北京市民政局、北京市人力资源和社会保障局、北京市卫生和计划生育委员会、北京市财政局关于做好孤儿和事实无人抚养儿童医疗保障工作有关事宜的通知
京民儿福发[2018]368号
2018年10月9日
各区民政局、人力社保局、卫生计生委、财政局：
为提高儿童福利机构抚养的孤弃儿童和父母双亡的社会散居孤儿（以下简称孤儿）、纳入本市困境儿童生活保障范围的事实无人抚养儿童（以下简称事实无人抚养儿童）的综合医疗保障水平，根据市民政局等五部门
《关于建立北京市困境儿童分类保障制度的意见》（京民福发[2016]228号）有关要求，现就做好孤儿和事实无人抚养儿童医疗保障工作有关事宜通知如下：
一、保障内容
（一）孤儿医疗保障
1.孤儿参保。孤儿参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费由财政给予全额补贴。其中，区属儿童福利机构抚养的孤弃儿童和社会散居孤儿，由户籍所在区财政全额补贴；市属儿童福利机构抚养的孤弃儿童，由市财政全额补贴。
2.孤儿门诊和住院。孤儿在我市医保定点医疗机构门诊和住院时发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和商业保险报销后的个人负担部分，由民政部门实报实销。
（二）事实无人抚养儿童医疗保障
1.事实无人抚养儿童参保。事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费由各区财政全额补贴。
2.事实无人抚养儿童门诊和住院。事实无人抚养儿童在我市医保定点医疗机构就诊时发生的医疗费用，经城乡居民基本医疗保险和商业保险报销后，可按下列政策享受医疗保障待遇。
（1）门诊保障。事实无人抚养儿童个人负担部分的医疗费用，由户籍所在区民政部门按照80%给予报销，一个医疗保险年度内不超过0.6万元。
（2）住院保障。事实无人抚养儿童个人负担部分的医疗费用，由户籍所在区民政部门按照80%给予报销，一个医疗保险年度内不超过6万元。
3.事实无人抚养儿童重大疾病保障。事实无人抚养儿童因罹患重大疾病（参照城乡医疗救助重大疾病名录，附件1）发生的门诊或住院治疗费用，其个人负担部分由户籍所在区民政部门按照85%给予报销，一个医疗保险年度内不超过12万元。
二、孤儿医疗保障执行程序
1.孤儿参保。孤儿符合参保条件的，由户籍所在区属儿童福利机构统一进行信息采集，到所在地社会保险经办机构或街道（乡镇）社会保障事务所办理参保手续。
2.孤儿门诊和住院。孤儿门诊或住院治疗按照规定报销后的个人负担部分，由儿童福利机构或儿童监护人按月向户籍所在区民政部门申报，经户籍所在区民政部门审核后报销。
三、事实无人抚养儿童医疗保障执行与管理
（一）事实无人抚养儿童参保
每年城乡居民基本医疗保险参保工作开始当月，街道（乡镇）社会保障事务所根据街道（乡镇）儿童福利和保护工作主管部门提供的事实无人抚养儿童名单，统一办理参保缴费手续。未参加城乡居民基本医疗保险的儿童，其监护人须及时到所在地街道（乡镇）社会保障事务所办理参保手续。
（二）事实无人抚养儿童出院即时结算
1.申请。事实无人抚养儿童因病住院治疗的，由其监护人向户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所提出出具《事实无人抚养儿童出院即时结算审查证明》（附件2）的申请，同时提供以下材料：
（1）即时结算定点医疗机构出具的住院通知单复印件；
（2）罹患重大疾病的，提供本市二级及以上医保定点机构出具的诊断证明书复印件；
（3）儿童本人银行账户信息。
2.出具证明。经街道（乡镇）社会保障事务所查验材料，并核实儿童年度内享受住院医疗保障待遇情况，指导申请人填写《承诺书》（附件3）和《事实无人抚养儿童出院即时结算登记表》（附件4）。经部门沟通和调查核实，对材料完整齐全、真实有效的，应为申请人当场制作和出具《事实无人抚养儿童出院即时结算审查证明》；材料不齐备的，应当填写《申请材料补正通知书》（附件5），书面告知申请人补正所有规定材料。申请人凭《事实无人抚养儿童出院即时结算审查证明》、住院通知单等，为儿童本人办理定点医疗机构住院手续。
3.定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构完成事实无人抚养儿童住院救治后，应结清由城乡居民基本医疗保险支付的医疗费用，并按照本政策规定，先行垫付事实无人抚养儿童医疗保障费用。事实无人抚养儿童监护人支付自负部分后即可办理出院手续。
4.数据统计与资金结算。各区民政局应当与定点医疗机构共同开展数据统计、资金结算工作，并做好有关信息系统数据录入和维护工作。
（1）定点医疗机构应当定期向区民政局提供事实无人抚养儿童住院治疗的诊断证明和《住院医疗保障费用结算明细表》（附件6）以及医疗保险费用分割单。
（2）区民政局应当与提供出院即时结算服务的定点医疗机构建立垫付资金定期结算机制，并根据定点医疗机构报送的相关资料，完成事实无人抚养儿童医疗保障待遇审核，做好资金划拨工作。
（三）事实无人抚养儿童诊后费用报销
事实无人抚养儿童门诊或未在即时结算定点医疗机构住院产生的医疗费用，在同一医疗保险年度内，经城乡居民基本医疗保险和商业保险报销后，由其监护人向户籍所在地街道（乡镇）社会保障事务所提出书面申请，同时提交以下材料：
1.医疗门诊或医疗住院收费票据复印件；
2.本市医保定点医疗机构出具的诊断证明书，其中罹患重大疾病的，须提供本市二级及以上医保定点医疗机构出具的诊断证明书；
3.儿童本人银行账户信息。
经街道（乡镇）社会保障事务所查验、街道（乡镇）儿童福利和保护工作主管部门按月申报，由区民政局审核后给予报销。具体诊后补报操作流程由各区民政部门根据本通知规定和当地实际另行制定。
事实无人抚养儿童医疗保障报销费用实行社会化发放，由区民政局或区财政局直接发放至儿童本人银行账户。
（四）相关政策衔接
区民政部门在年度医疗保障结算工作截止后，应将本区户籍事实无人抚养儿童享受医疗保障的信息，报送区人力资源和社会保障部门，协助开展大病保险工作。
（五）确定即时结算定点医疗机构
各区民政局和区卫生计生委可按照“就近、便民”原则，在行政辖区内共同确认若干具有医保定点资质的二级及以上医院，作为定点医疗机构承担事实无人抚养儿童出院即时结算任务。
（六）加强服务监管
区民政局要与定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同区人力社保、卫生计生、财政等部门做好对医疗服务行为的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供其他医疗服务所发生的费用，不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗服务的，应终止合作，取消即时结算定点医疗机构资格，并依法追究责任。对事实无人抚养儿童监护人违反相关承诺骗取出院即时结算医疗保障资金等行为，有关部门将依法追回相关资金，构成犯罪的，移送司法机关处理，并将监护人失信行为纳入个人公共信用信息平台。
四、资金管理
（一）资金来源
市或区财政部门根据孤儿和事实无人抚养儿童医疗需求等实际，科学编制和落实医疗保障资金预算，列入儿童福利支出。
（二）缴拨流程
孤儿和事实无人抚养儿童参保补贴资金缴拨工作按照《关于城乡居民医疗保险制度整合后有关事项的通知》（京财社[2018]215号）规定，由社保经办机构会同财政部门办理。
定点医疗机构因开展事实无人抚养儿童住院保障发生的垫付资金，经区民政局审核确认后，由区民政或区财政部门直接拨付至定点医疗机构。
五、工作要求
（一）充分认识做好孤儿和事实无人抚养儿童医疗保障工作的意义。对孤儿和事实无人抚养儿童给予参保补贴和基本医保基础上的门诊、住院和大病医疗保障是健全完善我市困境儿童分类保障制度的重要举措，是提高孤儿和事实无人抚养儿童综合医疗保障水平的内在要求，是践行以人民为中心的发展思想、促进社会公平正义的重要体现，有利于进一步维护孤儿和事实无人抚养儿童健康成长权益。各有关部门要充分认识做好孤儿和事实无人抚养儿童医疗保障工作的必要性和重要性，高度重视，进一步加强对此项工作的组织领导。
（二）切实落实部门职责。各有关部门要明确职责分工，加强协调配合，采取有力措施，共同推动政策落实。民政部门要做好孤儿和事实无人抚养儿童身份审核、参保信息汇总报送、待遇申请受理和审核、数据统计录入与反馈、费用报销结算以及预算编制等工作；协同同级人力社保、卫生计生、财政部门和基层单位以及有关定点医疗机构，推动政策执行和落实到位；对孤儿和事实无人抚养儿童医疗需求符合我市“残疾孤儿手术康复明天计划”长效机制保障条件的，可按规定另行申请；对享受本市城乡低保或低收入救助待遇的事实无人抚养儿童可由其监护人自愿选择适用本政策或城乡社会救助对象医疗救助政策，不同时享受；依托区属儿童福利机构（儿童福利服务指导中心），建立全区社会散居孤儿和事实无人抚养儿童健康档案管理台账，开展定期家庭巡视，提供必要帮扶；对政策执行过程中遇到的其他疑难问题要及时沟通和研究，加强指导，妥善解决。人力社保部门要做好孤儿和事实无人抚养儿童参加城乡居民基本医疗保险、大病保险报销等的服务工作。卫生计生部门要加强对定点医疗机构的监督管理，努力为事实无人抚养儿童提供方便、优质的医疗服务。财政部门要保障孤儿和事实无人抚养儿童医疗保障预算资金的落实和及时拨付，加强资金使用的监督与管理等。
（三）加强针对性培训和宣传引导。各区民政局及相关部门在政策贯彻实施过程中，要及时组织对街道（乡镇）有关部门工作人员的政策培训，使其准确把握和执行政策。要注重开展多种形式的社区政策宣传和政策解读，使社会散居孤儿、事实无人抚养儿童的监护人和社会各界能够充分了解和理解这项工作，为政策实施营造良好的社会环境。
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