对急性细菌性结膜炎临床试验设计的思考与认识

摘要：本文探讨了对急性细菌性结膜炎临床试验方案设计的考虑，希望对我国相关药物的临床研发有所提示和参考。
关键词：急性细菌性结膜炎；临床试验；设计

      目前五官适应证项目组承办最多的品种是滴眼液，而其中进行临床试验的品种主要针对的适应证是急性细菌性结膜炎。经检索国内尚无针对该适应证临床试验设计方面的文章，而国外也无相应指南公布。本文参考了部分相关药物用于注册上市的临床试验文献报道，并结合急性细菌性结膜炎的临床特点以及日常审评积累，就眼用抗菌素治疗急性细菌性结膜炎临床试验的设计进行探讨。希望大家及时反馈并予以指正。

1  概述
      急性细菌性结膜炎是最常见的眼部感染性疾病，可以发生在不同年龄，不同性别，不同地域和不同社会阶层的人群中。临床表现主要为眼睑肿胀，结膜充血和结膜表面脓性分泌物。分泌物先为粘液性，后呈脓性。急性细菌性结膜炎通常不引起永久性的视力下降和眼部结构损伤，并具有明显的自限性，即使不予治疗也可在10～14天内痊愈，局部抗菌素治疗后可在较短时间内恢复。［1］因此急性细菌性结膜炎非常适合作为眼用抗菌素临床评价的研究模型。
2  试验设计
      对于要证明药物对急性细菌性结膜炎患者安全有效性的临床试验来说，一般采用随机、双盲和对照设计。其中，随机化设计的目的是为了避免在病例的选择和分组时，因对处理分配的可预测性而导致的偏倚。双盲（患者及研究者盲）设计的目的是为了控制在临床试验过程中以及在对结果的解释时所产生的有意或无意的偏倚。对照组的选择可以是安慰剂对照，也可以选择阳性对照。研究类型常常采用平行组设计。
3 受试者选择
3.1 入选标准
      药物临床试验的受试者一般需选择确诊病例。急性细菌性结膜炎的确诊应包括临床表现和细菌学证据。但由于急性细菌性结膜炎的临床表现较为典型，而细菌学诊断需一定时间。如果等到细菌学结果出来后再给患者用药，一方面不符合伦理，另一方面也不利于疾病的治疗。故受试者一般选择临床诊断为急性细菌性结膜炎的患者，此时患者应有眼睑肿胀，结膜充血和结膜表面脓性分泌物等典型临床表现。［1］同时，应考虑到尚需评估药物对细菌学的疗效，因此在病例入选时还需根据临床经验并结合非临床研究结果，推测可能的致病菌应在试验药物和对照药物（如采用阳性对照时）的抗菌谱范围内。致病菌培养应达到一定的阳性率，因为过低的培养阳性率将影响在试验终点时对细菌清除率的评价。另外，由于本病为自限性疾病，应对受试者的发病时间做出相应规定，以避免入选已经进入恢复期的患者。
      为了更加科学和全面的制订试验的入选标准，可以参考同类药物的临床试验文献资料，尤其是近期国际上批准注册上市药物的用于注册的临床试验。本文摘录Quixin（0.5%左氧氟沙星滴眼液）Ⅲ期临床试验的主要入选标准如下，以供参考（需注意的是，此入选标准并非通用标准，试验过程中采用何入选标准需结合药物自身特点并与临床专家仔细探讨）：（1）受试者临床诊断为急性细菌性结膜炎。表现应具有特征性的脓性结膜分泌物（在4分制中，评分至少为1分）和至少一只眼的结膜充血（在4分制中，评分至少为1分）；（2）发病时间应小于等于72小时；（3）年龄至少大于1岁；（4）双眼最佳矫正视力均应大于等于20/200，即使是儿童患者也应尽可能检查和随访视力。如不能获得儿童患者的视力结果，则不能将其纳入研究病例；（5）研究期间保证不佩戴角膜接触镜。［2］
3.2 排除标准 
      制订排除标准主要是为了：（1）把未患有研究疾病的患者排除在外；（2）把病情已经进展至药物干预太迟或不足以显示效果的阶段的患者排除在外；（3）保护患者以免出现潜在的不可接受的不良事件；（4）把患有严重基础疾病以至于干扰安全有效性评估的患者排除在外［3］。总之，如果患者的病情、基础情况以及其他条件有导致无法获得药物安全有效性方面的信息风险时，就应该把其排除在研究之外。
      一般排除标准可选择如下：（1）已知或怀疑对所研究的药物或同类药物相关品种过敏或有严重不良反应的患者；（2）筛查或入选前1个月内已经接受任何其他试验药物的患者；（3）由于合并用药而有严重药物相互作用危险性的患者；（4）正在使用其他药物而可能干扰药物疗效或安全性评价的患者；（5）曾经入选过该试验的患者；（6）有合并其他疾病，研究者认为将无法评价疗效或不大可能完成预期疗程和随访的患者；（7）合并感染而需要其他抗菌药物治疗的患者［3］。
      除此之外，针对急性细菌性结膜炎还应考虑将以下因素列入排出标准：（1）出现结膜炎症状和体征大于4天者；（2）在研究过程中或之前2周内使用过抗菌素眼药或糖皮质激素眼药，72小时内使用过口服抗菌素者；（3）疑为沙眼、真菌性感染、病毒性结膜炎或过敏性结膜炎（如急性滤泡性结膜炎）等疾病，可能干扰对药物研究的有效性和安全性评价者；（4）疑为虹膜睫状体炎的患者（如出现小瞳孔、畏光、流泪等症状）；（5）伴有溃疡性角膜炎或角膜上皮缺损大于点状角膜炎者等。
4 对照药物的选择
      平行组设计的临床试验中，对照药物的选择一般基于受试药物的特点、目标适应人群和试验目的等的不同，可以选择安慰剂对照或阳性对照等。在设计临床试验时，选择对照常常是一项关键性的决定。这一选择对研究的许多方面都会产生影响，包括：在研究进行和分析中偏倚的程度，被招募的受试者类型和募集的速度，研究终点的种类，研究结果的公众可信度等。因此在进行试验设计时要慎重选择对照药物。
4.1 安慰剂对照
      很多人认为，从伦理学角度，感染性疾病的临床试验一般不宜选择安慰剂作为对照药品。但是由于急性细菌性结膜炎为自限性疾病，通常不引起永久性的视力下降和眼部结构损伤，即使不予治疗也可在10～14天内痊愈［1］。因此使用安慰剂作为对照药物，不会损害受试者的健康利益。在已上市的多个品种的注册用临床研究中，均采用了安慰剂作为对照，如Zymar (加替沙星滴眼液) ［4］、Quixin （0.5%左氧氟沙星滴眼液）［5］和Vigamox（莫西沙星滴眼液）［6］等。
      总体来说，在临床试验中选择安慰剂作为对照有许多优点。正如大家所知道的，对于良好执行的临床试验而言，安慰剂对照试验能够可靠地证明研究药物的疗效；其次，安慰剂对照的临床试验能够明确研究药物的绝对疗效；第三，安慰剂对照能够较好地区分不良事件是由药物引起还是由于某些潜在的疾病或其他因素造成；第四，安慰剂对照的临床试验具有较高的效率，相对于其他并行对照研究相比，它需要的患者样本数较小；第五，安慰剂对照的临床试验可以减少来自于受试者和临床研究人员所期望的疾病改善程度，增加检测研究药物真实疗效的能力。
4.2 阳性对照
      如前所述，虽然安慰剂对照有许多优点，但是在有些情况下，基于不同的试验目的也可以选择阳性对照。阳性对照能够反映受试药物的特点和优势，从而更准确的说明受试药物的临床价值。例如，要证明受试药物相对于治疗同种适应证的主流药物而言，其疗效更优、安全性更好或是非劣效于主流药物。在已上市的品种中，QUIXIN （左氧氟沙星滴眼液）［2］和Zymar (加替沙星滴眼液) ［4］在部分临床研究中均选择了氧氟沙星作为其阳性对照药物，从而证明了这两种药物的临床疗效优于当时作为临床治疗主流药物的氧氟沙星。这充分反映了这两种新型抗菌素滴眼液的特点和优势。 
      在选择阳性对照的临床试验设计时，需要特别关注以下问题。如果在与阳性对照的比较中，试验不能得到优效结果，而要通过采用非劣效性设计说明试验药物的有效性时，常常会因为难于达到非劣效性设计所必需的苛刻条件，而使所得的试验结果无法证明试验药物的有效性［9］。因为，在进行非劣效设计时，必需首先要确定界值的大小。界值是指临床试验试图在统计学上拒绝的研究药物与阳性药比较的劣效程度。界值应小于历史的以安慰剂为对照的优效性试验中所观察到的阳性药物与安慰剂的差值。其次，在选择阳性对照药物时，其针对目标适应证的疗效必须是经过充分的临床试验证明了的，且是可重复的。
      因此对于急性细菌性结膜炎的临床试验来说，采用阳性药物为对照，证明非劣效是存在一定困难和风险的。一方面曾进行过安慰剂对照试验的现有上市药物较少；另一方面随着药物在临床应用时间的延长而存在细菌耐药的可能，使得既往疗效可能在现在是不可重复的。例如英国05年的一项研究显示，应用0.5%的氯霉素滴眼液和安慰剂治疗儿童的急性细菌性结膜炎，两者的治疗效果相当。安慰剂的临床治愈率为83%，氯霉素滴眼液为86%［7］。05年Cochrane系统对于局部抗菌素治疗急性细菌性结膜炎的荟萃分析也显示两者的作用相近，安慰剂治疗细菌性结膜炎的临床有效率为78.5%，抗菌素滴眼液为85.9%［8］。
5 疗程的选择
      由于急性细菌性结膜炎具有明显的自限性，即使不予治疗也可在10～14天内痊愈，局部抗菌素治疗后可在较短时间内恢复。因此眼局部抗菌素疗程的选择通常为5-7天（具体依抗菌素的特点而定），同时再选择发病时间小于等于72小时（3天）的病例，就可以保证受试者的病程短于急性细菌性结膜炎的自然病程（10-14天）。例如在Zymar (加替沙星滴眼液) ［4］的部分研究中，治疗时间为7天；在QUIXIN （左氧氟沙星滴眼液）［5］的部分研究中，治疗时间为5天；在Vigamox（莫西沙星滴眼液）［6］的部分研究中，治疗时间为3天。
6 观察指标和观察时间
      观察指标应包括能反映药物对细菌的抗菌作用的指标和能反映受试者的临床疗效的指标，以及能反映不良反应的临床表现和实验室指标。其中临床观察指标为本次感染的症状、体征（特别是与细菌感染密切相关的症状、体征，如烧灼感、流泪、瘙痒、异物感、畏光、不适、结膜分泌物、球结膜或睑结膜充血、结膜水肿、角膜上皮病变、角膜基质层病变等），以及不良事件。上述症状及体征的观察时间点为用药前、用药期间、结束用药时（用药结束后24小时内）和随访期间。
细菌学观察指用药前及用药结束后应进行细菌培养，以便了解细菌清除率等情况。
7 疗效评价
7.1疗效评价指标
      疗效应当根据事先确定的临床（症状、体征）指标、细菌学检查指标或其他恰当的终点指标来判断最终的结果。急性细菌性结膜炎治疗药物的疗效评价应关注临床症状、体征的改善和细菌学改变这两个方面。一般临床症状和体征均按照4分制（0-3级）进行分级。治疗后各项指标的评分与基线相比改善2级及以上被认为是临床显著改善。如果治疗后各项指标的评分为0则被认为是临床完全缓解或临床治愈。细菌清除率是依据结膜囊分泌物的细菌培养结果来直接评价的。
7.2 疗效评价时间窗的选择
      疗效评价时间窗的选择是与试验药物的疗程密切相关的。通常为疗程结束后的第1—3天，也就是开始治疗的第6—10天。例如在Zymar (加替沙星滴眼液) ［4］的部分研究中，主要疗效指标观察的时间窗为开始治疗的第8天；在QUIXIN （左氧氟沙星滴眼液）［5］的部分研究中，时间窗为第7±1天；在Vigamox（莫西沙星滴眼液）［6］的部分研究中，时间窗为第4天。大多数研究还在试验的过程中，选择一个时间窗进行次要疗效指标的评价。评价的内容与主要疗效指标相同，只是评价的时间不同。如在ISV-403（Bausch & Lomb）的研究中，时间窗为第四天；在Vigamox（莫西沙星滴眼液）［6］的研究中，时间窗为第1天。这样的设计是为了更好的发现试验药物与对照药物在治疗急性细菌性结膜炎时，在临床和微生物学方面的差异。

8 结语
      如何科学合理地设计临床试验，是试验能否取得成功的关键之一。在设计治疗急性细菌性结膜炎药物的临床试验时，要充分认识急性细菌性结膜炎的临床特点，针对试验药物的特性，正确选择适当的对照药物，疗程及疗效评价的时间窗。以便能通过临床试验充分体现试验药物的有效性和安全性。

参考文献
1. 惠延年.眼科学 第五版[M].北京：人民卫生出版社；2001：67.
2. Schwab IR, Friedlaender M, McCulley J, et al. A phase Ⅲ clinical trial of 0.5% levofloxacin ophthalmic solution versus 0.3% ofloxacin ophthalmic solution for the treatment of bacterial conjunctivitis[J]. Ophthalmology, 2003; 110: 457-465.
3. 美国食品药品监督管理局. Guidance for Industry：Evaluating clinical studies of antimicrobials in anti-infective drug products.
4. 美国食品药品监督管理局. Zymar(Gatifloxacin): Medical Review(S).
5. 美国食品药品监督管理局. QUIXI（levofloxacin）: Medical Review(S).
6. 美国食品药品监督管理局.Vigamox（moxifloxacin）:Medical Review(S).
7. Rose PW, Harnden A, Brueggemann AB, et al. Chloramphenicol treatment for acute infective conjunctivitis in children in primary care: a randomised double-blind placebo-controlled trial[J]. Lancet. 2005; 366: 37- 43.
8. Sheikh A，Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunctivitis: Cochrane systematic review and meta-analysis update[J]. British Journal of General Practice, 2005; 55: 962-964.
9. 美国食品药品监督管理局. Guidance for Industry：Antibacterial Drug Products: Use of Noninferiority Studies to Support Approval.