太原市人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见

太原市人民政府办公厅关于建立分级诊疗制度的实施意见

并政办发[2016]71号

2016年11月10日

各县（市、区）人民政府，各开发区（园区）管委会，市直各委、局、办，各有关单位：

　　为进一步深化医药卫生体制改革，改善医疗资源配置与利用状况，缓解群众看病难、看病贵问题，根据省、市有关文件，制定本实施意见。

　　一、指导思想
　　以党的十八大和十八届三中、四中、五中全会精神为指导，立足社会经济发展与医疗卫生事业实际，遵循医学科学规律，统筹医疗服务资源，充分发挥基本医保政策引导作用，积极引导患者有序就医，在不同级别、不同类别医疗机构之间建立起相互联系的首诊、会诊、转诊的流程和机制，为患者主动提供全程、连续的（包括转诊）诊疗服务，逐步形成我市分级诊疗就医格局。

　　二、工作目标
　　推动优质医疗资源合理配置和纵向流动，建立“健康守门人”制度，有效引导常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊。在县级医院与基层医疗卫生机构、市级或省级医院之间建立长期稳定、规范顺畅的双向转诊机制，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。强化基本医保政策支持，完善激励机制，多措并举，引导患者分级诊疗。到2017年，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，一级及以下医疗机构就诊比例明显提高，二级医院普通门诊就诊人次上升不低于20%，三级医院普通门诊就诊人次下降不低于40%，力争实现县域内就诊率达到90%左右的目标。到2020年，逐步完善分级诊疗运行机制和政策体系，基本建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，形成科学合理就医秩序。

　　三、实施内容
　　（一）规范分级诊疗程序
　　1.一般转诊程序
　　（1）实行基层首诊。患者在太原行政区域内就医，原则上应选择居住地或发病时所在地附近基层医疗卫生机构接受首次诊治。
　　（2）完善双向转诊。需要转诊的患者，按照医生建议、患者自愿、双向转诊原则，由首诊（全科）医生提出转诊建议或意见，遵循基层医疗卫生机构、县级医院（或城市二级）和三级医院自下而上或自上而下的顺序转诊。超出基层医疗机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至二级医院，急危重症可以越级转诊至三级医院。二级医院为患者流向三级医院的转诊手续办理机构。根据医疗服务能力，患者可以在同级医疗机构之间或综合医疗机构与专科医疗机构之间转诊。三级医院对常见病、多发病患者和诊断明确、病情稳定的慢性病患者应及时向下转诊。
　　医疗机构向上转诊患者时，除传染病、精神病、儿科疾病、肿瘤、眼科疾病、心血管疾病等专科疾病外，可优先转往本机构所在医联体内的上级医院。
　　上级医疗机构医务人员在接诊患者时，应了解其在下级医疗机构诊疗及转诊情况；对越级首诊的患者，有责任告知其分级诊疗流程、分级诊疗基本医保政策，同时尊重患者的自主择医权。
　　2.转诊手续办理
　　各级医疗机构接诊患者时，根据病情需要先行合理诊疗，需转诊时，在征得患者同意后，接诊医师网上予以确认转往其他医疗机构、填写太原市分级诊疗转诊审批表（以下简称转诊审批表），加盖医疗机构印章。对于未经接诊的患者，不得办理转诊手续。
　　3.特殊情况
　　对于在省内救治困难的疾病，经三级甲等转诊医疗机构按照规定办理备案等相关手续后出省治疗。
　　对于急危重症患者或异地发病患者等，按照就近、就急原则，可以直接到二级以上医院就诊。
　　因同一种疾病经治疗出院后，如需再次住院治疗、复查等，可直接选择原救治医疗机构进行治疗。
　　因地理原因，患者在相邻其他统筹区域医疗机构就诊更方便的，按照基本医保规定办理异地就医手续后可跨统筹地区就诊。
　　根据我市儿科医疗体系发展状况，儿童就诊暂不执行分级诊疗制度。
　　为扶持中医药事业发展，患者可直接选择市、县、乡任意级别和类别的中医医疗机构就近就诊，无需开具《转诊审批表》。
　　（二）确定分级诊疗病种
　　全市统一确定发布二级及以下医疗机构诊疗病种。二级及以下医疗机构结合功能定位和服务能力、诊疗特色，根据全市公布的分级诊疗病种，制定公布本机构有救治能力的病种，报市卫生计生委备案并告知医保经办机构。随着基层医疗服务能力提升和双向转诊机制的不断完善，逐步实现分级诊疗病种全覆盖。
　　（三）实行医保差别化支付
　　1.在城乡居民医保合并以前，城六区新农合可结合县（市、区）域内医疗机构诊疗服务能力，参照省卫生计生委《山西省常见病双向转诊指南（试行）》（晋卫医发[2015]21号），在市新农合管理中心指导下，统一确定适合本地医疗机构参合农民分级诊疗病种及费用限额标准。全市城镇居民和城镇职工基本医保分级诊疗病种及费用限额标准由太原市卫生计生委会同太原市人力资源和社会保障局制定发布。城乡居民医保合并后，全市按新的分级诊疗病种费用限额标准执行。
　　2.坚持按病种管理、差别化支付原则，逐步提高基层医疗卫生机构基本医保支付比例，拉开县（市、区）域内医疗机构与省、市不同级别医疗机构的起付线和报销比例差距。降低属于下级医疗机构诊疗病种而到上级医疗机构诊疗人员的医保支付比例。上转和平转患者实行累计起付线政策，下转患者不再重复计算起付线。
　　3.各级医疗机构应结合功能定位，按照分级诊疗病种范围进行诊治。分级诊疗病种推行按病种付费，支付标准内的费用由基本医保基金按规定比例给予支付，超出支付标准以上的费用由医疗机构承担，不得转嫁给患者。属于分级诊疗病种，经转诊程序转外救治的，实行限额补偿，最多可将限额费用纳入补偿范围。患者自行要求转外治疗或不履行转诊手续越级诊治的（急诊、抢救除外），按照经治医院相应补偿比例再下浮20个百分点，补偿费用最高不超过限额标准。属于异地居住的基本医保患者就医，按照异地居住就医相关医保政策执行。首诊医院仅能对本医疗机构公布的有救治能力的病种进行上转，平级可转诊所有病种，转诊率控制在合理范围内。
　　（四）强化基层医疗机构能力建设
　　1.加强基层医疗机构人才培养、引进力度，为基层定向招聘医学本科生并纳入编制。推进医师多点执业，鼓励二级及以上医疗机构抽调主治医师以上医生到基层医疗机构工作，建立紧密型协作关系。市级医疗单位医生晋升主治或副主任医师以前必须到县（市、区）医疗卫生机构或社区、乡镇卫生服务机构累计服务一年。
　　2.提升县（市、区）公立医院综合服务能力，加强县（市、区）公立医院临床专科建设，重点加强县（市、区）域内常见病、多发病相关专业及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、血液透析、儿科、中医、康复等临床专科建设。县（市、区）每年遴选外转率靠前的5个左右常见病种，由医联体内核心医院与县（市、区）医院共同制定切实可行的帮扶方案，逐步使这些疾病在本区域得到有效诊疗。推进二级及以上医院检查检验结果互认。强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务功能，提升有条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心急诊急救、二级以下常规手术、正常分娩、儿科等医疗服务能力。
　　3.合理确定基层医疗机构使用药品数量和种类，加强二级及以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者需要。凡由上级医院下转的患者，基层医疗机构可延续其治疗处方，并纳入医保报销范畴。
　　4.在基层推广中医药适宜技术，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，提高中医药门诊治疗报销比例。
　　（五）开展家庭签约服务
　　签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公卫（助理）医师、专科医生等组成，二级以上医院符合条件的医师可作为家庭医生，为基层提供服务技术支持和业务指导。家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务，指导患者从首诊开始合理有序就医。各县（市、区）要采取多种措施，在就医、转诊、用药、医保等方面对签约服务居民实行差异化政策，引导居民有效利用签约服务。家庭医生团队为居民提供约定的签约服务，根据签约服务人数按年收取签约服务费，签约服务费用由医保基金、签约居民付费、基本公共卫生服务经费等渠道解决。鼓励各地建立专项财政补助资金，用于家庭医生签约服务，使家庭医生通过提供优质签约服务等合理提高收入水平。有条件的地区，可探索将签约服务居民门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，对经基层向医院转诊的患者，由基层或家庭医生团队支付一定转诊费用；对纵向合作的医疗联合体实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生守门人作用。
　　在乡镇卫生院、社区卫生服务中心开设全科医生门诊，全面负责本医疗机构全科诊疗和转诊工作。加强基层全科医生的培养、引进和使用。到2017年，每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生。
　　（六）建立双向转诊机制
　　1.明确医疗机构职责。三级医院要重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。城市二级医院和县（市、区）医院负责区域内常见病、多发病诊疗，为符合条件的患者及时提供转诊服务，把符合条件的患者向下转诊；基层医疗卫生机构落实基层首诊并做好下转患者的继续治疗、护理及康复指导工作。
　　2.完善医疗机构上下联动机制。按照政府倡导、就近方便、双方自愿原则，通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理、设立分院等形式，建立医疗机构之间稳定发展的双向转诊协议关系，形成无缝衔接、便捷畅通的双向转诊渠道。每所县（市、区）医院和城市二级医院应与若干三级医院签订双向转诊协议，明确转诊流程以及双方责任义务。
　　3.逐步推进日间手术。以医联体为切入点，在三级医院及其协作关系的二级医院和基层医疗卫生机构间逐步推进分工合作的日间手术模式。三级医院逐步推行日间手术，优化诊疗服务流程，提高医疗服务效率，在保障医疗质量与安全的前提下，为患者提供高效的日间手术服务。建立术后患者随访制度，指导下级医疗机构做好患者术后康复，并为基层医疗卫生机构开通日间手术绿色通道。
　　4.实行转诊负责制。各级各类医疗机构均应明确转诊服务机构和工作人员，根据接诊医生建议，负责上下转诊的接洽联系，主动为患者提供连续诊疗和转诊服务。同时依据上转预约情况预留一定比例的门诊号源和住院病床，转诊患者可优先获得转入医院的门诊与住院服务。对检查充分、诊断明确、符合规定的患者，可直接办理住院手续，不再做重复检查；对适合向下转诊的患者，及时转至下级医疗机构，并做好后续治疗的交接工作。下级医疗机构要结合上级转诊医院的诊疗建议，根据病情制定适宜的治疗方案，及时做好诊疗信息录入、收集、整理工作，保管好各类转诊资料。
　　5.推动“医养融合”发展。支持全科医生承接慢性病和康复期患者管理指导服务，引导公立医院、基层医疗机构、康复医疗机构建立慢性病患者、康复期患者持续性医疗服务分工协作机制，促进形成急慢分治格局。
　　6.充分发挥不同举办主体医疗机构在分级诊疗中的作用。对非政府办医疗机构参与首诊、双向转诊，根据其服务能力、医保协议以及群众需求等实际统筹考虑。
　　（七）加强分级诊疗管理
　　1.加强病种审核管理。各级医疗机构要严格掌握住院指征，加强分级诊疗病种审核管理，不得将分级诊疗病种范围外的病种串换为分级诊疗病种，将分级诊疗病种范围内的病种串换为范围外病种；严禁拒收、推诿重症患者；严禁串换第一诊断与第二诊断位次，凡第一诊断符合分级诊疗病种的住院患者，必须纳入分级诊疗病种管理，并明确告知患者该病种治疗方案、结算标准和结算方法等，使患者充分享有知情权。医疗机构不得使用分解收费等方式向患者收取额外费用，增加患者负担。
　　2.健全转诊信息报送制度。各级医疗机构要定期汇总转诊患者情况，报统筹地区基本医保经办机构备案，作为医疗费用结算和支付核查的依据，同时就转出患者病情、流向、转诊原因等做好统计分析工作。医疗机构转诊情况由各级卫生计生部门定期向社会公布。
　　3.实行违规处罚制度。对于医疗机构不遵守分级诊疗和转诊、转院程序，不履行告知患者转诊、转院义务，违反分级诊疗协议管理相关条款的，予以警告诫勉和通报批评，造成严重影响或后果的，取消其基本医保协议资格。对医疗机构以免除患者个人自负部分费用方式拉人头住院的违规行为，实行一票否决，取消其基本医保协议资格。
　　（八）加快推进信息化建设
　　统筹规划区域医疗卫生信息化建设，建立双向转诊信息平台和远程医疗服务网络。推进电子健康档案和电子病历连续记录及不同级别、不同类别医疗机构之间信息共享，确保转诊信息畅通。鼓励二、三级医疗机构向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。市、县人社、卫生计生部门要指导医疗机构充分利用“社会保障卡”“居民健康卡”等功能，方便参保患者在医疗机构就医、转诊的身份认证、信息记录、信息查询、转诊办理、费用支付和待遇结算等。简化转诊、结算手续，促进跨区域、跨机构就诊互通互联、信息共享，最大程度方便参保人员就医。

　　四、组织实施
　　（一）加强组织领导。各县（市、区）人民政府和各有关部门要切实加强领导，全面贯彻国家、省、市有关医改文件精神，将建立分级诊疗制度纳入公立医院综合改革和政府工作目标和考核目标，建立问责制。各级各类医疗机构要成立双向转诊组织领导机构，明确分管领导、承办科室和专兼职人员，制定实施方案，及时协调解决工作中的问题，确保分级诊疗工作落实到位。
　　（二）明确职责分工。市、县（市、区）卫生计生、人社、发改、财政等部门要认真履行职责，及时出台配套政策，齐心协力推进分级诊疗工作落实。卫生计生行政部门要加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入、出院和双向转诊标准，推进优质医疗资源下沉，提升医疗服务质量和效率。基本医保管理部门要完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，将分级诊疗制度落实情况纳入协议机构总额控费考核内容，加大监管力度。发改部门要将医疗服务体系建设纳入国民经济和社会发展总体规划，依据规划对新改扩建项目进行基本建设管理，完善医药价格政策，落实分级定价措施。财政部门要落实财政补助政策。宣传部门要做好分级诊疗宣传工作。其他相关部门要各司其职，做好相关工作。
　　（三）规范工作进度。各县（市、区）人民政府要按照以人为本、群众自愿、统筹城乡、创新机制的基本要求，制定出台本级分级诊疗制度实施方案，全面启动分级诊疗工作。通过监测评估，工作总结，不断完善政策措施，到2017年底形成较为完善的分级诊疗制度体系。
　　（四）广泛宣传引导。各县（市、区）人民政府和各有关部门要把分级诊疗政策宣传作为医疗和医保工作的共同任务，基层签约服务、基本公共卫生服务、医疗机构诊疗服务和医保协议管理的重要内容，落实患者就诊、转诊和医保支付政策告知制度，加强医疗机构双向转诊服务和基层服务能力宣传，转变患者就医观念，引导患者分级诊疗、合理择医。
　　（五）强化监督管理。加强对各级医疗机构的监管，严格实行首诊责任制和转诊审批责任制。切实加强分级诊疗和转诊环节管理，加强质量控制体系建设。适时开展分级诊疗服务效果考核评价，促进服务质量和管理效率整体提升，医疗费用得到有效控制。