关于印发《2014年度浦东新区市民健康自我管理工作实施方案》的通知

关于印发《2014年度浦东新区市民健康自我管理工作实施方案》的通知

浦卫计[2014]25号

2014年4月15日

各街道办事处、镇人民政府，相关医疗卫生单位：

　　为进一步做好我区2014年市民健康自我管理工作，根据市爱卫办《2014年上海市健康自我管理小组工作要点》（沪爱卫办[2014]4号）以及浦东新区2014年高血压自我管理实事项目的具体要求，深入推进并不断提高全区市民的健康自我管理水平和整体健康素养，现制定《2014年度浦东新区市民健康自我管理工作方案》并下发给你们，请各街镇和相关单位遵照方案要求，明确责任，全面落实，确保工作任务的顺利完成。

　　2014年浦东新区市民健康自我管理工作实施方案

　　为深入推进我区市民健康自我管理工作，不断拓展项目的实施成效和市民的健康素养，确保实事项目各项工作要求和任务目标的全面完成，现就本年度我区市民健康自我管理工作的具体安排通知如下：

　　一、主要目标与任务
　　（一）发展新建小组。以社区高血压患者为重点，在全区各村、居委继续新增一批健康自我管理小组。同时，深入探索文体团队自我管理工作模式，不断扩大项目的受益面和工作内涵。
　　（二）强化能力培养。全力做好新建小组组长、社区指导医生及居村委卫生干部的健康促进技能培训和能力建设工作，充分发挥骨干核心成员在小组运行管理中的积极作用，提高工作规范性和实效性。
　　（三）提升示范创建。重点抓好2个市级示范小组的新创培育，以及原有市、区两级示范小组的巩固提升工作；同时，鼓励示范小组与社区文化团队开展“结伴行”活动，促进经验传播和技能交流，不断提高示范建设的整体水平和成效。
　　（四）创评健康家庭。以健康自我管理小组成员家庭为主要对象，在去年探索工作的基础上，进一步推进健康家庭建设和评选工作。同时，利用社区宣传阵地加强对优秀经验和典型案例的宣传和报道，提高自我管理活动的辐射作用。
　　（五）拓展健康传播。根据全市统一编写的“健康生活方式核心信息”内容，以小组成员为骨干，有组织、有计划地做好社区健康信息传播公益活动，发挥健康自管小组作为社区健康传播核心力量的积极作用，进一步规范并提高健康信息传播面和影响力。
　　（六）创新管理模式。试点推进居民健康管理信息化平台建设工作，通过与新区区域卫生信息平台的有效对接，实现“居民预检、平台预警、临床参考、医患管理”等技术功能，为居民和家庭医生提供远程信息化健康服务，提高信息利用率和自我管理成效。
　　（七）深化课题研究。深入推进并继续做好市卫生局重点课题《社区高血压自我管理模式研究与实践》的研究工作，在科学评价现有模式成效的同时，探索改进和完善社区高血压自我管理模式的有效路径，以形成具有一定推广价值的自我管理模式提供政策建议。
　　（八）抓好成效巩固。继续做好往年已建小组的日常管理和跟踪指导工作，确保小组按一定频率正常开展活动，积极拓展活动形式和内涵，促进活动成效的巩固和提升。

　　二、具体活动要求
　　各街镇所有小组要按照区级流程要求规范开展小组培训和活动。培训及活动频率、活动形式与内容、活动记录等方面具体要求如下：
　　（一）2014年新建高血压自我管理小组
　　1、建组范围：各街镇所有村、居委（具体分配计划建附件1）。
　　2、招募对象：社区内经正规医疗单位诊断的原发性高血压病患者。每个小组15-20人，设组长1名。
　　3、活动内容：
　　（1）核心课程培训（4月）：分四期，每周一次，连续四周内完成。以组长授课、医生现场指导为形式，围绕《高血压自我管理指南》展开。
　　（2）个人计划交流（6、8、10、12月）：全年共4次，开展小组个人行动计划交流活动。其中，12月活动需在交流总结本年度个人计划基础上，做好第二年计划的制订和审定工作。
　　（3）核心信息拓展培训（5月、9月）：全年共2次。分别组织完成“中医养生保健”与“合理用药”知识点拓展培训工作。
　　（4）健康公益活动：全年共2次。开展社区健康公益服务和宣传活动，如公共场所控烟劝导、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动、控烟法制宣传、病媒生物防制、社区健康促进主题活动、健康支持性工具发放等。
　　4、专业指导：社区卫生服务中心指导医师负责小组活动技术指导工作，包括小组培训、个人行动计划制订及交流活动的现场支持和点评等，全年出席次数不少于8次。
　　5、资料记录：各类小组培训及活动在《小组活动记录簿》相应栏目内做好记录。自主特色活动由各小组自行做好资料记录工作，以备查阅。
　　（具体活动流程详见附件2）
　　（二）2014年新建市民健康自我管理小组（文体团队）
　　1、建组范围：因地制宜推进健康自我管理工作向文体团队渗透，要求各街镇年内新发展以文体小组成员为主要对象的健康自我管理小组5个。
　　2、招募对象：社区文体团队小组成员，每组15-20人，设组长1名。
　　3、活动内容：
　　（1）核心课程培训（4月）：分四期，每周一次，连续四周内完成。以组长授课、医生现场指导为形式，围绕《健康自我管理手册》展开。
　　（2）健康核心信息拓展（6、8、10、12月）：全年共4次，要求以《健康66条》、《上海市民健康自我管理知识手册》、《中医养生读本》、《上海市民心理健康知识读本》等为参考教材，开展健康生活方式相关知识点巩固与拓展培训。
　　（3）健康公益活动：全年2次。结合小组具体情况，开展公共场所控烟劝导、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动、控烟法制宣传、病媒生物防制、社区健康促进主题活动、健康支持性工具发放等健康公益宣传及自主性健康促进活动。
　　4、专业指导：社区卫生服务中心指导医师负责小组活动技术指导工作，包括核心课程培训、健康核心信息拓展培训等，全年出席次数不少于6次。
　　5、资料记录：各类小组培训及活动应在《小组活动记录簿》相应栏目内做好记录。
　　（具体活动流程详见附件3）
　　（三）2011-2013年原有市民健康自我管理示范小组
　　1、活动内容：
　　（1）年度个人计划及小组计划制订：1-2月完成。
　　（2）健康知识巩固拓展培训（4、6、8、10月）：每月2次，全年8次。要求围绕健康四大基石、合理用药、伤害预防、中医养生及日常卫生保健等内容做好知识点拓展及巩固培训工作，并就个人行动计划执行情况进行交流。
　　（3）健康公益服务及宣传活动（3、5、7、9月）：每月1次，全年4次。要求组织文体团队结对交流以及健康公益活动，具体形式包括结对交流讲座、健康技能学习、健康节点宣传、入户宣传、健康工具发放、专题知识讲座、健康技能展示以及公共场所控烟劝导、病媒生物防制、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动。
　　（4）成效评价与总结（7月，11-12月）：分别完成组员个人活动效果评价、个人行动计划检查以及全年效果的总结评价工作。
　　2、专业指导：社区卫生服务指导医生须做好组员健康知识点培训的现场指导，以及年初、年末两次评估调查数据的分析总结以及整体效果的评价工作。全年出席次数不少于4次。
　　3、资料记录：各类小组活动须在《小组活动记录簿》相应栏目及相关内做好记录。结对交流活动由各小组自行做好资料记录工作，以备查阅。
　　（具体活动流程详见附件4）
　　（四）2007-2013年已建普通小组（含原高血压自我管理小组、市民健康自我管理文体组）
　　1、活动内容：
　　（1）年度个人计划及小组计划制订：1-2月完成。
　　（2）计划交流与知识培训（3、6、9、12月）：全年共4次，开展小组个人行动计划交流及健康知识点巩固拓展培训。其中，12月活动需在交流总结本年度个人计划基础上，做好第二年计划的制订和审定工作。
　　（3）健康公益服务和自主性健康促进活动：上、下半年各1次，全年共2次。根据小组具体，组织健康公益服务和自主性健康促进活动，如公共场所控烟劝导、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动等；控烟法制宣传、病媒生物防制、社区健康促进主题活动、健康支持性工具发放等；健身活动、健康菜肴展示、健康知识比赛等。
　　2、专业指导：社区卫生服务中心指导医师负责小组活动技术指导工作，做好个人行动计划制订及交流活动的现场支持和点评等，全年出席次数不少于2次。
　　3、资料记录：根据活动情况，由各街镇指导小组做好各类小组活动的资料记录工作，以备查阅。
　　（具体活动流程详见附件5）

　　三、主要推进措施
　　（一）加强能力建设，提高专业素养
　　区爱卫办结合工作推进需要，积极联合相关高校、专业机构和社会组织，进一步加强对各街镇分管人员、小组组长、社区卫生服务中心指导医生及志愿者队伍等人员的专题培训工作，不断提高队伍整体业务素养和工作效能，确保全区工作规范有序推进。
　　（二）加强督导交流，规范工作质量
　　根据全市的统一要求，年内将以现场调研、问卷调查和考核评估为主要抓手，加强对各项任务目标的过程指导和效果评估工作，促进全区工作的规范开展，科学评价实施成效。同时，在区级层面适时组织开展示范小组案例教学和健康才艺展示等活动，并结合专题会议、现场推进等形式，及时总结、交流、推广优秀经验和典型做法、提高全区工作质量。
　　（三）加强宣传发动，提升社会氛围
　　充分发挥并利用健康城区建设活动各类宣传阵地和有效平台，大力普及并深入推广健康自我管理理念、知识、行为和技能，不断提高市民的整体健康素养和自我管理能力；以健康家庭创评活动为重点和载体，拓展健康自我管理活动的辐射效应，强化宣传渗透的覆盖面和影响力；进一步打造更多有利条件和渠道，完善社会参与机制和全民支持氛围，为项目长效推进奠定更良好的社会基础。
　　（四）加强考核评估，科学评价成效
　　区卫生计生委将此项工作纳入对各社区卫生服务中心绩效考核范畴，探索建立与全科医生家庭责任制工作相结合的考核评估办法，进一步明确并强化考核权重和具体要求，完善对各社区基层医疗卫生机构的考核评价机制与体系。
　　区爱卫办将此项工作纳入对各街镇爱卫工作考核范畴。以定期质控、专项评估为主要手段，通过基线调查、成员访谈、资料查阅和现场观摩等方法，及时了解工作进展情况，准确评价项目实施成效。同时，依托课题研究的方式，进一步完善项目评价体系与机制，为工作的长效推进积累有利依据。
　　（五）加强典型培育，完善激励机制
　　加强对个人、小组和集体等各类型先进典型的挖掘、培育和总结工作。年内，将在全区进一步挖掘并培育20名优秀指导医生及80名优秀组长，通过总结成功案例，推广优秀做法，为全区骨干队伍的建设和培育提供可鉴模式和典型经验。同时，通过日常调研和考核评估等手段，不断总结经验，强化示范引领，进一步规范并提高全区工作质量和水平。

　　四、实施进度安排
　　（一）区级层面
　　2014年1月-2月：完成区级工作计划和规范要求的制订
　　2014年3月-4月：完成全区性师资培训
　　2014年4月-6月：开展各类小组现场调研及示范组质控汇审工作
　　2014年7月： 开展全区性年度中期质控工作
　　2014年8月-10月：开展全区性工作督导和交流工作
　　2014年11月-12月：开展全区性年度考核评估工作
　　（二）各街道、镇
　　2014年1月-2月：完成社区发动和小组招募工作
　　2014年3月-4月：接受区级培训，并完成新建小组核心课程培训和相关基线调查工作。
　　2014年4月-12月：按区级要求规范开展小组个人计划交流及自主性健康促进活动
　　2014年6月、10月：完成对辖区内项目推进情况的自查评估工作。

　　附件1：2014年浦东新区各街镇健康自我管理小组建组指标

街 镇	应建小组数及小组类型		应建组数小计（个）
	市民健康自我管理小组（文体团队）	高血压自我管理小组
陆家嘴	5	26	31
潍坊	5	22	27
金杨	5	42	47
洋泾	5	33	38
沪东	5	28	33
浦兴路	5	35	40
塘桥	5	18	23
南码头	5	23	28
周家渡	5	27	32
上钢	5	17	22
东明路	5	30	35
花木	5	35	40
三林	5	53	58
高东	5	17	22
川沙	5	71	76
合庆	5	30	35
唐镇	5	18	23
张江	5	27	32
北蔡	5	58	63
金桥	5	5	10
曹路	5	46	51
高桥	5	30	35
高行	5	26	31
祝桥	5	57	62
泥城	5	16	21
书院	5	13	18
万祥	5	4	9
老港	5	4	9
惠南	5	46	51
周浦	5	35	40
新场	5	14	19
大团	5	15	20
康桥	5	29	34
航头	5	16	21
宣桥	5	12	17
南汇新城镇	5	8	13

　　附件2：2014年浦东新区高血压自我管理小组活动流程

　　（2014年新建小组）

　　2、小组培训
　　（4月完成）
　　1、小组筹建
　　（2-3月）
　　2B完成个人行动计划评定
　　2A.制订个人行动计划
　　1A.招募组员
　　3、小组活动
　　（5-12月）
　　3A.6、8、10、12月开展个人行动计划交流活动
　　3B.5、9月开展核心知识点拓展培训
　　3C.每年2次，开展健康公益性活动
　　1B.制订小组活动计划
　　4、评价与小结
　　A.完成一年两次活动效果评价
　　B.完成年度工作小结

　　说明：
　　1、小组筹建（2-3月完成）
　　（1）招募组员，对象应为经正规医疗机构诊断的原发性高血压患者；
　　（2）小组15-20人，设1名组长；
　　（3）居村委完成本年度小组活动计划的制订。
　　2、小组培训（4月完成）：
　　（1）频率：围绕《高血压自我管理指南》，分四期进行，每周一次，连续四周完成；
　　（2）形式：采取组长授课、医生现场指导的培训形式；
　　（3）要求：A.在《小组活动记录簿》“组员参加活动记录”栏内记录组员出席情况；
　　B.在《小组活动记录簿》“血压测量记录”栏内记录组员血压测量情况；
　　C.在第四课培训完成后，组员根据自身情况制订个人行动计划，并经医生评定后记录在《小组活动记录簿》对应栏目内，予以执行。
　　3、小组活动（5-12月）：分三种形式。
　　（1）个人行动计划交流活动（6、8、10、12月）：每月1次，全年共4次，具体要求为：
　　A.在《小组活动记录簿》“组员参加活动记录”栏内记录组员出席情况；
　　B.在《小组活动记录簿》“血压测量记录”栏内记录组员血压测量情况；
　　C.在《小组活动记录簿》“小组活动记录”栏内记录活动内容；
　　D.在《小组活动记录簿》“小组成员向他人传播健康知识记录”栏内记录组员健康知识传播情况。
　　（2）核心知识点拓展培训（5、9月）：每月1次，全年共2次。围绕高血压自我管理管理的主题，开展“中医养生保健”、“合理用药”、“健康生活方式”、“慢性病预防”等相关知识点培训工作。要求在《小组活动记录簿》相应栏目内做好组员出席情况、血压测量情况、活动内容以及健康知识传播情况的记录。
　　（3）健康公益活动：每月1次，全年共2次。各地可根据小组特点，围绕自我管理的主题，组织包括如公共场所控烟劝导、病媒生物防制、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动、控烟法制宣传、社区健康促进主题活动、健康支持性工具发放等。要求在《小组活动记录簿》做好“组员参加活动记录”及“小组活动记录”。
　　4、评价与小结：
　　（1）血压控制评价：每半年完成一次，根据血压测量值及判定标准，由指导医生于7月及11月分别完成组员血压控制情况评价，记录在《小组活动记录簿》相应栏目上；
　　（2）撰写年度活动小结（居、村委），街镇完成社区专题工作总结；
　　（3）工作资料的整理和归档。

　　附件3：浦东新区2014年市民健康自我管理小组（文体团队）活动流程

　　（2014年新建小组）

　　B.制订个人行动计划
　　A.开展核心知识点培训
　　1、小组筹建
　　（3月完成）
　　A.招募组员，制订小组活动计划
　　2、小组培训
　　（4月完成）
　　A.单月：开展健康公益宣传、公益服务以及自主性健康促进活动
　　B.双月（6、8、10、12月）：开展健康核心信息拓展培训
　　B.开展培训前知识点测评调查工作
　　4、评估与小结
　　A.开展培训后知识点测评及前后结果比较分析（10月）
　　B.完成年度工作小结
　　3、小组活动
　　（5-12月）

　　说明：
　　1、小组筹建（3月完成）：
　　（1）组员招募对象为社区文体团队，每组15-20人，设1名组长；
　　（2）开展培训前知识点测评调查工作（各街镇1个小组）；
　　（3）居（村）委负责制订本年度小组活动计划。
　　2、小组培训（4月底前完成）：
　　（1）频率：培训分四期，每周一次，连续四周完成；
　　（2）形式：以组长授课、医生现场指导为形式；
　　（3）主要内容：围绕《健康自我管理手册》，开展核心课程培训
　　（4）程序及资料记录要求：
　　①在《小组活动记录簿》“组员参加活动记录”栏、“血压测量记录”栏、“小组活动记录”栏内分别做好相应记录；
　　②四课培训完成后，组员制订年度个人行动计划，经医生评定后执行，并在《小组活动记录簿》“个人行动计划”栏内记录。
　　3、小组活动（5-12月）
　　（1）健康公益活动：全年共2次。结合小组具体情况，开展健康公益服务、健康公益宣传以及自主性健康活动，如公共场所控烟劝导、病媒生物防制、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动、控烟法制宣传、社区健康促进主题活动、健康支持性工具发放等。
　　（2）健康核心信息拓展培训（6、8、10、12月各一次）：全年共四次。以《健康66条》、《上海市民健康自我管理知识手册》、《中医养生读本》、《上海市民心理健康知识读本》等为参考教材，开展健康生活方式知识点巩固与拓展培训；同时，就个人行动计划执行情况进行交流。
　　（3）程序及资料记录要求：在《小组活动记录簿》上相应栏目内做好组员参加活动记录、血压测量、小组活动记录和健康知识传播记录等。
　　4、评估与小结：
　　（1）7月、11月：分别完成《小组活动记录簿》“小组成员活动效果评价记录”和“个人行动计划检查记录”。
　　（2）开展活动后组员个人量表调查，由社区指导医生负责对小组整体情况的分析评价（各街镇1个小组）；
　　（3）各小组完成年度活动小结，各街镇完成社区专题工作总结；
　　（4）工作资料的整理和归档。

　　附件4：2014年度浦东新区市民健康自我管理示范小组活动流程

　　（2011-2013年已建示范小组）

　　A.核心知识点拓展与巩固培训
　　B.健康公益性服务活动
　　2、小组活动
　　（3月-12月，全年12次）
　　A.制订年度小组活动计划
　　1、计划制订
　　（1-2月完成）
　　B.制订年度个人行动计划
　　A.完成组员活动效果评价以及个人行动计划检查记录（7月、11月）
　　B.开展活动前、后调查并完成评价分析报告（7月、11月）
　　C.文体团队结对交流活动
　　3、成效评估
　　（全年两次）
　　4、年度总结
　　（11-12月）

　　说明：
　　1、计划制订（1-2月完成）：
　　（1）居村委制订本年度小组活动计划；
　　（2）组员制订本年度个人行动计划，经医生评定后执行；
　　2、小组活动（3-10月）：
　　（1）健康知识点拓展与巩固培训（4、6、8、10月）：每月2次，全年8次。要求围绕健康四大基石、慢性病防治、中医养生、合理用药、伤害预防、卫生保健等知识点，开展健康知识拓展及巩固培训；同时，就个人行动计划执行情况进行交流。指导医生须出席并提供专业指导。
　　●资料记录要求：在《小组活动记录簿》中做好“小组成员参加活动”、“血压测量”、“小组活动内容”、“健康知识传播”等栏目的记录工作。
　　（2）健康公益宣传与服务活动（3，5，7，9月）：每月1次，全年4次。由各村、居委负责实施，组织组员开展健康公益性宣传和服务活动。具体要求为：
　　A. 文体团队结对交流活动：要求各示范小组应在上、下半年至少各开展1次与辖区文体团队的结对交流活动。具体形式与内容主要包括健康知识传播、健康才艺学习等。要求结对的社区文体团队在健康核心知识水平上能有明显提升，而示范小组组员应至少掌握一项健康才艺。
　　B. 健康公益宣传：倡导组员作为核心力量，将学习掌握的知识点向家庭、社区文体团队及一般居民进行传播普及，可通过开展节点宣传活动、入户宣传活动、健康工具发放、专题知识讲座、健康技能展示等形式推进。
　　C. 健康公益服务：倡导组员参与健康公益活动服务社区居民，如公共场所控烟劝导、周四爱卫义务劳动、每月15日环境清洁日活动等。
　　●资料记录要求：在《小组活动记录簿》中做好“小组成员参加活动”和“血压测量”等栏目的记录工作。
　　3、成效评价（全年两次）：
　　（1）7月、11月：分别完成《小组活动记录簿》“小组成员活动效果评价记录”，全年共两次。同时在11月完成“个人行动计划实施情况检查记录”。
　　（2）3月、11月：分别开展“健康知识和行为调查问卷（参加活动前）”及“健康知识和行为调查问卷（参加活动前）”后调查工作，并完成年度小组活动成效的评价分析。
　　4、年度总结（11-12月）：
　　（1）完成年度活动小结。
　　（2）完成资料整理归档工作。

　　附件5：2014年浦东新区健康自我管理小组活动流程

　　（2007-2013年已建高血压小组、文体团队小组）

　　A.制订年度小组活动计划
　　B.制订年度个人行动计划
　　2、小组活动
　　（全年6次）
　　A.交流个人行动计划
　　（3、6、9、12月各一次）
　　B.自主性健康促进活动
　　（上、下半年各1次）
　　1、计划制订
　　（1-2月完成）
　　3、成效评价
　　A.年中活动成效评价（7月）
　　B.年末活动成效评价（11月）
　　4、年度总结

　　说明：
　　1、计划制订（1-2月完成）：
　　（1）居村委制订本年度小组活动计划；
　　（2）组员制订本年度个人行动计划，经医生评定后执行。
　　2、小组活动（3-12月）：全年共6次。具体要求如下：
　　（1）个人行动计划交流活动：3、6、9、12月各组织一次，交流活动中要穿插健康知识点培训（四大基石、中医养生、合理用药、心理健康、传染病防治、应急自救等），全年4次，每次不少于1.5小时。
　　（2）自主性健康促进活动：上、下半年各1次，全年2次，要求活动内容、形式与高血压病防治相关。各地可根据小组特点，围绕自我管理的主题，组织包括健身活动（拳操、健步走等）、健康技能展示（如健康菜肴）、健康知识拓展培训、高血压防治知识讲座等。
　　3、成效评价（7月、11月）：
　　根据血压测量值及判定标准，由指导医生于7月及11月分别完成组员血压控制情况评价，并做好相应记录。
　　4、资料记录：
　　全区不作统一资料目录规定和填写规范，要求各地在完成流程所规定的各类活动中留下相应的工作记录痕迹，能完整展示小组活动过程，以备督导查阅。