黑龙江省卫生计生委关于印发黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理细则和实施方案的通知

黑龙江省卫生计生委关于印发黑龙江省妇幼保健机构等级评审管理细则和实施方案的通知

黑卫妇幼规发[2018]14号

2018年4月9日

各市（行署）卫生计生委，省农垦总局、森工总局卫生局：

　　为加强妇幼健康服务体系建设，提高妇幼保健机构管理水平和技术能力，充分发挥妇幼保健机构的整体功能，保障妇女儿童健康，依据《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发[2015]54号）、《国家卫生计生委关于二、三级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）》和《卫生部关于医院评审暂行办法》卫医管发[2011]75号，我委决定在全省范围内开展妇幼保健机构等级评审工作，并结合实际，制定了《黑龙江省妇幼保健机构评审管理细则》和《黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施方案》。现印发给你们，请遵照执行。

　　黑龙江省妇幼保健机构评审管理细则

　　第一章 总则

　　第一条 为深化龙江健康战略，强化妇幼保健机构规范化建设与管理，拓展妇幼健康服务内涵，持续改进服务质量，保障母婴安全，提高妇幼保健机构管理水平和服务效率，根据国家卫生计生委二、三级妇幼保健院评审标准及实施细则，制定本管理细则。

　　第二条 妇幼保健机构评审是指妇幼保健机构按照本细则要求，在卫生计生行政部门领导下，根据医疗机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，开展自我评价，持续改进医疗保健服务，并接受卫生计生行政部门对其规划级别的职能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等次的过程。

　　第三条 妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的原则，重点围绕服务、质量、安全、管理、绩效进行评价，体现以妇女儿童健康为中心的服务理念。

　　第四条 妇幼保健机构等级分为三级甲等、三级乙等，二级甲等、二级乙等，一级甲等、一级乙等。

　　第五条 三级、二级妇幼保健机构评审标准按照《国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知》（国卫妇幼发[2016]44号）和《国家卫生计生委办公厅关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）的通知》（国卫办妇幼发[2016]36号）执行。一级妇幼保健机构评审标准由各市（行署）卫生计生委根据辖区实际自行制定。未开展住院业务的妇幼保健机构不得申报二级等次评审。

　　第六条 妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生计生行政部门对未确定等次或评审期满妇幼保健机构进行的综合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。

　　第七条 全省妇幼保健机构应当遵照本细则参加评审。省级卫生计生行政部门应当向社会主动公布全省妇幼保健机构的等级。

　　第二章 组织机构与评审权限

　　第八条 省和市（行署）两级卫生计生行政部门成立妇幼保健机构等级评审领导小组，负责对同级评审工作的组织领导、审议重大事项、监督管理。
　　省级评审领导小组接受国家卫生计生委对妇幼保健机构等级评审的领导和监督管理，负责全省妇幼保健机构等级评审工作，并对下级卫生计生行政部门等级评审工作进行领导和监督。下设评审工作办公室，承担评审领导小组交办工作和负责评审日常具体工作。评审工作办公室可设在卫生计生行政部门或者受卫生计生行政部门委托的其它组织。

　　第九条 省级卫生计生部门负责三级妇幼保健机构等级评审，适时按一定比例对二级妇幼保健机构等级评审进行抽查。市（行署）级卫生计生行政部门负责区域内一、二级妇幼保健机构等级评审。省和市（行署）两级卫生计生行政部门在每次评审前成立专家评审组织，在评审领导小组领导下，具体负责妇幼保健机构等级评审技术性工作。

　　第十条 专家评审组织承担以下职责：
　　（一）提出评审工作建议方案。
　　（二）起草论证评审有关制度、标准等方案。
　　（三）提出现场评价评审结论建议。
　　（四）分析总结评审工作，提出完善评审体系和制度建设意见。
　　（五）完成卫生计生行政部门交办的其他任务。

　　第十一条 省级卫生计生行政部门组建省级评审专家库，评审专家应选参加全省妇幼保健机构的等级评审工作和复审、抽查工作。

　　第十二条 评审专家库专家应当涵盖机构管理、辖区群体保健管理、病案信息质控、孕产保健、妇女保健与计划生育、儿童保健、妇产科、儿科及新生儿、医疗管理、医技管理、药事管理、护理管理、院感管理等专业学科，专家库专家实行动态管理。专家库专家应符合下列条件：
　　（一）作风正派、坚持原则、责任心强。
　　（二）具有丰富的管理经验或较高专业技术水平，综合素质好。
　　（三）具有高级专业技术职称。
　　（四）原则上年龄不超过65周岁，身体健康，能胜任评审工作。

　　第十三条 评审专家由卫生计生行政部门选聘。参加卫生计生行政部门或其委托举办的培训、考核。评审专家聘期4年。

　　第三章 评审申请与受理

　　第十四条 妇幼保健机构等级评审周期为4年。

　　第十五条 妇幼保健机构首次申请评审或在等级标识有效期满前3个月应当向具有相应评审权限的卫生计生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
　　（一）妇幼保健机构评审申请书。
　　（二）妇幼保健机构自评报告。
　　（三）医疗机构许可证复印件。
　　（四）医疗（妇幼保健）机构设置规划。
　　（五）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况。
　　（六）评审周期内各年度辖区保健管理信息，反映医疗保健质量安全、效率、诊疗及服务管理水平等的数据信息。
　　（七）妇幼保健机构及其职工因重大违纪违规接受处理情况。
　　（八）正在调查处理过程中的医疗纠纷、鉴定中的医疗事故争议、司法诉讼中的医疗纠纷情况。医疗纠纷（含医疗事故）赔偿情况。
　　（九）同级卫生计生行政部门对妇幼保健机构遵纪守法、设置规划、执业情况、履行公共卫生职能、医疗事故、行风评议等情况的意见。
　　（十）卫生计生行政部门根据工作实际，要求提供的其他材料。

　　第十六条 妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生计生行政部门申请变更确认或提前评审：
　　（一）因隶属关系、机构类别变化而变更登记的。
　　（二）妇幼保健机构设置级别变化的。
　　（三）因妇幼保健机构地址、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的。
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他情形。

　　第十七条 新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

　　第十八条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
　　（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在5个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
　　（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫生计生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在20个工作日内向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间。
　　（三）妇幼保健机构在规定期限内没有申请评审的，卫生计生行政部门应当告知其在15个工作日内补办申请手续；在限期内仍不申请补办手续的，视为放弃评审申请。

　　第十九条 市（行署）级卫生计生行政部门应当按年度制订评审计划，并报省级卫生计生行政部门备案。
　　评审计划包括：
　　（一）本年度参加评审的妇幼保健机构名单。
　　（二）本年度评审工作的时间安排。
　　（三）年度评审重点和组织实施方案。
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第四章 评审的实施

　　第二十条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于10个工作日内从评审专家库中选取专家组建评审专家组，评审专家组组成情况在正式评审前不得向被评审妇幼保健机构泄露。

　　第二十一条 评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫生计生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生计生行政部门决定。

　　第二十二条 现场评审工作实行组长负责制，评审专家组长由卫生计生行政部门指定。评审专家组织应当在规定时间内完成评审工作。

　　第二十三条 周期性评审（现场评审）包括对妇幼保健机构的书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。

　　第二十四条 书面评价的内容包括：
　　（一）评审申请材料。
　　（二）不定期重点检查结果及整改情况报告。
　　（三）接受省级以上卫生计生行政部门组织的专科评价、技术评估、专项工作督导等评价结果。
　　（四）接受市（行署）级以上卫生计生行政部门设立的医疗保健质量评价控制组织检查评价结果及整改情况。
　　（五）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第二十五条 医疗保健信息统计评价的内容包括：
　　（一）辖区群体保健服务管理指标。
　　（二）机构运行、患者安全、医疗保健质量及合理用药等监测指标。
　　（三）各年度出院患者病案首页等诊疗信息。
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第二十六条 现场评价的主要内容包括：
　　（一）妇幼保健机构基本标准符合情况。
　　（二）妇幼保健机构评审标准符合情况。
　　（三）贯彻落实医改指令性任务情况。
　　（四）妇幼保健机构围绕以妇女儿童健康为中心开展各项工作的情况。
　　（五）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第二十七条 社会评价的主要内容包括：
　　（一）各级政府开展的行风评议结果。
　　（二）卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的服务对象满意度调查结果。
　　（三）省级卫生计生行政部门规定的其他内容和项目。

　　第二十八条 现场评审应采取听取汇报、人员访谈、现场考察、病案与文件检查、理论与技术操作考核、技术评估、民意调查与暗访等方式。主要程序与方法如下：
　　（一）听取情况汇报。
　　（二）查阅有关文件、规章制度及病案。
　　（三）访谈有关人员。
　　（四）查看现场是否与资料一致。
　　（五）考核技术人员的“三基”理论与操作。
　　（六）调查服务对象、职工、下级单位的满意程度。

　　第二十九条 评审组应当在评审结束后10个工作日内，完成评审报告，并经评审组组长签字后提交评审领导小组。
　　评审报告应包括：
　　（一）评审工作概况。
　　（二）书面评价、医疗保健信息统计评价、现场评价及社会评价结果。
　　（三）被评审妇幼保健机构的评价情况及评审结论建议。
　　（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限。
　　（五）需要说明的其他问题。

　　第三十条 卫生计生行政部门在收到评审报告后，应当在20个工作日内作出评审结论。同时报送上一级卫生计生行政部门备案。
　　评审结论应当以适当方式对社会公示，公示期不少于7个工作日。

　　第三十一条 评审工作有关的各种原始材料存档保存至少4年。

　　第五章　评审结论

　　第三十二条 妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。

　　第三十三条 三级甲等、乙等妇幼保健机构由省级卫生计生行政部门发文确认、频发等级标识；一、二级甲等、乙等妇幼保健机构由市（行署）级卫生计生行政部门发文确认并颁发由省级卫生计生行政部门统一格式的等级标识。
　　等级标识的有效期与评审周期相同。等级标识有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级标识。

　　第三十四条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

　　第三十五条 妇幼保健机构应当于整改期满后10个工作日内向卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

　　第三十六条 妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
　　再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别；有违法违规行为的，依法依规进行相应处理。
　　被调低或撤销级别的妇幼保健机构一年内不得申请妇幼保健机构相应等次评审。

　　第三十七条 卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利；妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。
　　卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

　　第三十八条 卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第三十九条 获得等级的妇幼保健机构执行相同等级的综合性医院收费标准。
　　等级评审结果将作为对妇幼保健机构建设、经费投入的参考依据。

　　第六章 监督管理

　　第四十条 卫生计生行政部门应当健全评审相关工作制度，加强对评审工作的监督、检查和指导，做到客观公正评审，确保评审质量。重点加强对评审组织、评审计划、评审专家组成、回避制度、评审程序、评审费用、纪律执行等方面情况的审查和监督。

　　第四十一条 卫生计生行政部门和被评审妇幼保健机构在评审期间应设置举报箱和举报电话，接受妇幼保健机构干部职工、群众和媒体的监督。

　　第四十二条 卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当给予有关负责人和直接责任人行政处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生计生行政部门应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第四十四条 妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
　　（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
　　（二）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违规、违纪行为，并提供明确线索，已经查实的；
　　（三）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专家的公正公平性，干扰评审专家工作的。

　　第四十五条 妇幼保健机构在等级标识有效期内，卫生计生行政部门应当对妇幼保健机构的日常业务开展情况等进行不定期重点检查。妇幼保健机构对不定期检查中发现的重大问题整改到位后方可进入周期性评审流程。
　　省级卫生计生行政部门采取随机抽查、重点复查等形式进行不定期重点检查，不定期重点检查结论不合格的应对原等次进行降等或者撤消。

　　第四十六条 妇幼保健机构在等级标识有效期内有下列情形之一的，确认等级标识的卫生计生行政部门及上级卫生计生部门有权撤销原评审结论，取消评审等次，并收回标识：
　　（一）所有权性质改变或以任何形式租赁、变卖的；
　　（二）剥离产儿科等临床主要业务，与其他医疗机构产儿科整合、合并的；
　　（三）发现在医德医风、医疗保健质量和服务安全等方面存在重大缺陷的；
　　（四）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
　　（五）无正当理由拒不配合不定期重点检查工作的。

　　第四十七条 妇幼保健机构在评审周期内发现有第四十四条、第四十六条情形的，卫生计生行政部门应当给予或者建议相关主管部门给予相关责任人行政处分或纪律处分。涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第四十八条 各市（行署）级卫生计生行政部门应当在每年1月底前将上一年度评审的妇幼保健机构名单、评价结论、评审工作总结报送省级卫生计生行政部门。

　　第七章　附则

　　第四十九条 本细则由省卫生计生委负责解释。

　　第五十条 本细则自发布之日起施行。以往规定与本细则不一致的，按照本细则执行。

　　黑龙江省妇幼保健机构等级评审实施方案

　　为进一步推动妇幼保健机构标准化建设和规范化管理，促进妇幼保健事业健康发展。根据国家卫生计生委《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的意见》（国卫妇幼发[2015]54号）精神，结合我省实际，制定本方案。

　　一、指导思想
　　深入贯彻党的十九大精神，以“为人民群众提供全方位全周期健康服务”为指导，坚持以保健为中心，以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的妇幼卫生工作方针，加强妇幼保健机构标准化、规范化、科学化建设，优化妇幼健康资源配置，完善妇幼健康服务体系，促进妇幼健康事业健康发展，提高妇女儿童健康水平。

　　二、评审依据
　　全省三、二级妇幼保健机构等级评审工作依据国家卫生计生委《关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016版）的通知》（国卫妇幼发[2016]44号）和国家卫生计生委办公厅《关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016版）的通知》（国卫办妇幼发[2016]36号）组织实施。一级妇幼保健机构等级评审工作依据市（行署）级卫生计生委制定的评审标准及实施细则组织实施。

　　三、组织实施与管理
　　（一）省和市级卫生计生委成立评审领导小组。省卫生计生委成立由分管副主任任组长，妇幼处处长任副组长，省妇幼保健院院长、13地市主管副主任为成员的评审工作领导小组。下设评审工作办公室，办公室设在省卫生计生委妇幼处，妇幼处长兼任评审办公室主任。
　　（二）成立现场专家评审工作组织。省级现场专家评审工作组织由领队、组长、综合组、保健组、临床组、医技组等组成。
　　（三）分步实施，整体推进。新一轮妇幼保健机构等级评审工作于2018年上半年启动，2019年末完成。各地可根据本地实际，超前运作，提前完成。

　　四、评审流程
　　（一）评审程序
　　一、二级妇幼保健机构评审采用妇幼保健机构自评-向市（行署）卫生计生委申请-市（行署）卫生计生委评审-结果公布的程序。三级妇幼保健机构评审采用妇幼保健机构自评-向省卫生计生委申请-省卫生计生委评审-结果公布的程序。
　　（二）评审安排
　　第一阶段：创建阶段。各地要积极开展妇幼保健机构等级创建工作。在当地党委政府领导下，按照妇幼保健机构等级评审标准建立健全组织机构，配强专业技术人员，完善配套设施和功能任务，在当地政府设置规划下豉励各地创建更高等级妇幼保健机构。
　　第二阶段：自评阶段。开展等级评审工作的妇幼保健机构按照国家卫生计生委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016版）》及市（行署）级卫生计生行政部门制定的评审标准的要求，在创建的基础上，认真进行自评。
　　第三阶段：申请阶段。各级妇幼保健机构按照等级评审标准及实施细则，自评达到标准的，向相应卫生计生委申请等级评审。申请三级妇幼保健机构等级评审于2018年4月开始自2019年9月30日止。
　　第四阶段：评审阶段。一、二级妇幼保健机构集中等级评审工作于2019年10月31日前完成。三级妇幼保健机构集中等级评审工作于2018年5月开始，视申报情况相对集中评审，2019年12月31日前完成。
　　第五阶段：报备阶段。市（行署）卫生计生委将所评审的一、二级妇幼保健机构评审申请书、名单、总结于每年末报省卫生计生委备案。
　　第六阶段：结果公布（次年1月底前）。由省卫生计生委统一公布评审结果。

　　五、相关要求
　　（一）提高认识，积极推进。
　　开展妇幼保健机构等级评审，是强化妇幼保健机构职责和任务，促进妇幼保健三级网络建设，加强妇幼保健机构内涵建设的重要措施。各市（行署）、县（市、区）卫生计生委（局）和妇幼保健机构要从建设和谐社会、保护妇女儿童健康高度出发，高度重视，加强领导，精心安排，明确任务，落实责任，积极推进。
　　（二）以评促建，提升水平。
　　各级妇幼保健机构要以实施等级评审为契机，以评促建、评建结合，积极开展妇幼保健机构的规范化管理和标准化创建工作。通过等级评审，力争实现建成职能落实、管理规范、服务一流、人民满意的各级妇幼保健机构。市（行署）级妇幼保健机构在做好本机构等级创建与评审工作的同时，要加强对县（市、区）级妇幼保健机构管理与技术指导。要通过积极开展创建工作，深度融合妇幼健康服务资源，深度融合特色妇幼健康文化品牌，深度融合妇幼健康优质服务示范工程活动，持续提高各级妇幼保健工作质量和管理水平，推进全省妇幼健康事业整体发展。