国家医保局发布《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》

2021-09-07

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部门规范性文件

中国

现行有效

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国家医疗保障局

        为贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）相关要求，规范医保经办机构医疗保障稽核工作，国家医疗保障局研究起草了《医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可通过以下途径和方式提出反馈意见：

        一、将意见发送至电子邮箱：ybzxjhnkc@nhsa.gov.cn，邮件主题请注明“医疗保障稽核管理暂行办法意见反馈”。

        二、信函寄至：北京市西城区月坛北小街2号国家医疗保障局医保中心稽核内控处（邮编100830），请在信封上注明“医疗保障稽核管理暂行办法意见反馈”字样。

        意见反馈截止时间为2021年10月6日。

        附件：医疗保障稽核管理暂行办法（征求意见稿）

国家医疗保障局

2021年9月6日

医疗保障稽核管理暂行办法

（征求意见稿）

        第一章 总则

        第一条 为落实医疗保障服务协议管理、稽查审核责任，规范定点医药机构服务行为和医疗保障稽核工作，确保医保基金安全运行，提高基金使用效率，维护参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》和《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革指导意见》等国家有关规定，制定本办法。

        第二条 本办法所称医疗保障稽核是指医疗保障经办机构依法依规对定点医疗机构、定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）履行医保协议情况，参保人员享受医疗保障待遇情况以及其他单位和个人涉及医疗保障基金使用情况实施的检查。

        第三条 医疗保障稽核工作坚持以事实为依据，以法律为准绳，以协议约定为框架，以规范为目的，遵循依法依规、公平公正、廉洁高效的原则。

        第四条 医疗保障稽核工作由县级以上医疗保障经办机构（以下简称经办机构）具体实施。

        省级经办机构对市、县级经办机构稽核工作进行指导。各级经办机构之间应当加强联合协作，信息交流共享，同一时期对同一被稽核对象实施核查应当联合进行，避免重复、多头检查。

        第五条 经办机构应当加强与行政监管工作的有效衔接，完善经办稽核的检查规程，细化实施程序和业务细则，强化结果运用等，规范协议监督管理工作，并接受医疗保障行政部门的指导和监督。

        第六条 经办机构应当加强医疗保障稽核能力建设，配备工作人员，根据工作需要聘请相关机构和专业人员协助开展检查；有条件的省、市、县医疗保障部门可以设立独立的医疗保障稽核机构，承担医疗保障稽核工作。

       医疗保障部门应当提高信息化应用水平，逐步完善具有智能审核、稽核监控、数据分析、统计汇总、疑点跟踪等功能的信息系统。充分利用智能化信息技术采集稽核信息，配备开展稽核工作的必需设备、车辆，包括但不限于生物识别等智能工具、摄像摄影、录音器材、记录仪等设备。

       第二章 稽核职责

       第七条 医疗保障部门应当加强医疗保障法律、法规、规章、医保协议及有关政策的宣传引导，督促定点医药机构及其工作人员依协议提供规范服务，确保参保人员享受合法待遇。

       第八条经办机构充分利用医疗保障智能监控系统，做好事前提醒、事中预警、事后监管，将定点医药机构及其工作人员提供的医药服务行为和参保人员（含在本地就医的异地参保人员）就医购药信息等纳入稽核范围。

       第九条 经办机构实施医疗保障稽核，可以采取下列措施并履行相应职责：

     （一）通过定点医药机构获得医保费用稽核所需要的信息数据资料，包括但不限于医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据等；

     （二）对被稽核对象落实医疗保障政策、履行医保协议、使用医保基金、享受医保待遇等情况进行调查、询问；采取记录、复制、拍照、录音、录像等方式收集稽核有关情况和资料；

     （三）依据医保协议约定，对协议履行情况进行稽核。定点医药机构申报费用有不符合医保支付政策规定及违反医保协议的，经核查属实，依据协议给予相应处理；

    （四）督促定点医药机构在规定的期限内落实整改检查意见，并确认整改结果。

       第十条 经办机构对下列内容实施医疗保障稽核：

    （一）定点医药机构履行医保协议、落实医疗保障政策情况，包括就医和购药管理、医疗服务、价格管理、支付范围、支付标准、支付方式、费用结算等规定的执行情况；

    （二）定点医药机构履行医保协议、使用医疗保障基金的数据和资料，包括医疗保障基金结算清单，药品、医用耗材的“进、销、存”数据，与医疗保障基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录、费用明细、会计凭证、财务账目等；

   （三）定点医药机构向经办机构申请支付的医疗服务项目、药品、医用耗材等费用情况；

   （四）参保人员享受医保待遇情况及遵守医疗保障政策规定情况；

   （五）定点医药机构及其工作人员履行医保协议的其他情况，相关单位和个人使用医疗保障基金的其他情况;

   （六）医疗保障行政部门委托实施监督检查的其他事项。

      第十一条 医疗保障稽核人员应当具备以下条件：

   （一）取得开展医疗保障稽核工作的相关证件；

   （二）熟悉医疗保障业务及相关法律、法规和政策，具备开展稽核工作的相应能力；

   （三）坚持原则，作风正派，公正廉洁。

     第十二条 医疗保障稽核人员开展工作时应遵守下列规定：

   （一）不得妨碍被稽核对象正常的工作秩序；

   （二）不得泄露被稽核对象的商业秘密和个人信息，不得将工作中获取、知悉的被稽核对象相关资料或者信息用于医疗保障以外的其他目的；

   （三）不得泄露举报人的相关信息；

   （四）不得参与被稽核对象安排的任何有碍公平公正开展稽核工作的活动。

      第十三条 稽核人员有下列情形之一的，应当自行回避，回避情形应如实记录：

  （一）稽核人员与被稽核对象法定代表人、主要负责人、实际控制人有亲属关系或者经济利益关系的;

  （二）稽核人员与被稽核对象有其他利害关系，可能影响稽核工作公正实施的。

      被稽核对象有权以书面或口头形式申请有前款规定情形之一的人员回避。

      稽核人员的回避，由其所在经办机构的负责人决定；经办机构负责人的回避，由同级医疗保障行政部门决定。对稽核人员的回避作出决定前，稽核人员不得停止实施稽核。

      第三章 稽核类型及方式

      第十四条 医疗保障稽核类型主要包括：

    （一）日常稽核。经办机构应当制定日常稽核工作计划，根据工作计划实施日常稽核。主要包括：对定点医药机构协议履行及落实医疗保障政策情况日常巡查；对定点医药机构申报费用审核后发现的问题、通过智能审核等发现的疑点问题、对异地经办机构委托协查的稽核事项等开展日常稽核。

    （二）专项稽核。根据医疗保障行政部门制定的年度专项工作计划，经办机构可依职责对辖区内定点医药机构开展专项稽核。

    （三）重点稽核。经办机构根据医疗保障基金风险评估、数据分析、业务运行中的突出问题或突发事件等情况以及医疗保障行政部门交办转办的投诉举报线索，实施重点事项稽核。

      第十五条 医疗保障稽核方式主要包括：

    （一）网络方式：经办机构从医疗保障结算、支付、智能审核等医疗保障信息系统获取并实时监控分析稽核数据信息。

    （二）实地方式：到定点医药机构及相关现场进行实地稽核。

    （三）书面方式：要求被稽核对象提供执行医保政策、履行医保协议、与医疗保障基金结算有关的病历、处方、台账、“进、销、存”数据等相关书面材料。

    （四）问询方式：通过与被稽核对象及相关人员当面问询了解情况，查明事实，形成问询记录，固定证据。

       第十六条 网络稽核。经办机构采用网络方式对定点医药机构实施稽核时，聚焦各类违约行为并进行及时处理。主要步骤如下：

    （一）疑点形成及发送。根据政策规定，结合支付方式改革、集中带量采购、医保目录调整、医药服务违约行为变化，动态调整分析规则，医疗保障智能审核生成疑点问题信息，经人工复核后，可根据稽核需要定期或不定期向定点医药机构发送疑点数据。

    （二）疑点核实反馈。定点医药机构按要求对疑点数据进行核实，作出解释和说明、提供证据材料，并及时反馈。

    （三）形成稽核结论。稽核人员对定点医药机构反馈意见及佐证材料进行充分论证分析，形成稽核结论。经核实，疑点问题属实的，确认为问题；疑点问题不属实的，消除疑点问题。

    （四）稽核结论送达及处理。通过网络或书面等方式发送稽核结论。疑点问题属实的，制作稽核结果告知书，按照协议规定对被稽核对象进行处理。

       稽核人员对被稽核对象提供反馈意见及佐证材料进行核实论证时，需要进行实地稽核或书面稽核的，可转为实地稽核或书面稽核流程。

       第十七条 实地稽核。采用实地稽核方式对定点医药机构、相关单位及人员实施稽核时，经办机构通过查阅和调取材料、巡查现场、询问相关人员等方法进行调查取证，作为形成稽核结论的依据。对个人，可以采取生物识别等智能设备采集稽核信息或证据。

       稽核人员现场查阅、复制被稽核对象医疗保障基金结算相关资料（财务账目、人员支出、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等）时，被稽核对象应当予以配合，并如实提供相关资料和信息。

       对被稽核对象的有关资料进行复制时，被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）应当在确认复制资料与原件无误后，在复制资料上注明出处、页数、复制时间以及“经核对本件与原件一致”字样，并签名或盖章。

       定点医药机构不具备现场查阅、复制电子及纸质病历等工作条件的，稽核人员可以调审相关资料，并填写医疗保障稽核调审单，经双方清点、核对后，由稽核人员和被稽核对象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在医疗保障稽核调审单上签名或盖章。

        第十八条 书面稽核。经办机构根据稽核需要，要求定点医疗机构报送药品、医用耗材的采购价格和“进、销、存”数据，医疗服务项目开展情况及财务信息等；要求定点零售药店报送经营药品的“进、销、存”数据及财务信息等。定点医药机构应对提供材料的真实性和完整性负责。

        第十九条 问询稽核。稽核人员问询被稽核对象时，应当制作问询笔录，被问询人、记录人和稽核人员应在问询笔录上签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。

        第二十条 实施稽核时，经办机构根据实际稽核需要，报请医疗保障行政部门及时将有关数据与公安、人社、民政、卫健、税务、司法等部门相关业务信息系统进行共享，实行大数据分析比对。

       为达到最优的稽核效果，经办机构可将两种或多种稽核方式联合采用、联合实施。

       第四章 稽核实施

       第二十一条 经办机构根据稽核计划、费用审核、智能监控、大数据分析、网络监测、医疗保障行政部门交办转办或联合行政部门开展稽核的需要，以及异地经办机构委托协查的稽核事项，确定稽核对象和稽核内容。

       第二十二条 实施实地、书面、问询等方式稽核前，应当提前向被稽核对象制发医疗保障稽核通知书，写明稽核的有关内容、时间安排、需要准备的资料和有关要求事项。

       如遇投诉举报、紧急情况或因业务需要等特殊情况，可在实施稽核时向被稽核对象送达医疗保障稽核通知书。

       第二十三条 医疗保障稽核实施时，稽核人员应不少于2人，向被稽核对象表明身份并出示医疗保障稽核检查相关证件。

       被稽核对象应当积极配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍稽核或者谎报、瞒报。

       第二十四条 通过实地、书面、问询方式稽核时，稽核人员应当制作医疗保障检查记录，将稽核内容和重要事项予以记录和摘录，并由被稽核对象         签名或盖章确认。拒不签名或盖章的，稽核人员应注明情况。需留存现场证据的，稽核人员应进行照相、录音或录像。

       通过网络稽核时，稽核人员应保留监控审核规则、疑点信息、反馈情况、核实论证、问题确认与排除、问题处置等环节信息作为检查记录。需生成制式文书的，按照实地稽核文书格式编制。

        第二十五条 需要异地调查取证的，可发书面函或通过全国异地就医结算平台网络委托相关经办机构协助调查取证；必要时，可以派人直接调查取 证或者参与就医地经办机构的调查取证。

        第二十六条 调查取证结束后，应当将稽核信息、证据、资料等汇总分析并依据有关规定及协议约定条款形成稽核结论。

        第二十七条 经办机构稽核发现问题的，应当向被稽核对象发送医疗保障稽核情况告知书；被稽核对象如有异议，有权在5个工作日内书面或口头进行陈述申辩，并提供有关资料；被稽核对象口头陈述申辩的，稽核人员应当制作笔录，由当事人签名或盖章。

        第二十八条 被稽核对象提出陈述申辩的，经办机构应进行复核，必要时组织合议。

        组织合议时，可邀请相关医疗、医保、财务、法律等专家，经讨论后形成合议结论，并制作医疗保障稽核合议记录。

        第二十九条 经办机构应在稽核结束后形成医疗保障稽核意见书，并于7个工作日内送达被稽核对象。

        第三十条 被稽核对象对稽核处理意见仍存在异议的，可以请求同级医疗保障行政部门协调处理，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

        第三十一条 在稽核过程中，对可能涉及行政处罚、司法处理或需要其他专案处理的，经办机构应当依法报请同级医疗保障行政部门处理。需要医疗保障行政部门提前介入的，要报请联合调查。

        第五章 结果处理及运用

        第三十二条 经办机构发现定点医药机构存在违反协议约定情形的，应当督促定点医药机构根据稽核结果进行改正，按协议约定相应采取以下处理方式：

      （一）约谈定点医药机构法定代表人、主要负责人或实际控制人;

      （二）暂停或不予拨付费用;

      （三）不予支付或追回已支付的医保费用;

      （四）要求定点医药机构按照协议约定支付违约金;

      （五）中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医疗服务;

      （六）中止或解除医保协议。

        涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理。

         第三十三条 经办机构发现参保人员有下列情形之一的，应督促其改正；涉嫌欺诈骗保，造成医疗保障基金损失的，经办机构应及时报请医疗保障行政部门进一步处理，并视情节轻重，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：

      （一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用的；

      （二）重复享受医疗保障待遇的；

      （三）经医疗保障部门和其他有关部门查实，利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的。

        第三十四条 经办机构发现参保人员丧失享受待遇的资格与条件后，本人或他人继续享受待遇或以其他形式骗取医疗保障基金的，经办机构应当立即停止待遇支付并督促退还；拒不退还的，移交医疗保障行政部门依法处理。

        第三十五条 经办机构发现以下情形之一的，应当在规定的时限内将线索和证据移交医疗保障行政部门，并配合医疗保障行政部门进一步核查。

     （一）以骗取医疗保障基金为目的，且造成基金损失等违反医疗保障法律、法规、规章的；

     （二）被稽核对象对稽核发现问题拒不改正或不接受处理的；

     （三）医疗保障行政部门明确要求移交的；

     （四）其他超出经办机构稽核管理权限的。

       在调查期间，经办机构可以暂停相关定点医药机构医疗保障基金结算或参保人员医疗费用联网结算；经调查不存在骗取医疗保障基金情形的，调查结束后按规定结算。

        第三十六条 被稽核对象拒绝、阻挠或不配合医疗保障稽核检查工作以及出现其他严重违约行为的，涉及定点医药机构的，可以解除与定点医药机构医保协议；涉及定点医药机构部分人员或科室的，终止该部分人员或科室医保结算；涉及参保人员的，暂停其医疗费用联网结算。以上情况均需报同级医疗保障行政部门同意后执行。

        第三十七条 经办机构根据协议约定报同级医疗保障行政部门同意后作出中止或者终止医保结算、中止或者解除医保协议等处理。

        第三十八条 稽核结果计入定点医药机构年度考核，与定点医药机构质量保证金返还、预付金拨付、医保协议续签、医保定点退出机制等相挂钩。

        第三十九条 医疗保障部门应定期分析稽核情况并掌握医疗费用和医疗行为发展动态，结合医疗保障待遇和支付政策的调整，不断完善药品、医疗服务项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能审核规则，提升费用监控能力。

       第四十条 医疗保障稽核资料应当按照有关法律法规和档案管理规定归档存储。

       第四十一条 经办机构应当汇总稽核情况并报告医疗保障行政部门，可以通过网站等渠道通报典型案例，接受社会监督。

       第六章 附则

       第四十二条 稽核人员在稽核工作中滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

       第四十三条 对大病保险、生育保险、医疗救助定点服务机构医疗服务行为的稽核工作，适用本办法。长期护理保险制度试点阶段稽核工作，参照本办法执行。

       第四十四条 本办法所指经办机构是指承担医疗保障稽核职能的机构，包含医疗保障部门的经办机构和单独设立的医疗保障稽核机构。

       第四十五条 本办法由国家医疗保障局负责解释。

       第四十六条 本办法自年月日起施行。