湖南省卫生厅关于印发《湖南省实施临床路径管理暂行办法》的通知

湖南省卫生厅关于印发《湖南省实施临床路径管理暂行办法》的通知

湘卫医发[2011]71号

2011年7月4日

各市州卫生局，省部直有关医疗卫生单位：

　　为加快推进公立医院改革，进一步规范临床路径管理工作，使临床路径管理真正起到规范医疗行为、提高医疗质量、降低医疗风险和医疗费用的作用，特制定《湖南省实施临床路径管理暂行办法》，现印发给你们，请遵照执行。执行过程中相关意见和建议请及时反馈至省卫生厅医政处。

　　联系人：李世忠 联系电话：0731-84822205

　　湖南省实施临床路径管理暂行办法

　　第一部分 总 则

　　第一条 为进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量和效率，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，制定本办法。

　　第二条 全省二级及以上医院应积极开展临床路径管理工作，按照卫生部制定的《临床路径管理指导原则（试行）》和本办法组织实施。

　　第二部分 组织管理

　　第三条 省卫生厅负责全省临床路径管理的组织、指导、评估与监督管理；各市州卫生行政部门负责本辖区临床路径管理的组织、监督、指导与评估工作。省卫生厅委托省医学会成立临床路径学科专业技术审核专家工作组，负责全省二级及以上医院本学科专业临床路径修改文本的审核，参与临床路径实施效果评估与分析，开展临床路径管理相关研究与培训工作，定期向省卫生厅报告本专业临床路径管理工作开展情况及相关信息等。各市州卫生行政部门也可委托学会协会承担本辖区临床路径管理的相关工作。

　　第四条 　全省二级及以上医院根据医院病种和学科专业的情况开展临床路径管理工作。医院应成立临床路径管理工作领导小组和临床路径管理工作技术指导小组。具体实施临床路径管理工作的临床科室应当成立临床路径管理工作实施小组。

　　第五条 医院临床路径管理工作领导小组应由院长任组长，分管院长任副组长，由各专业二级科室和医务、护理、临床药学、信息统计、病案管理、经济管理和后勤管理等部门负责人为成员。领导小组履行以下职责：
　　（一）制订本医院临床路径管理工作实施的规划、方案和相关制度；
　　（二）协调临床路径管理工作实施过程中遇到的问题；
　　（三）确定医院实施临床路径管理的科室与病种；
　　（四）审查临床科室提出的病种临床路径修改文本；
　　（五）组织临床路径管理相关的培训工作；
　　（六）审核临床路径管理工作的评价结果与督促落实改进措施。

　　第六条 医院临床路径管理工作技术指导小组应由分管医疗工作的副院长任组长，护理部主任任副组长，医务、护理、临床药学、财务、信息、病案等部门负责人和院内相关学科专家为成员，由医务、护理部门组成联合办公室，承担具体日常工作。指导小组履行以下职责：
　　（一）制订医院临床路径管理工作实施方案；
　　（二）制订临床路径管理工作的评价指标和评价程序；
　　（三）组织对临床路径管理的实施效果进行评价和分析；
　　（四）定期总结临床路径管理工作并提出改进措施；
　　（五）审查临床科室提交的临床路径修改文本；
　　（六）提交临床路径管理的阶段总结报告；
　　（七）指导临床科室实施临床路径管理。

　　第七条 医院临床科室实施小组由科室主任任组长，护士长任副组长，医疗、护理、临床药学和相关科室人员为成员。实施小组履行以下职责：
　　（一）负责选择拟实施临床路径管理的病种；
　　（二）负责提出实施临床路径管理病种进入路径的第一诊断标准；
　　（三）负责提出临床路径文本的修改建议；
　　（四）负责临床路径管理工作相关资料的收集、记录和整理；
　　（五）参与临床路径管理工作的实施过程和效果评价与分析，并根据实施情况对科室医疗资源进行合理调整。

　　第八条 实施临床路径管理的科室要设立个案管理员，由科室业务能力强、工作认真负责、热爱临床路径管理工作的高年资主治医师及以上专业技术职务医师担任。个案管理员履行以下职责：
　　（一）负责指导科室临床路径管理诊疗项目的实施；
　　（二）负责指导下级医师分析、处理患者变异、出径，加强与患者的沟通；
　　（三）负责定期汇总、分析本科室实施临床路径管理的情况；
　　（四）负责收集对临床路径文本修改的建议；
　　（五）负责督促经治医师记录变异、出径的原因与理由。

　　第三部分 临床路径文本管理

　　第九条 正式采用的临床路径文本应遵循以下原则：
　　（一）医院在卫生部已正式公布的专业病种范围内选择适合本医院临床科室的病种开展临床路径管理工作；
　　（二）临床科室以卫生部发布的临床路径文本为基本框架，可根据《临床诊疗指南》、《临床技术操作规范》和国家基本药物目录等，结合本科室实际，对文本内容提出修改建议。临床路径修改的内容可以细化到每一个诊疗方法、诊疗项目、诊疗环节等，以及该病种的临床护理路径；
　　（三）医院也可以按照卫生部下发的正式文本实施临床路径管理；
　　（四）医院实施的经修改的临床路径文本，须经过省卫生厅医政处确认。

　　第十条 临床路径文本修改的程序为：
　　（一）实施临床路径的科室按照选择的病种，会同护理、临床药学、临床检验、影像、财务等部门提出临床路径文本修改建议；
　　（二）医院临床路径管理工作技术指导小组收集临床科室的文本修改建议，并召集有关科室和本院专家进行充分讨论，必要时征求院外专家意见，确定修改的文本样稿；
　　（三）医院临床路径管理工作领导小组对提交的文本修改样稿讨论后，以医院的名义报送省医学会；
　　（四）省医学会在3个工作日内将医院上报的文本修改样稿交设在各学科专业委员会的临床路径学科专业技术审核专家工作组；
　　（五）临床路径学科专业技术审核专家工作组在15个工作日内审核后，提出审核意见交省医学会；
　　（六）省医学会在接到审核意见后，按技术审核专家工作组的意见对文本进行修改定稿，在3个工作日内报省卫生厅医政处审查后，由省卫生厅医政处确认。

　　第四部分 重点环节管理

　　第十一条 医院应按照临床路径入径标准，准确、严格把握入径管理病例。
　　（一）对入院第一诊断符合确定病种的所有病例，都应由经治医师会同科室个案管理员进行临床路径的准入评估；
　　（二）对经评估可以进入路径的病例，经治医师应按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗；
　　（三）对进入临床路径管理的病例，经治医师应口头向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组。

　　第十二条 医院应严格按照退出标准，准确、客观地做好出径管理。
　　（一）进入临床路径管理的患者出现以下情况之一时，可以退出该临床路径：
　　1、在实施临床路径管理的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
　　2、在实施临床路径管理的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
　　3、在实施临床路径管理的过程中，因患者合并症或检查发现其他疾病，需转科治疗、增加检查治疗内容而需要退出临床路径的；
　　4、发现患者因诊断有误而进入临床路径管理的；
　　5、患者因经费、药物使用等方面的原因主动要求退出临床路径的；
　　6、其他严重影响临床路径管理实施的情况。
　　（二）医院对进入临床路径管理的病种应当设立紧急情况警告值管理制度。当患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗，并作出径处理；
　　（三）经治医师应会同个案管理员对出径病例进行分析、处理，并做好记录，在3日内将出径病例情况报告医院临床路径管理工作技术指导小组；

　　第十三条 医院应按照变异管理原则与处理标准，及时发现处理好变异情形。
　　临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：
　　（一）及时发现临床路径实施过程中出现的变异，并将出现的变异报告给科主任，经确认为变异情形后，科主任应组织相关人员及时分析原因并加以处理；
　　（二）医院应建立临床路径变异记录单，内容包括：病例标识，变异的时间、内容、原因，变异对临床路径实施的影响，分析意见，处理结果等；
　　（三）经治医生与责任护士应在临床路径变异记录单上如实记录有关变异情形和分析意见、处理结果。并在5个工作日内将变异记录单报医院临床路径管理工作技术指导小组；
　　（四）医院临床路径管理工作技术指导小组应及时讨论引起变异的原因，并分析同一变异的发生率、变异处理是否得当，并分析该变异是否会影响该病种临床路径管理的实施，以决定是否要修改临床路径。并将每月的变异统计、分析结果报医院临床路径管理工作领导小组；
　　（五）正变异情形的病例原则上不作出径处理；
　　（六）如变异情形是由于医院的各个部门之间沟通协调发生障碍，或与医务人员的工作态度、技术水平、医务人员和病人交流的技巧相关，医院须在10日内提出整改意见，并明确落实整改的责任人与时限。

　　第五部分 评价考核

　　第十四条 各级卫生行政部门定期对辖区内实施临床路径管理的医院进行检查、督导、分析、评估，定期召开工作会议，就工作开展情况进行研讨，交流经验。

　　第十五条 医院临床路径管理工作实施小组须每月统计病种评价相关指标的数据，并上报医院技术指导评价小组。技术指导评价小组每季度对病种临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出分析报告与工作建议，每季度要将医院实施临床路径管理的专业、病种、病例数、出径率、变异率报省卫生厅医政处。

　　第十六条 各医院应建立奖惩制度。根据实施临床路径管理工作科室、实施小组、个案管理员的工作开展情况给予相应奖惩。

　　第十七条 各级卫生行政部门应将临床路径管理工作纳入到对医院工作业绩考核中，并作为医院评先评优的基本指标，对临床路径管理工作推动不力、工作不落实的医院要给予通报指评，医院主要负责人年终不得评先评优。

　　第十八条 各级卫生行政部门将临床路径管理工作纳入到对医疗质量的评价指标中，在医疗质量检查中，要将其作为必查项目，抽查开展临床路径病种的病例，对应进入临床路径管理而没有进入，或出径、变异退出不严格、不规范的病例，病历质量评价应视为有重大质量缺陷。

　　第十九条 省卫生厅将临床路径管理纳入到医院评审评价的内容，并作为医院申报重点专科、推荐优质医院的基本标准，对临床路径管理工作开展得好的医院与科室将予以优先。各级卫生行政部门对违反临床路径管理规定造成严重后果的有关责任人，要依据有关规定给予处分。

　　第七部分 附 则

　　第二十条 各市州卫生行政部门可根据本暂行办法，结合当地实际制订实施细则。

　　第二十一条 中医医院（含中西医结合医院、民族医院）实施临床路径管理工作按照省中医药管理局的相关规定与部署执行。

　　第二十二条 本暂行办法由省卫生厅负责解释。

　　第二十三条 本暂行办法自发布之日起施行。