广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市民政局、广州市卫生和计划生育委员会关于印发《广州市长期护理保险试行办法》的通知

广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市民政局、广州市卫生和计划生育委员会关于印发《广州市长期护理保险试行办法》的通知

穗人社规字[2017]6号

2017年7月31日

各区人力资源和社会保障局（开发区劳动和社会保障局）、财政局、民政局、卫生和计划生育局，各有关单位：

　　现将《广州市长期护理保险试行办法》印发给你们，请遵照执行。执行过程中若发现问题，请及时向有关部门反映。

　　广州市长期护理保险试行办法

　　第一条 根据《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号）和《广州市人民政府办公厅关于开展长期护理保险制度试点工作的意见》（穗府办函[2017]67号），结合本市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法适用于本市行政区域内的长期护理保险参保筹资、经办服务及管理等活动。

　　第三条 市人力资源和社会保障行政部门负责组织实施本办法；市医疗保险经办机构负责本市长期护理保险的经办服务和管理工作；市劳动能力鉴定委员会负责本办法涉及的长期护理需求的鉴定评估（以下简称长护评估），委托市劳动能力鉴定经办机构具体组织办理长护评估业务工作及相关事务。
　　市财政部门，市（区）民政、卫生计生部门按照各自职能开展相关工作。

　　第四条 本市职工社会医疗保险参保人员同时参加长期护理保险。

　　第五条 长期护理保险基金从职工社会医疗保险统筹基金划拨。
　　试行期间，长期护理保险基金纳入社保基金预算管理，每年按照130 元每人的筹资标准和本办法所规定的待遇标准，测算次年的长期护理保险收支需求，列入职工社会医疗保险基金收支预算，并由职工社会医疗保险基金专户划入长期护理保险基金专户。筹资标准的调整，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门拟定，按程序报市人民政府批准后执行。

　　第六条 参加职工社会医疗保险并正常享受职工社会医疗保险待遇的参保人员（以下简称参保人员），由市医疗保险经办机构为其建立长期护理保险参保关系。

　　第七条 参保人员应使用广州市社会保障卡作为享受长期护理保险待遇及办理相关业务的凭证。长期护理保险协议定点服务机构（以下简称长护定点机构）为参保人员提供服务时应核查长期护理保险凭证。
　　长期护理保险凭证按本市社会医疗保险凭证相关规定进行管理。

　　第八条 参保人员因年老、疾病、伤残等原因，生活完全不能自理已达或预期将达六个月以上，病情基本稳定且符合以下条件的，可申请评估，经长护评估后按规定享受长期护理保险待遇。
　　（一）参保人员符合以下情形之一的，可按规定享受基本生活照料待遇：
　　1. 参保人员日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表，见附件1）不高于40分（含40分）；
　　2. 经本市二级以上（含二级）社会医疗保险定点医疗机构中的精神专科医院或综合性医院神经内科诊断为痴呆症（中、重度），且参保人员日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于60分（含60分）。
　　（二）参保人员达到第（一）项标准，且符合以下情形之一的，可按规定享受医疗护理待遇：
　　1. 长期保留气管套管、胃管、胆道等外引流管、造瘘管、尿管、深静脉置管等管道，需定期处理的；
　　2. 疾病、外伤等导致的瘫痪（至少一侧下肢肌力为0-3级）或非肢体瘫的中重度运动障碍，需长期医疗护理的；
　　3. 植物状态或患有终末期恶性肿瘤（呈恶病质状态）等慢性疾病，需长期医疗护理的；
　　4. 经长护评估认定的其他符合享受医疗护理待遇的情况。
　　试点阶段，按参保人员年龄段分步实施长护评估及待遇支付，具体安排由市医疗保险经办机构另行公布。

　　第九条 日常生活活动能力评定量表及具体评估操作标准由市人力资源和社会保障部门另行制定。

　　第十条 长护评估按以下程序办理：
　　（一）办理登记。参保人员在长护定点机构办理登记入住或建床（含居家建床）手续。
　　（二）提出申请。参保人员可由本人或亲属、代理人携带参保人的参保凭证、申请表及有效的疾病诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查检验报告等完整病历材料向长护定点机构提出申请。
　　（三）机构初评。长护定点机构审核申请人基本信息、参保信息及申请项目，按规定安排医疗或护理人员组成评估小组对申请人病情及日常生活活动能力进行初步评估。
　　（四）现场评估。市劳动能力鉴定经办机构应及时组织评估专家对已通过长护定点机构初评的申请人进行现场评估，并按照本办法第八条的有关标准提出评估意见。组织评估的工作人员应核查申请人的长期护理保险凭证，核实申请人的身份。
　　（五）集体评审。市劳动能力鉴定经办机构在收到现场评估意见后及时组织评审专家组成评估小组，对现场评估意见进行集体评审，作出评审意见。
　　申请人失能情况特别严重，经长护定点机构初评其日常生活活动能力评定（Barthel指数评定量表）不高于20分（含20分）且经劳动能力鉴定经办机构审核病历资料符合相关要求的，可安排评审专家集体评审并作出评审意见。
　　（六）结果公示。市劳动能力鉴定经办机构将参保人员评审结果在市人力资源和社会保障行政部门网站及长护定点机构内公示，公示期7天。在公示期内，申请人或长护定点机构等对评审结果有异议的，可向市劳动能力鉴定经办机构提出书面复核申请。
　　（七）结果告知。评审结果经公示无异议的，由市劳动能力鉴定经办机构自长护定点机构网上申报之日起60日内将长护评估结果通知申请人。
　　（八）复查评估。申请人自收到长护评估结果之日起15日内有异议的，应通过原申请渠道申请复查评估。复查评估的程序及期限等按照前款有关规定执行。
　　长护评估结果自出具后次日生效，有效期原则上为一年。参保人员应在有效期届满前60日内按照原申请途径重新提出长护评估申请。经长护评估符合本办法第八条标准的，有效期重新计算，不符合的，原有效期终止。

　　第十一条 参保人员有下列情形之一的，长护定点机构不予受理长护评估申请：
　　（一）患有急需治疗的各种危重疾病，病情不稳定的；
　　（二）患有重度精神类疾病的；
　　（三）参保人员出现长期护理保险基金不予支付情形的；
　　（四）距上次长护评估不通过结果作出之日起不足半年，且参保人员病情及日常生活活动能力无明显变化的。

　　第十二条 符合本办法第八条第（一）项的参保人员在长护评估结果有效期内需增加医疗护理待遇的，按照本办法第十条第（一）、（二）、（三）、（五）、（七）、（八）项规定执行。
　　符合本办法第八条第（二）项的参保人员在长护评估结果有效期内需调整医疗护理项目的，由长护定点机构按规定调整。

　　第十三条 正常享受职工社会医疗保险待遇且已在长护定点机构办理登记入住或建床手续的参保人员，经长护评估符合条件的，在长护评估结果有效期内可按规定在本市行政区域享受相应的长期护理保险待遇。
　　在长护评估结果有效期内，享受长期护理保险待遇的起止时间与享受职工社会医疗保险待遇的起止时间保持一致。职工社会医疗保险暂停参保或终止参保的，不享受长期护理保险待遇。新参保、暂停参保后重新参保以及欠缴后按规定补缴职工社会医疗保险费的，自享受职工社会医疗保险待遇起，同时开始享受长期护理保险待遇。

　　第十四条 市医疗保险经办机构定期对享受长期护理保险待遇的失能人员（以下简称失能参保人员）进行监督检查，必要时组织现场核查或委托第三方机构进行现场核查。经现场核查发现与长护评估结果不符的，市医疗保险经办机构应知会市劳动能力鉴定经办机构重新组织长护评估。

　　第十五条 失能参保人员接受长护定点机构提供的护理服务，发生的床位费、鉴定评估费以及服务项目范围内的基本生活照料费、医疗护理费等符合规定的费用纳入长期护理保险基金支付范围。
　　长期护理保险基金不支付下列费用：
　　（一）应当从社会医疗保险、工伤保险、生育保险等其他社会保险或社会福利制度支付的费用；
　　（二）应当由第三人依法负担的费用；
　　（三）参保人员住院、急诊留观期间或在非长护定点机构发生的费用；
　　（四）超出长期护理保险支付范围的费用；
　　（五）法律法规规定的其他不予支付的费用。

　　第十六条 属于长期护理保险基金支付范围和支付标准以内的基本生活照料费用及经核定的医疗护理费用，不设起付线，由长期护理保险基金按机构护理75%、居家护理90%的比例支付，支付限额如下：
　　（一）入住长护定点机构的（机构护理），其基本生活照料费用按不高于每人每天120元（含床位费，床位费不高于每人每天35元）的标准按比例支付。居家接受长护定点机构提供服务的（居家护理），其基本生活照料费用按不高于每人每天115元的标准按比例支付。
　　（二）对经核定的医疗护理费用按项目及相应支付比例支付，最高支付限额为每人每月1000元。

　　第十七条 长期护理保险服务项目分为基本生活照料服务和医疗护理服务两大类别，具体项目按《广州市长期护理保险基本生活照料服务项目》（附件2）、《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》（附件3）执行。
　　长护定点机构为失能参保人员提供《广州市长期护理保险医疗护理服务项目》所列的医疗护理服务，由市医疗保险经办机构按市价格主管部门制定的价格与长护定点机构结算。市价格主管部门未制定价格的，参照本市社会医疗保险支付标准执行。

　　第十八条 参保人员出现下列情形之一的，长护定点机构应及时办理长期护理保险待遇终止手续：
　　（一）参保人员死亡的；
　　（二）自理能力好转，经重新评估不符合本办法第八条标准的；
　　（三）长护评估结果有效期届满但未按规定申请评估的。
　　参保人员入住医院并开始享受其他社会保险待遇时，长护定点机构应及时办理长期护理保险待遇暂停手续，出院后可继续享受长期护理保险待遇。

　　第十九条 参保人员在长护定点机构发生的长期护理保险费用由长护定点机构通过信息系统记账。长期护理保险费用中属长期护理保险基金支付的部分，由医疗保险经办机构与长护定点机构按服务项目结算；属个人负担的部分，由参保人员自行支付。

　　第二十条 每月1-8日为长期护理保险结算报表受理期，长护定点机构应于受理期内将上月参保人员记账的长期护理保险费用通过信息系统汇总并向市医疗保险经办机构申报，纸质报表同步报送至各区医疗保险经办机构。长护定点机构应如实填报有关结算报表，不得虚报、多报护理费用，不得将护理计划中未实施的费用提前申报结算。

　　第二十一条 医疗保险经办机构应于结算报表受理期结束后15个工作日内完成审核结算工作并将符合规定的长期护理保险费用拨付给长护定点机构。

　　第二十二条 本市长期护理保险实行定点机构协议管理制度。长护定点机构申请条件和核准程序由市人力资源和社会保障行政部门另行制定。
　　市医疗保险经办机构应与长护定点机构签订长期护理保险服务协议，服务协议包括服务管理、费用结算、监督管理、信息系统管理、违约责任等内容。
　　试点阶段，由市人力资源和社会保障行政部门会同市民政、卫生计生等部门，在本市行政区域内遴选具备为失能参保人员提供长期护理保险服务能力的医疗机构、养老机构、家庭服务机构、社区居家养老服务机构作为首批长护定点机构。

　　第二十三条 长护定点机构应建立长期护理评估人员、服务人员登记管理制度，根据人员、设备等情况以及承办能力，合理安排和开展长期护理保险业务，确保服务质量。每名长期护理服务人员同期护理的参保人员数量不超过5人。
　　长护定点机构应对其从事长期护理服务工作的人员进行严格管理，定期培训并做好培训记录。

　　第二十四条 享受长期护理保险待遇的参保人员，长护定点机构应为其制定护理计划并根据护理计划实施护理，每3个月进行一次护理效果和自理能力评估，护理效果或病情及日常生活活动能力发生变化的，应及时调整方案并再次进行机构初评，初评不通过，应及时知会医疗保险经办机构。对享受长期护理保险待遇的参保人员，长护定点机构应按市医疗保险经办机构要求做好护理情况记录并保留2年备查。

　　第二十五条 长护定点机构应根据市医疗保险经办机构和市人力资源社会保障信息管理部门的要求，完成通信链路联通、长期护理保险信息管理系统安装使用等工作，满足长期护理服务、费用结算及监督管理要求，并配备相关技术人员开展信息系统与网络运维工作。

　　第二十六条 长护定点机构应向市医疗保险经办机构申请登记1个银行结算账户。
　　长护定点机构应规范财务管理，加强与市医疗保险经办机构的账务核对，及时核销因提供长期护理保险服务产生的往来账款。

　　第二十七条 市医疗保险经办机构根据长期护理保险政策规定及服务协议对参保人员、长护定点机构进行监督管理和日常巡查，对长护定点机构进行年度考核，年度考核结果与长期护理保险费用结算挂钩。
　　（一）巡查内容如下：
　　1. 参保人员身份信息、日常生活活动能力；
　　2. 长护定点机构基础管理情况；
　　3. 为参保人提供长期护理保险服务情况；
　　4. 信息系统建设及管理情况；
　　5. 市人力资源和社会保障部门规定的其他内容。
　　（二）年度考核内容如下：
　　1. 基础管理情况；
　　2. 为参保人员提供长期护理保险服务情况；
　　3. 信息系统建设及管理情况；
　　4. 长期护理保险费用控制情况；
　　5. 市人力资源和社会保障部门规定的其他内容。

　　第二十八条 市医疗保险经办机构可按政府购买服务方式委托商业保险公司等第三方机构参与长期护理保险待遇经办等工作，市劳动能力鉴定经办机构可按政府购买服务方式委托第三方机构参与长护评估工作。
　　受委托的第三方机构应按采购合同协助市医疗保险经办机构、市劳动能力鉴定经办机构完成规定工作。

　　第二十九条 受委托的第三方机构应严格按照社会保险法律法规的规定，加强长期护理保险信息管理和信息安全保护，控制相关信息的使用范围，防止信息外泄和滥用。第三方机构泄露长期护理保险信息，或未经允许用于其他用途的，应承担相应的法律责任。

　　第三十条 长护定点机构、受委托的第三方机构、参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的，由市医疗保险经办机构责令退回骗取的费用；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
　　长护定点机构、第三方机构有前款违规行为的，按照服务协议或合同追究责任，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议。

　　第三十一条 长期护理保险基金纳入社会保障基金专户单独管理，单独核算，专款专用，严格监管。长期护理保险基金的管理，参照国家和本市社会保险基金管理的有关规定执行。长期护理保险合规费用在职工社会医疗保险的其他支出科目中据实核算。长期护理保险鉴定评估费的使用范围由市人力资源和社会保障行政部门、市财政部门另行制定。

　　第三十二条 本办法自2017年8月1日起施行，有效期2年。相关法律依据变化或者有效期届满，根据实施情况依法评估修订。