北京市卫生和计划生育委员会、中国保监会北京监管局关于加强医疗责任保险与医疗意外险管理的通知
2017年9月21日
各区卫生计生委，各三级医院，各相关保险机构：
目前，我市大部分公立医疗机构投保了医疗责任保险（以下简称医责险），部分医疗机构在具有较高医疗风险的科室引进了医疗意外险，对化解医疗纠纷、维护良好就医秩序起到积极作用。但也发现，个别医疗机构、保险机构在开展医责险、医疗意外险中存在一些问题，影响了群众的就医感受。为规范医责险和医疗意外险管理服务，保护医疗机构与患者合法权益，根据国家卫生计生委、中国保监会等部门有关文件精神，现将有关事项通知如下：
一、理性认识不同保险对于化解医疗纠纷的作用
由于医学的局限性、疾病发展的不确定性，在疾病诊治过程中可能出现各种医疗意外。对于这些医疗意外，有的是因医疗机构存在过错引起的，有的是医疗机构完全遵循有关规范、没有任何过错情况下发生的。对于医疗机构存在差错的，按照《国家卫生计生委 司法部 财政部中国保监会 国家中医药管理局关于加强医疗责任保险工作的意见》（国卫医发[2014]42号）和《北京市卫生和计划生育委员会 中国保监会北京监管局关于进一步推进医疗责任保险工作的通知》（京卫医[2016]162号）要求，我市公立医疗机构应通过购买医责险予以赔付，购买医责险的费用由医疗机构全额承担；对于医疗机构没有过错的，患者可通过自愿购买医疗意外险来获得相应补偿，以减轻或缓解继续治疗的经济压力。
二、规范医疗意外险管理与服务
1.鼓励保险机构与医疗机构按照
《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发[2014]29号）
《北京市人民政府办公厅关于加快发展商业健康保险的实施意见》（京政办发[2016]16号）要求，本着患者自愿、保本微利、市场调节、促进纠纷化解的原则，合作探索开发手术意外险、药品不良反应保险、献血不良反应保险、输血意外感染保险、失能收入损失保险等需由患者支付费用、涉及医疗服务的医疗意外保险产品。
2.公立医疗机构凡是未投保医责险的，不应在院内为保险公司开展医疗意外险提供场地和其他便利。公立医疗机构在引进医疗意外险时，除向保险机构提供必要的办公场地与特定的宣传位置外，不得参与保险机构任何环节的服务。
3.医疗机构要教育有关科室人员不得将患者是否投保医疗意外险与办理住院手续、手术等捆绑，不得在任何环节诱导或强迫患者投保医疗意外险。医疗机构的工作人员不得收受保险机构的钱、物等好处。医疗机构管理部门要对医疗意外险的开展情况进行经常性的监督检查，对存在强制或变相强制要求患者购买医疗意外保险、医院职工收受保险机构钱物等行为要予以坚决纠正，情节严重的应作出相应处理。
4.公立医疗机构对合作开展医疗意外险保险机构的人员身份要予以确认，对保险机构委托第三方公司开展经营服务要对其委托协议、保险经营资质、从业人员的资质予以审核，具体审核手续由医疗机构与合作保险机构协商确定。
5.各级卫生计生行政部门要对医疗机构开展医疗意外险的情况进行监督检查，对存在的问题要及时督促整改，对拒不整改的要启动问责程序。
6.保险机构应遵循国家和我市有关规定，合法、合规经营医疗意外险，不得强迫患者或通过医疗机构职工强迫、变相强迫患者投保医疗意外险。保险机构应按照附表的要求，每月上报医疗意外险报表。
三、规范医责险管理与服务
1.杜绝倒签单行为。各保险机构应及时做好医责险承保续保工作，严禁倒签单行为，不得出现投保日期晚于保险起期的情况。各医疗机构应做好预算安排，配合保险机构做好承保续保工作，及时准确提交投保材料，避免脱保后无法正常理赔。
2.加强理赔时效管理。对于案件清楚、责任清晰的案件，保险机构应当在收到医院索赔申请后及时核定保险责任，最长不超过30个自然日，达成赔偿协议后10个自然日内给付保险金；对于不属于保险责任的，保险机构应当自作出核定之日起3个自然日内向医院发出拒赔通知书，并说明理由；对于复杂案件，保险机构在案件材料收集齐全之日起60个自然日内对能确定的赔偿金额完成预支付，待最终赔偿金额确定后再支付相应的差额。各医疗机构应及时向保险机构报案、沟通案件进展，并提供必要的理赔材料。
3.加强内控管理。各保险机构应完善系统功能，实现对不执行条款费率、倒签单等问题的系统管控，如实记录理赔环节各关键时点；完善内部制度，规范承保理赔档案标准，健全内部操作流程。
四、加强保险条款费率管理
1.各保险机构应按要求将医责险与医疗意外险的条款、费率等报保险监督管理机构备案，并严格执行已报备条款费率。
2.保险机构应定期分析医责险及医疗意外险的投保与赔付情况，按照保本微利原则，及时调整费率，使医责险与医疗意外险赔付率保持在相对稳定合理区间。
五、提高医责险覆盖率
目前，仍有部分一级及以上公立医疗机构未投保医责险。各区卫生计生行政部门要开展平安医院创建工作的督导，对于尚未投保医责险的一级及以上公立医疗机构要督促整改，对拒不投保医责险的医疗机构可采取取消“平安医院”称号等措施。
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