别医疗机构的培训会2次，增强专科知识能力，提高护理安全法律意识。
　　（四）对全市二、三级医院进行质量抽查，对抽查排名后三位的医疗机构进行重点管理。
　　（五）起草并完成静脉治疗标准，以降低并发症，提高静脉输液质量。
　　（六）完成信息平台的功能升级及运行工作，并形成护理质控报告。

　　十四、北京市医学检验质量控制和改进中心
　　（一）制定北京地区医学检验实验室（第三方实验室）质量和能力督查工作方案并组织实施。
　　（二）开展北京地区临床检验实验室基础信息和质量管理相关调研工作。
　　（三）京津冀地区医疗机构临床检验结果互认持续改进工作。制定2018年京津冀地区医疗机构临床检验结果互认工作方案；优化检验结果互认现场检查指标，量化和统一互认实验室现场检查标准；开展互认实验室室内质控结果网报及结果分析；组织检验结果互认实验室盲样测试，发布分析评价结果，并监督实验室整改情况，进一步明确增加的检验结果互认的医疗机构和检验项目数量；规范临床检验结果互认项目参考区间，保证检验结果互认实施的有效性。
　　（四）加强15项临床检验质量控制指标监测和信息反馈工作。
　　（五）加强市区两级医学检验质控中心协作，积极推动临床检验远程会诊工作，组织1-2次血细胞形态学、血栓与止血疑难病例远程会诊与培训工作。
　　（六）对已备案的基因扩增（PCR）检验实验室开展调研工作，加强PCR实验室的质量监管。
　　（七）组织基因扩增（PCR）检验实验室人员岗前培训班（2期），PCR检验新技术、新进展培训班1-2期。
　　（八）加强检验分析后质量指标管理，申报临床检验危急值管理地方标准，建立检验危急值质量指标室间监控系统；
　　（九）开展检验技术人员基本技能和质量控制相关培训工作，举办2-3期培训班，覆盖基层单位检验人员，全面提升北京地区临床检验服务能力。
　　（十）制定医联体内部实验室检验质量改进方案并组织实施。

　　十五、北京市医学影像质量控制和改进中心
　　（一）制定儿童X线资料共享指南。
　　（二）开展冬奥会沿线及雄安新区医院的影像质控相关培训、技术指导工作。
　　（三）继续培训各区质控中心专家，使之能胜任影像检查督导工作，提高各区影像质量控制整体水平。
　　（四）启动市区影像质控中心联合督导工作，完成部分区一级医院检查督导工作。
　　（五）完善医政平台医院影像质控指标。
　　（六）进一步完成京津冀三地影像资料共享单位增补工作。

　　十六、北京市心血管介入质量控制和改进中心
　　（一）增强心血管病急危重症的救治能力，向具有资质的本市医疗机构推广使用心脑绿色通道APP，做好数据分析工作，并进一步加强急诊介入诊疗人员的培训，制订统一规范的急诊PCI安全保障流程和措施，增强北京市心血管急危重症，尤其是急性心肌梗死的介入诊疗能力，按需更新并定期发布北京市急性心肌梗死救治地图。
　　（二）试行心血管介入质控数据公示工作，进一步对各医疗机构的数据进行深度挖掘与分析，并将各医疗机构年度完成心血管介入诊疗的数量、质量排名情况在北京市卫生和计划生育委员会医政信息管理平台进行内部公示，分析存在问题，以起到促进心血管介入工作良性发展的目的。
　　（三）加强对年轻介入医师的介入质量监测力度，建立培训基地，培训后的年轻医师介入技术档案。
　　（四）完善质控中心常规工作，完善医政信息平台的数据精细化管理，增加上报数据信息内容，对于介入信息迟报、漏报、误报等情况的发生认真分析原因；做好介入医师培训（北京市心血管介入诊疗培训基地）、继续教育（死亡及并发症病例讨论）和学术交流（CHC、CIT、BICC）等工作。
　　（五）加强京津冀介入质控交流，组织京、津、冀介入质控中心的质控交流会，分享各质控中心在管理中的先进经验，推荐三地开展质量好的医疗机构进行工作亮点交流，加大区域间合作，取长补短，促进京津冀介入诊疗工作的提高。

　　十七、北京市急诊质量控制和改进中心
　　（一）完成对北京市各医院上报的疾病应急救助基金和道路交通事故社会救助基金的病例审核工作。
　　（二）努力提高基层医院的临床诊疗能力，开展对基层医院的急诊医生临床技能培训和急诊思维能力培养，举办4期急诊核心技能培训。
　　（三）进一步完善绿色通道建设，完善院前和院内的信息传输，在心脑绿色通道的基础上开发创伤性疾病的信息传输工作。
　　（四）完成对各区域医疗中心的急诊应急能力的评价工作。
　　（五）积极参与全国性的急诊学术会议，与国内外的专家共同讨论目前急诊质控的热点，开展急诊质控的学术交流活动；
　　（六）对各级院内医疗急救机构的急诊抢救能力进行调查和审核，完善相关信息的社会公示工作。
　　（七）督导各级医院急诊科完成急诊质控信息的上报。

　　十八、北京市重症医学质量控制和改进中心
　　（一）完成质控指标调整工作，重新筛选并确定北京市重症医学核心质控监测指标。在国家重症医学质控中心制定的指标的基础上，参考国内外文献报道，采用德尔菲法，经过2-3轮投票确定符合北京地区重症医学质量管理现状，并能够客观、真实反映科室质量管理水平的核心指标。
　　（二）逐步完善质控数据监测信息系统功能。根据目前医政信息平台使用情况，向市卫生计生委提出数据整合、调取、分析、输出等程序化功能需求，逐步优化信息平台功能。
　　（三）继续开展国家级继续教育培训班：“危重病人CRRT治疗新技术培训班”及“脓毒症中西医结合诊治培训班”。CRRT培训班将在原有集中授课及小组培训形式的基础上，增加2日共16学时的精品小班授课，每班次15-20人，提高课程满意度及实践效果。培训对象为全市二级以上医院的重症监护病房医护人员。培训现场将对全体学员发放调查问卷，评价此次培训满意度情况。
　　（四）继续开展本地区重症医学科及监护病房质量管理评价。重点督查各区二级医院的综合重症监护病房。在前两年的评价结果基础上，以医务人员资质、高风险技术操作授权、CRRT等治疗技术实践为切入点，通过实地访查及案例分析，逐步规范基层单位CRRT治疗等生命支持技术的实施及质量监控流程，减少治疗相关医疗安全不良事件。
　　（五）探索北京地区ICU专科评价方法和指标体系建设。参照国家卫生健康委及其他省市重症医学专科评价方法，通过整合信息平台，广泛开展调研工作，总结过去8年的质控数据，结合医院等级评审及绩效考核相关指标，力争在2年内逐步建立北京市重症医学学科评价体系。

　　十九、北京市临床营养治疗质量控制和改进中心
　　（一）研究、制定临床营养北京地方标准《医疗机构临床营养技术要求》。申请实施《医疗机构临床营养技术要求》的试点草案”加强临床营养学科建设。
　　（二）推动治疗膳食标准化。按已经推出的治疗膳食文本考核。
　　（三）完成临床营养科工作人员技能培训和临床营养医师技师的继续教育和营养沙龙。
　　（四）推动临床营养治疗进社区与知名民企合作以产学研一体的模式共同运作。
　　（五）建立北京临床营养质控中心特医食品专项科研基金，推动科研与产业结合提升科研能力。
　　（六）与北京交通广播电台合作，推动健康教育普及。
　　（七）加强北京市各质控单位之间的信息交流及相互合作，对本专业存在的问题和困难提出解决方案上报市卫生计生委主管领导，推动本专业临床执业能力与规范。
　　（八）开展第一届孕产妇营养治疗优秀病例大赛。

　　二十、北京市脑卒中诊疗质量控制和改进中心
　　（一）开展脑卒中危险因素包括血脂、房颤等管理的数据调研工作，推进脑卒中降脂、房颤抗凝的规范化管理。
　　（二）利用质控中心信息平台上传脑卒中（包括脑梗死、脑出血、静脉溶栓）监测指标数据，积极督促各质控医院及时、准确上传各种脑卒中数据，做好数据评价工作，进一步完善脑卒中监测指标评价与质控改进方法。
　　（三）开展面向二、三级医院的住院医师、主治医师、各级护理人员尤其是基层医务人员的专业培训；分别开展 “脑卒中溶栓沟通及识别”、“脑卒中流程化规范化管理”、“脑卒中危险因素预防：抗血小板、调脂、抗凝、血压管理”、“脑卒中监测指标评价与质控”、“脑卒中护理质控管理”等内容专业培训，并考核。
　　（四）继续建立和完善脑卒中医疗质量控制体系，强化督查职能，确保至少开展脑卒中质控管理体系、脑卒中诊疗质量的年中督导检查1次，检查后排序并反馈至各级质控医院；并完善脑卒中诊疗质控标准，争取制定1-2项北京市脑卒中诊疗规范。
　　（五）继续与急诊质控中心合作，完善院前与院内无缝对接脑卒中急诊救治模式，督促各医院使用APP上报数据，根据上报数据，定期更新北京市脑卒中急救地图。
　　（六）继续推进区域化的专业卒中救治及质控中心建设：完成卒中救治中心标准的制定与培训，组织评估检查。

　　二十一、北京市放射治疗质量控制和改进中心
　　（一）完成2018年度放疗质量控制督导检查及实地测量工作。
　　（二）建立放射性粒子植入技术基本情况数据库。
　　（三）开展两期放疗质控培训班，一期为妇科肿瘤规范化放疗培训班，一期为放疗设备与流程质控规范化培训班。预计两期学员分别为300人左右。
　　（四）继续办好近距离后装治疗培训基地，每季度一期，小规模招生，开展一对一理论与实践操作的培训。
　　（五）对私营医院使用深层或浅层X线治疗机开展良性病放疗进行摸底调查及质控管理。
　　（六）积极申请放疗行业的标准制定，制定本行业的管理规范。
　　（七）积极完成北京市卫生计生委安排的各项任务。

　　二十二、北京市感染（传染）性疾病治疗质量控制和改进中心
　　（一）根据往年质量检查结果，修订感染性疾病医疗质量数据指标体系，形成2018年度质量考核指标体系。
　　（二）收集2017年北京市二级及以上综合医院（含民营医院）感染性疾病科、传染病专科医院的质量数据，分析数据，形成2017年北京市感染性疾病医疗质量报告。
　　（三）举办细菌真菌感染诊疗能力培训班和流感诊治新进展培训班，提高二级以上综合医院细菌真菌感染、流感诊疗能力和细菌真菌感染的管理水平，促进抗菌药物合理应用。
　　（四）根据《感染性疾病科医疗质量现场考核标准》对二级及以上综合医院（含中医）感染性疾病科开展年度现场考核和评价，并对考核结果进行分析、反馈。
　　（五）联合北京市医院感染控制中心对特殊级抗菌药物（碳青霉烯类和替加环素）的合理使用情况进行总结和反馈。

　　二十三、北京市康复医疗质量控制和改进中心
　　（一）按照《北京市康复医疗质量管理与持续改进考核评价实施细则》内容，开展北京市各康复医疗机构质量检查工作，并根据检查结果向被检机构进行反馈。
　　（二）组织开展康复专业技术培训，开设不少于5次的各类康复治疗技术培训班，促进各医疗机构康复技术提升，加强康复学科建设。
　　（三）开展康复专业质控数据上报工作，做好北京市康复专业信息资料数据库的完善工作。
　　（四）继续开展面向全市康复专业人才的进修培训工作，对北京市一些康复力量欠缺的单位进行指导，培养熟练掌握技术的高素质康复人才。
　　（五）对设立区级康复质控中心的辖区开展指导工作，加强交流，共同完成北京市康复质控工作。

　　二十四、北京市儿科专业质量控制和改进中心
　　（一）继续推进区域化质控工作，在北京市儿科质控中心与各区卫生和计划生育委员会质量管理部门之间设立联络员，建立市质控中心与区质控管理的联动机制。
　　（二）完善各行政区儿科质控专家小组制度职责，做到质控工作全覆盖。
　　（三）结合前期检查情况，申请北京地区儿科纤支镜室建设与管理规范项目及京津冀儿童雾化室建设与管理规范项目。
　　（四）开展新生儿、重症医学、急诊及中医儿科等方面的质量督导检查，评价各区的诊疗服务质量和服务能力。
　　（五）继续质控平台的建设，建立数据上报汇总表，建立数据上报制度。
　　（六）组织基层医院参加儿科基本生命支持培训班；组织二级以上医疗机构参加儿科高级生命支持培训班；继续按照北京市卫生和计划生育委员会要求开展社区卫生服务机构医务人员儿科强化培训；开展医疗质量管理知识与技能培训。

　　二十五、北京市人类辅助生殖技术质量控制和改进中心
　　（一）继续推行北京市辅助生殖机构多胎妊娠率控制中长期质控策略。
　　（二）修订北京市人类辅助生殖技术数据收集指标。
　　（三）进行北京市人类辅助生殖机构男科精液检查质量控制方案培训（包括理论与实验室操作培训），为制定北京市人类辅助生殖技术男科实验室操作规范做准备。
　　（四）关注多胎妊娠减胎及妊娠合并症相关数据的随访和统计分析。

　　二十六、北京市疼痛治疗质量控制和改进中心
　　（一）制定骨关节疼痛诊疗专家共识。
　　（二）开展疼痛专科医师规范化培训和考核工作。内容包括癌痛、骨与关节痛等；培训对象为北京市二、三级医院专科医师。
　　（三）制订疼痛科门诊常用神经阻滞、关节穿刺操作规范。
　　（四）联合北京护理学会肿瘤专业委员会制定北京市癌症疼痛护理规范。
　　（五）成立难治性疼痛协作组。

　　二十七、北京市肿瘤治疗质量控制和改进中心
　　（一）完善肿瘤化疗、分子靶向治疗、内分泌治疗和生物免疫治疗知情同意书模板内容，规范知情同意工作，并在相关医院推广。
　　（二）举办至少两个肿瘤单病种规范化诊治和质控培训班，培训对象为北京市二三级医院医师，每期培训对象至少150人，并对培训对象开展满意度评价，提高培训班培训质量及效率。
　　（三）继续对北京市开展肿瘤化疗的医院进行质控督查。
　　（四）对区级肿瘤质控中心开展指导和交流工作，共享质控信息，促进质控工作规范化、标准化、同质化。
　　（五）对民营医院肿瘤诊疗质控工作进行摸底调研，加强监管。

　　二十八、北京市职业健康检查质量控制和改进中心
　　（一）组织本质控中心专家委员会专家，对27家职业健康检查机构定期进行质控督导检查，将2017年度各单位年检出现的问题作为该机构的重点质控检查内容。
　　（二）组织2次质控中心专家工作会议；组织2次医疗机构工作会议；组织3次职业健康检查和职业病防治培训。
　　（三）继续完成《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）的修订工作、和《临床医学名词》标准的核对、发布工作。
　　（四）收集和整理北京市职业健康检查工作数据，定期掌握北京市职业健康检查机构情况。
　　（五）对有外出职业健康检查任务的机构，做好登记，并对其体检车进行备案，督导做好外出职业健康检查的质控工作。
　　（六）继续坚持对职业健康检查机构的放射作业外周血淋巴细胞染色体畸变分析、微核试验等基本实验室检查质量控制体系建设（2018年5月发布放射体检实验室质控考核通知），以及毒化实验外部质控体系的建设工作（2018年9月发布毒化实验室质控考核通知）。
　　（七）进行《职业病防治法》宣传周活动，全年宣贯职业病防控和放射防控知识宣传，加大职业健康促进和宣传教育力度。
　　（八）根据质控中心工作实际经验，撰写职业健康检查工作中发现的问题等学术文章，如职业健康检查总结报告规范化的重要意义，职业健康检查质量控制工作经验总结。
　　（九）开展科学研究工作：分步骤开展职业病危害因素作业者对职业健康监护工作知信行调研，利用大数据做好北京市职业健康检查服务工作。

　　二十九、北京市职业病诊断质量控制和改进中心
　　（一）进一步完善职业病诊断质量管理体系，优化各职业病诊断医疗机构与职业病鉴定机构、安全生产监督管理部门、卫生监督部门的协同工作机制。
　　（二）充实职业病诊断专家委员会，促进专家的交流沟通，包括邀请专家参与职业病诊断年检工作，年终总结会及邀请专家在职业病专业的学习班上进行授课等方式，为职业病诊断工作的顺利开展和北京市卫生和计划生育委员会的管理工作献计献策。
　　（三）定期对全市职业病诊断机构的人员资质、设置布局、建设标准、设备设施、相关技术、以及职业病诊断开展的情况等进行质量考核。
　　（四）修订或制定相关的诊疗技术规范，进一步完善职业病诊断相关的技术规范；
　　（五）针对年度工作中遇到的新问题，组织全市职业病诊断机构、疾控部门、安监部门和卫生监督部门的专家开展调查研究，总结年度工作成果，解决难点问题，进一步规范职业病诊断。
　　（六）结合国家职业病防治法及职业病诊断标准的更新，组织开展本专业人员的政策法规和专业知识培训，以及职业病相关的学术交流，举办继续教育培训班，提高本专业人员的技术水平，促进职业病人才队伍的建设。
　　（七）继续健全本专业的信息数据库，掌握全市7家职业病诊断机构的年度职业病诊断的基础信息，包括机构信息、人员、季度诊断量、年诊断量、诊断病种等。

　　三十、北京市超声医学质量控制和改进中心
　　（一）完成北京市超声管理质控指标的制定，各级各类医疗机构参照执行。
　　（二）召开北京市超声医学质控会议，邀请超声医学质控专家解读超声质控指标，对今年的北京超声质量控制和改进中心重点工作进行汇报和经验交流。
　　（三）搭建质控网络数据收集平台，实现北京超声质量控制工作的信息化与便捷化。
　　（四）对各级医疗机构的质量管理进行检查，完成北京市超声医疗相关数据收集及分析，并给出改进建议。
　　（五）组织培训会，重点做好报告的规范化书写、标准化存图、行业最新诊断指南更新的教育等工作。

　　三十一、北京市药学质量控制和改进中心
　　（一）完成北京市医疗机构药事管理基础信息调研，调研内容包括医院药事组织结构及药学人员基本情况，药学部工作量，药品管理以及药品使用。
　　（二）制定药学质控指标体系。重点关注药品的管理以及药品合理应用质控指标；
　　（三）持续监测各医疗机构重点监控药品使用情况，对监测异常医疗机构开展现场检查，进一步加强对各医疗机构重点监控药品的管理和持续改进；
　　（四）继续开展抗菌药物合理应用督查；对上一年度指标不合格的医院进行现场督导。
　　（五）组织培训与交流。面向全市药学管理和质控人员300人，进行为期2天的质控指标和管理工具的培训；对抗菌药物药事管理与持续改进学习班：面向全市医疗机构药学人员100人，进行为期2天的药物合理使用的专项培训。
　　（六）与院感质控中心联合开展抗菌药质控检查，与疼痛质控中心联合开展麻醉药品管理等质控检查。

　　三十二、北京市医院后勤管理质量控制和改进中心
　　（一）进行全市医院后勤管理质量控制和改进工作，定期召开北京市医院后勤管理质量控制和改进会议。
　　（二）对全市二级医院进行现场督导检查。
　　（三）组织召开北京市医院后勤管理质控培训会议及专家委员会会议。
　　（四）完成北京市医院后勤电气和暖通专业技术培训。
　　（五）进一步完善医院后勤社会化服务评价标准修订工作，完成北京市地标申报。
　　（六）初步建立医院后勤管理网络填报系统，并对系统进行完善改进。