海南省农村合作医疗协调小组办公室转发国家卫生计生委办公厅关于做好2014年新型农村合作医疗几项重点工作的通知
2014年8月25日
各市、县（区）、自治县合管委，洋浦经济开发区合管委：
为深入推进医药卫生体制改革，巩固和完善新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，现将国家卫生计生委办公厅《关于做好2014年新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发[2014]39号）转发给你们，并提出如下要求，请一并贯彻执行。
一、规范参合信息比对，做好财政补助资金的申报工作。
各地要根据省财政厅、省人力资源社会保障厅、省卫生和计划生育委员会《关于基本医疗保险重复参保等问题的通报》（琼财社[2014]1062号）要求，做好当地参合人员信息的比对，坚决杜绝重复参保、重复缴费问题。同时做好2014年财政补助资金的申报工作，及时上报参合个人缴费凭证及参合人员身份信息等审核所需材料。
二、规范基金使用管理，加强基金监管
各统筹地区要严格遵循以收定支、住院统筹为主兼顾门诊的原则，规范基金分配使用。要重点保障大病和住院补偿的需求，严禁以体检、救助等为借口乱开口子，变相把基金挪用于医改配套及新生儿筛查、婚前体检、医疗救助等公共卫生服务补助和部门救助。严格执行新农合财会制度，确保基金不出现净超支现象。
强化基金管理，加大稽查违规通报力度。继续加强对新农合基金筹集、存储、使用等环节的监管，坚持新农合基金支出的三级公示制度、基金监测分析预警通报制度、重点指标考评制度、稽查违规通报拒付责任追究制度，细化各项监管措施。
三、强化分级诊疗，转诊审批制度
通过发挥新农合的杠杆作用，拉大不同级别医疗机构报销比例，积极推行分级诊疗、转诊审批制度。逐步建立就医基层首诊和新农合逐级转诊制度。对在基层首诊并按规定转诊的患者，按规定比例报销；未按逐级转诊程序就医的，将明显降低报销比例。
四、巩固完善支付方式改革
各市县（区）要总结经验，不断完善本统筹地区的支付方式改革。对实行公立医院综合改革的市县，要积极拓展，实现按病种付费结合总额预付和床日付费等混合支付方式对病人的全覆盖。对本地区定点医疗机构要建立购买医疗服务的有效协商谈判机制。借鉴海口市和儋州市总额预付做法，科学合理地确定各定点医疗机构的费用总额及控制指标，调整完善本地区按病种付费、按床日付费及门诊总额预付实施方案。完善支付方式改革的考核奖罚机制，增强对医疗行为的激励约束作用。加强新农合各项重点监测指标的监控，并结合当地实际加强返院率、大型设备检查阳性率，以及高值耗材使用率的监控。
不断健全和完善新农合乡镇卫生院“限费医疗”付费机制。要结合当地实际合理确定补偿模式，并结合基层首诊、乡镇卫生院的服务范围和能力，合理分级就诊转诊。限费标准的确定应有利于控制门诊挂床。对住院时间过长及多次反复住院的情况，应建立相应的费用分担机制，探索实施平均住院天数后次均费用以上按床日或按比例付费，杜绝可能出现的小病大治和过度医疗。同时“限费医疗”要与门诊补偿政策相结合，使低费用段的一般常见病患者能够通过门诊获得医药费用的合理补偿。
五、加强对定点医疗机构的监管
新农合经办机构要完善对定点医疗机构的协议管理。各地要统筹支付方式改革、协议目标管理和卫生行政监管等综合措施，有效控制医疗费用和住院率的不合理增长。切实落实各定点医疗机构医疗费用监测分析和定期通报制度，加强网上实时监管和现场稽查核实。对存在违规行为的，要通过服务协议明确控制指标，明确通报、限期整改、拒付等相关处罚程序。探索建立医疗机构大额费用患者和高价药品使用的监测核查机制，定期对大额费用患者的费用结构及高价药品使用量进行监测检查。完善对定点医疗机构医疗服务规范和费用控制的考核评价机制，并与定点资格的准入和退出相挂钩。
六、完善升级新农合信息系统，规范应用新农合反欺诈与滥用系统。
完善对慢性病特殊病种报销管理、分级转诊管理、报销单据档案管理和按床日付费支付等功能模块的升级改造。启动运行新农合反欺诈与滥用系统。在试用阶段，要加强与定点医疗机构的沟通协调，逐步完善和优化系统，细化规则，加强对疑似问题的分级管理，规范疑似问题分级审核、挂起（医院复核）、稽查、处置等流程，规范各级定点医疗机构的服务行为。
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