湖北省劳动保障厅转发《关于对江苏、新疆两省区曝光的两起医疗保险欺诈案例查处情况的通报》等文件的通知
鄂劳社函[2007]96号
2007年4月18日
各市、州、县劳动和社会保障局：
现将劳动保障部社保中心《关于对江苏、新疆两省区曝光的两起医疗保险欺诈案例查处情况的通报》（社会保险工作信息第15期）和武汉市劳动保障局《关于加强武汉市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理的补充意见》（武劳社[2006]94号）转发给你们，望各地认真学习，举一反三，检查本地两定管理落实情况，采取切实措施，完善制度，加强管理，防止违规现象发生，确保基金安全和制度平稳运行。
关于对江苏、新疆两省区曝光的两起医疗保险欺诈案例查处情况的通报
“3·15”晚会节目播出后，江苏、新疆两省区劳动保障部门迅速作出反应，按照劳动保障部要求，对违规行为进行了调查核实和处理，并提出了下一步的工作措施。现将案例查处情况通报如下：
一、江苏省扬州市对三家定点零售药店违规问题的查处情况
（一）3·15晚会的当晚，扬州市劳动保障局即组织市社保中心、市劳动保障监察支队对三家药店进行了调查，情况核实后，扬州市社保中心按照定点服务协议停止了三家药店的医保定点服务，并扣除2月份质量考核保证金，在全市范围内进行通报。扬州市劳动保障局作出了取消三家药店基本医疗保险定点零售药店资格的行政决定。
（二）当晚11时，扬州市劳动保障局紧急召开市区45家定点零售药店负责人专题会议，通报了三家药店违规情况，组织学习了医疗保险有关文件规定。各药店负责人对此事做表态发言，统一思想，提高认识。
（三）江苏省劳动保障厅和扬州市劳动保障局下一步准备采取以下措施，进一步规范定点零售药店管理：一是结合本次所曝光的问题，对全市所有定点零售要点开展一次全面检查；二是进一步规范药店经营行为，凡经营日用品、保健品等非药品的定点零售药店限三日内下架，否则取消定点资格；三是强化宣传，通过各类新闻媒体大力宣传医疗保险有关政策，让参保人员了解医保个人账户的作用，对刷卡购买非药品的行为进行教育；四是对定点零售药店的负责人、药剂师、操作员再次进行培训，规范其医保服务行为。
二、新疆对乌鲁木齐市惠仁医院违规问题的查处情况
（一）3月16日，乌鲁木齐市社会保险管理局按照定点服务协议停止了惠仁医院的医保定点服务，并决定对该医院已结算过的费用重新进行核查，对违规套取的医疗保险基金要坚决予以追回。3月19日，乌鲁木齐市劳动保障局作出了取消惠仁医院基本医疗保险定点医疗机构资格的行政决定。
（二）3月19日，新疆自治区劳动保障厅结合“3·15”晚会所曝光的问题，下发了《关于在全区开展基本医疗保险定点医疗机构专项检查的紧急通知》（明传电报），成立由自治区劳动保障、财政、发改委（物价）、卫生以及医药等部门组成的专项检查组，针对目前个别医疗保险定点医疗机构的冒名住院、挂床住院、伪造医疗文书等套取医疗保险基金的严重违规行为，在全自治区范围内开展专项检查。
此次“3·15”晚会所曝光的两个案例，进一步说明了加强医疗服务管理，遏制医疗保险欺诈行为，防范医疗保险基金风险的工作必须长抓不懈。各地必须高度重视，引以为戒，切实加强对定点医疗机构和定点零售药店的监管，建立日常审核、重点监控、问题稽查与反欺诈相结合的管理机制。
关于加强武汉市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理的补充意见
武劳社[2006]94号
各医疗保险经办机构、市劳动和社会保障信息中心，各定点零售药店：
武汉市城镇职工基本医疗保险实施以来，大多数定点零售药店较好地执行我市医疗保险政策，为参保人员提供良好的售药服务，方便了参保人员就近购药。也有少数定点药店未能执行医保政策，造成医保基金损失，给医保工作带来负面影响。为进一步加强和规范定点零售药店管理，根据
《武汉市城镇职工基本医疗保险办法》（武汉市人民政府令第164号）、《武汉市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》（武政办[2001]265号）的规定，提出定点零售药店补充管理意见：
一、定点零售药店确定的基本原则：总量控制，合理布局；择优定点，兼顾社区便利店和平价药品超市，实行定点准入退出制度；保证基本医疗保险用药的品种和质量；引入竞争机制，合理控制药品服务成本；采取分类管理服务，方便参保人员购药。
二、定点零售药店选择
药品经营质量管理规范（GSP）达标（合格）的零售药店；连锁经营的，以门点为单位单个定点，不连锁定点。取消定点资格的零售药店及其所属连锁经营公司药店，在一年内不得重新申请定点资格。
三、定点零售药店是零售药店专营店，经营范围仅限于药品销售，除药品以外的其他物品一律不得摆放和销售。
四、定点零售药店设立医疗保险药品销售专用服务区域，经营《湖北省基本医疗保险和工伤保险药品目录》范围内药品品种1500种以上，符合基本医疗保险支付范围的中药饮片品种800种以上。
五、定点零售药店地址、名称、法人代表等基础信息变更的，应自药监和工商部门批准变更之日起15个工作日内到市劳动和社会保障行政管理部门办理变更登记手续。
六、定点零售药店应当按照规定为参保人员提供售药服务，严禁有下列违反医疗保险规定的行为：
（一）摆放和销售除药品以外的其他物品；
（二）药店地址、名称、法人代表等基础信息变更的，逾期未办理手续；
（三）为未取得定点资格的零售药店或医疗机构提供医保卡代刷服务；
（四）允许参保人员使用医保卡购买非医保药品；
（五）发现购药人员冒用或使用伪造、涂改的医疗保险有关凭证购药而不予以制止；
（六）其他违反基本医疗保险有关规定，造成基金损失和恶劣社会影响。
七、医疗保险经办机构加强对定点零售药店的日常管理和监督稽核工作，对定点零售药店违反基本医疗保险规定的行为，按照基本医疗保险政策视情节轻重，严肃处理，直至解除协议，取消定点资格。
八、本意见从2007年元月1日起施行。
二○○六年十二月十三日
浙公网安备33011002015279
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