萍乡市人民政府办公室印发关于健康扶贫县（区）域内“一站式结算”工作实施方案的通知

萍乡市人民政府办公室印发关于健康扶贫县（区）域内“一站式结算”工作实施方案的通知

萍府办字[2018]98号

2018年10月15日

各县（区）人民政府，市政府各部门：

　　《关于健康扶贫县（区）域内“一站式结算”工作实施方案》已经市政府第44次常务会议通过。现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　关于健康扶贫县（区）域内“一站式结算”工作实施方案

　　各县（区）人民政府，市政府各部门：

　　为做好我市健康扶贫工作，根据《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字[2016]107号）和《萍乡市扶贫开发领导小组<关于印发萍乡市脱贫攻坚“百日行动”实施方案>的通知》（萍开发[2017]11号）文件要求，有效保障农村建档立卡贫困人口的医疗待遇，彻底解决患者就医跑腿垫资问题，实现我市健康扶贫对象城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助、政府兜底县（区）域内“一站式结算”，现就制定实施方案如下，请各单位认真执行。

　　一、主要目标
　　为有效编密织牢基本民生安全网，依托萍乡市城乡居民基本医疗保险信息系统（以下简称医保系统），为健康扶贫各部门提供程序规范流程优化的技术支撑，整合部门信息数据资源，实现互联共享，共同做好城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助、政府兜底在内的健康扶贫“五道保障线”的无缝对接，让健康扶贫对象能及时便捷地享受健康扶贫“五道保障线”，从而减轻医疗费用负担，有效防控因病致贫、因病返贫。
　　职责分工
　　（一）卫计部门负责建立健康扶贫“一站式结算”信息系统，督促各定点医疗机构落实好“先诊疗后付费”，设立健康扶贫“五道保障线”一站式结算绿色通道，加强就医管理，规范医疗服务行为，督促落实医疗优惠政策，并牵头做好有关协调推进工作。
　　（二）人社部门负责医保信息系统的数据动态更新、患者的转诊审批，并依据有关规定及时调整医保政策。
　　（三）扶贫和移民办负责建档立卡贫困人口的精准核定、统一参保和数据动态更新，并监督商业保险机构按合同规定及时支付农村贫困人口重大疾病医疗补充保险资金。
　　（四）民政部门负责建档立卡贫困人口中的特困人员、低保对象认定，并按规定及时支付医疗救助金。
　　（五）财政部门负责对健康扶贫“一站式结算”资金的使用和管理情况进行监督，并按照按医疗总费用计算，经过前四道保障线报销后未达到90%的，由政府保障补足至90%，所需资金由县（区）财政列入年度预算。
　　（六）有关商业保险机构要按政策保障参保人员医疗待遇，及时支付医疗费用，在县（区）医保局经办大厅建立健康扶贫“一站式结算”服务窗口，提供优质理赔服务。贫困户报销费用所需材料的费用由商业保险机构承办单位自行负责。
　　（七）县（区）域内各定点医疗机构要确保窗口“一站式结算”顺畅，对健康扶贫对象要落实“先诊疗后付费”制度，认真核实参保对象身份，杜绝冒名就医。

　　三、经办衔接
　　实行城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助、政府兜底“五道保障线”的“一站式结算”，有关经办要求明确如下：
　　（一）精准核定人员
　　1.县（区）扶贫和移民办按规定进入医保信息系统，核定建档立卡贫困人口的身份；县（区）民政部门按规定进入医保信息系统，核定建档立卡贫困人口中的特困人员、低保对象的身份。
　　2.县（区）医保局比对核准的健康扶贫对象基础信息，比对完成后导出建档立卡贫困人口信息，由县（区）扶贫和移民办、县（区）民政局会同县（区）医保局共同盖章核定，实现应保尽保。
　　3.县（区）扶贫和移民办和县（区）民政局在健康扶贫“一站式结算”启动后，通过医保信息系统终端，自主对各自保障范围的健康扶贫对象进行日常动态管理。
　　（1）民政部门核定的农村贫困群众、扶贫和移民办核定的建档立卡贫困人口，身份有重复的，采取医疗待遇“就高不就低”原则核定最终身份。
　　（2）经县（区）扶贫和移民办核减的建档立卡贫困人口，从核减次月1日起不再享受农村贫困人口重大疾病医疗补充保险待遇和民政医疗救助待遇（正在住院期间的除外）。
　　（3）经县（区）扶贫和移民办核定新增的建档立卡贫困人口经系统新增次月1日起开始享受农村贫困人口重大疾病医疗补充保险待遇；次月1日起开始享受相应的民政医疗救助待遇（正在住院期间的除外）。
　　（二）按时参保缴费
　　城乡居民基本医保险按年参保缴费，每年10月1日至次年2月28日为下一年度的参保缴费期，各单位要认真对接、确保贫困人口应保尽保。
　　每年10月1日前，扶贫和移民办要按要求采集健康扶贫对象人员信息并申请财政补助资金，统一向当地医疗保险事业管理局办理基本医疗保险。对于各地通过精准识别并建档立卡的贫困户家庭成员，扶贫和移民办要统一办理农村贫困人口重大疾病医疗补充保险。
　　参保后上述人员身份有变更的，应在每月25日前，按要求采集新增或取消等人员变更信息，并由县（区）扶贫和移民办到人员所属区域医保局统一办理变更。变更前应结清之前发生的医疗费用，变更后按照新身份享受相应医疗待遇；正在住院期间的不得变更身份。
　　（三）出院一站结清
　　健康扶贫对象在县（区）域内定点医疗机构就医的，各定点医疗机构要核对社会保障卡和贫困人员身份，落实“先诊疗后付费”和“一站式结算”。不收住院预付金，在出院时按规定一次性结清应由城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助、政府兜底健康扶贫“五道保障线”报销的医疗费用，贫困患者只需负担自付部分医疗费用，定点医疗机构垫付健康扶贫“五道保障线”医疗费用，并按月分别向相关部门申请资金拨付。贫困人口在县域外定点医疗机构就医的，由各县（区）设立“一站式结算”窗口并按规定在15天之内做好一站式报销。
　　（四）定期拨付费用
　　对各定点医疗机构垫付的应由健康扶贫“五道保障线”报销的医疗费用，各有关单位要按月拨付，县（区）财政局监督及时拨付工作。每月20号前要结清上月医疗费用，必要时可采取提前预拨，月度结清的办法结算。
　　市、县（区）医保局、扶贫和移民办要组织承办城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险的商业保险机构与定点医疗机构签订结算协议，按拨付时间要求组织结算工作，并监督及时拨付。商业保险机构无故逾期不结清的，视为违约，由有关部门按规定处理。
　　（五）建立调度机制
　　市、县（区）卫计、人社、扶贫、民政、财政、保险行业协会等部门要建立调度机制，定期交流工作情况，分析有关问题，研究解决办法，确保健康扶贫“一站式结算”工作顺畅无阻。

　　四、政策要求
　　根据《江西省人力资源和社会保障厅关于印发江西省人力资源社会保障系统精准扶贫行动计划的通知》（赣人社发[2016]53号）、《萍乡市扶贫开发领导小组关于印发萍乡市脱贫攻坚“百日行动”实施方案的通知》（萍开发[2017]11号）、《萍乡市人民政府关于印发萍乡市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》（萍府字[2016]112号）、《萍乡市人民政府关于印发萍乡市城乡居民大病保险试行办法的通知》（萍府办字[2016]187号）、《关于印发萍乡市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则的通知》（萍扶移字[2017]3号）、《萍乡市人民政府办公室关于转发萍乡市医疗救助实施细则的通知》（萍府办字[2016]84号）、《萍乡市人民政府办公室转发市卫计委等部门关于推进健康扶贫再提升工程实施方案的通知》（萍府办发[2018]16号）等文件精神，就健康扶贫“五道保障线”的覆盖范围、待遇标准等规定明确如下：
　　（一）覆盖范围
　　各县（区）通过精准识别并建档立卡的农村贫困人口。
　　（二）待遇标准
　　1.支付范围：除另有特别规定外，待遇支付范围为在定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病或住院发生的政策范围内医疗费用，即：符合《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（以下简称三大目录）内甲类、乙类、丙类的药品、诊疗项目和医疗服务设施的医疗费用。
　　（1）医疗总费用=政策范围外医疗费用+政策范围内医疗费用。
　　（2）政策范围外医疗费用=自费费用（三大目录外费用）+三大目录内超限价以上医疗费用。
　　（3）政策范围内医疗费用=甲类费用+乙类费用（限价内）+丙类费用（限价内）。
　　（4）医保可报费用=政策范围内医疗费用-乙类先行自付费用-丙类先行自付费用-起付线。乙类的个人先行自付比例为12%和15%，丙类的个人先行自付比例为20%。
　　（5）政策范围内个人负担费用=起付线+乙类先行自付费用+丙类先行自付费用+基本医疗保险支付段自付费用+大病保险支付段自付费用+超封顶线自付费用。
　　2.结算时间：城乡居民医疗保险结算年度为每年1月1日至12月31日。参保居民住院医疗费用结算以实际出院时间为准，跨年度住院医疗费用分别按照所在年度结算，起付线记录为上一年度，出院后起付线按照新一年度重新计算。
　　3.健康扶贫对象城乡居民基本医疗保险和大病保险待遇：包括门诊特殊慢性病、基本医疗保险和大病保险住院报销以及有关惠民政策待遇等。在一个保险年度内，累计支付门诊特殊殊慢性病、住院医疗以及有关惠民政策待遇等费用，基本医疗保险最高支付限额为10万元，大病保险最高支付限额为25万元，大病保险二次补助不设最高支付限额。
　　（1）门诊特殊慢性病。在定点医疗机构治疗门诊特殊慢性病的医保可报费用，按住院报销比例支付，所支付费用计入基本医疗保险和大病保险年度支付限额（35万元）内。Ⅰ类病种年度支付限额与住院统筹年度最高支付限额合并计算为10万元；Ⅱ类病种年度支付限额5000元。
　　Ⅰ类，8种：（1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）地中海贫血（含输血）；（8）血友病。
　　Ⅱ类，28种：（9）精神病；（10）高血压病；（11）糖尿病；（12）结核病；（13）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠脉支架植入术后）；（14）慢性心功能衰竭（心脏合并心功能不全Ⅱ级以上）；（15）慢性房颤；（16）心肌病（原发性）；（17）慢性肝炎；（18）慢性支气管炎；（19）慢性阻塞性肺疾病；（20）慢性支气管哮喘；（21）肝硬化；（22）慢性肾病；（23）脑卒中后遗症；（24）癫痫；（25）重症肌无力；（26）血吸虫病；（27）儿童生长激素缺乏症；（28）阿尔茨海默病（老年性痴呆）；（29）类风湿关节炎；（30）强直性脊柱炎；（31）银屑病（牛皮癣）；（32）痛风；（33）甲亢；（34）消化性溃疡；（35）艾滋病，（36）脑瘫症。
　　（2）住院待遇
　　①在萍乡市内定点医疗机构，以及按规定办理异地安置在安置地定点医疗机构住院，住院起付线为一级医疗机构100元、二级医疗机构400元、三级医疗机构600元。建档立卡贫困人口在市内一级定点医疗机构、二级定点医疗机构住院的，个人免交住院起付线，由大病保险支付。住院发生的医保可报费用由基本医疗保险和大病保险按比例支付，支付比例为：基本医疗保险为一级医疗机构90%、二级医疗机构80%、三级医疗机构60%；大病保险为一级医疗机构90%、二级医疗机构85%、三级医疗机构80%。
　　②经萍乡市内定点医疗机构转诊至市外定点医疗机构住院。住院起付线600元。住院发生的医保可报费用由基本医疗保险和大病保险分别按50%和70%比例支付。
　　③未经转诊自行在市外定点医疗机构的住院，住院起付线800元，住院发生的医保可报费用由基本医疗保险和大病保险按35%比例支付。
　　④下列特殊情况发生的医保可报费用按住院待遇支付：
　　a因突发疾病在门诊抢救死亡所发生的医疗费用，视同一次住院医疗费用。
　　b入院前同一定点医院连续治疗的前一次急诊医疗费（连续留观不超过72小时）可并入当次住院费用报销。
　　c其他另有规定的医疗费用。
　　（3）特殊药品待遇。按照关于特殊药品结算管理工作有关文件执行。
　　（4）大病保险二次补助待遇。健康扶贫对象年度累计自付的政策范围内住院（含门诊特殊慢性病）医疗费用超过起付线（2018年度健康扶贫对象大病保险二次补助起付线为8350元）以上的部分，由城乡居民大病保险按50%比例支付。城乡居民大病保险二次补助范围不包含特殊药品费用、国产（或进口）人工耳蜗费用和15种重大疾病专项救治的个人负担费用。
　　4.农村贫困人口重大疾病医疗补充保险待遇。按照《关于印发萍乡市农村贫困人口重大疾病医疗补充保险实施细则的通知》（萍扶移字[2017]3号）文件规定执行。
　　（1）农村贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险三个目录内的医疗费用报销补偿：参保贫困人口医疗费用，按现行城乡居民基本医保和大病保险报销补偿后，需个人自负的三个目录内医疗费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿90%，个人负担10%。
　　（2）农村贫困人口重大疾病医疗补充保险在基本医疗保险三个目录外医疗费用的报销补偿：参保贫困人口医疗费用中需个人全额负担的三个目录外医疗费用，对属县级以上综合医院认定的、该疾病治疗必需的、无法替代的药品和医疗器材费用，由重大疾病医疗补充保险报销补偿80%，个人负担20%，农村贫困人口重大疾病患者医疗费用经城乡居民基本医保、大病保险和重大疾病医疗补充保险报销补偿后，仍需个人负担的医疗费用，符合医疗救助条件的由当地民政部门的医疗救助一站式结算。
　　5.医疗救助待遇。按照《萍乡市人民政府办公室关于转发萍乡市医疗救助实施细则的通知》（萍府办字[2016]84号）文件规定执行，医疗救助费用=（医疗总费用-自费费用-超限价以上医疗费用-起付线-基本医疗保险报销费-大病保险报销费用-医疗补充保险报销费用-救助起付线）×相应救助比例。
　　（1）特殊重大（慢性）病种门诊购药救助。建档立卡贫困人口中的特困人员和低保对象（不包括人工耳蜗费用），经基本医疗保险、大病保险和补充保险按规定报销后，再按60%比例给予医疗救助，年度救助限额2万。
　　（2）重大疾病门诊救助。建档立卡贫困人口中的特困人员和建档立卡低保对象中的常补对象的门诊特殊慢性病费用，经基本医疗保险、大病保险和补充保险按规定报销后，剩余的政策范围内个人负担部分按以下标准给予救助。
　　①建档立卡贫困人口中的特困人员按100%给予救助，年度救助限额2万元；
　　②建档立卡低保对象中的常补对象按60%给予救助，年度救助限额1万元。
　　（3）住院医疗救助。住院发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、重大疾病医疗补充保险报销后，对政策范围内个人负担部分按下列比例给予医疗救助。
　　①建档立卡贫困人口中的特困人员按100%救助，年度救助限额5万元。
　　②建档立卡贫困人口中的低保对象按75%救助，年度救助限额3万元。
　　③14周岁以下贫困家庭儿童（建档立卡贫困户）按80%救助，年度救助限额5万元。
　　④建档立卡贫困人口中的非低保对象按50%救助，起付线2万元，年度救助限额5000元。
　　6.健康扶贫政府保障待遇
　　按医疗总费用计算，经过前四道保障线报销后未达到90%的，由政府保障补足至90%。
　　7.有关惠民政策待遇
　　（1）重大疾病免费救治待遇。实施“光明·微笑”工程、儿童“两病”免费救治、贫困尿毒症患者免费血透、贫困家庭重性精神病患者急性期住院免费救治、农村贫困家庭妇女“两癌”免费救治，待遇支付程序和标准等按照《关于调整完善重大疾病免费救治政策的通知》（赣卫医字[2017]111号）等有关文件规定执行。
　　（2）重大病疾专项救治待遇。贫困人口患食道癌、胃癌、直肠癌、结肠癌、肺癌、耐多药肺结核、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗死、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿病、尿道下裂、地中海贫血15种重大疾病的，实行专项疾病救治，待遇支付程序及标准等按《关于印发江西省城乡贫困人口重大疾病专项救治工作实施方案的通知》（赣卫医字[2017]110号）及省、市其他有关配套文件规定执行。

　　五、工作要求
　　一要强化组织领导。要进一步加强对健康扶贫“一站式结算”工作的组织领导、统筹协调和推进力度。各部门主要负责人作为健康扶贫工作的第一责任人，要负总责、亲自抓，落实工作职责，推进健康扶贫再提升。
　　二要落实工作责任。健康扶贫“一站式结算”工作涉及面广、政策性强，各有关部门要按照各自工作职责，紧密配合、加强协调、强化措施、认真履职，共同抓好各项工作的落实，切实把好事办好。
　　三要加强考核督查。要开展定期与不定期的督导检查，要实行追责问责机制，对健康扶贫“一站式”结算工作推进不力、部门配合不到位、资金拨付不到位、贫困人口身份数据信息提供不及时等行为，实行全市通报并追究相关责任人责任。

　　六、其他
　　本实施方案下发后，有关健康扶贫的城乡居民基本医疗保险、城乡居民大病保险、农村贫困人口重大疾病医疗补充保险、医疗救助文件规定与本实施方案规定不一致的，以本实施方案规定为准。具体经办流程由各县区根据实际情况制定。
　　本实施方案自2018年11月1日起执行。