渝卫办医发[2014]51号重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发重庆市健康体检质量控制标准（试行）的通知

发布日期

2014-05-30

发文字号

渝卫办医发[2014]51号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

重庆市

时效性

现行有效

实施日期

2014-05-30

颁发部门

重庆市卫生和计划生育委员会办公室

正文内容

重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于印发重庆市健康体检质量控制标准（试行）的通知

渝卫办医发[2014]51号

2014年5月30日

各区县（自治县）卫生局（卫生计生委）、北部新区社会发展局、万盛经开区卫生局，市级各医疗卫生单位，三医大各附院、驻渝部队医院，大型企事业单位职工医院：

　　为进一步提高我市健康体检质量控制水平，经委领导同意，我委委托重庆市健康体检质量控制中心研究制定《重庆市健康体检质量控制标准（试行）》。现印发给你们，请结合实际，认真落实。

　　重庆市健康体检质量控制标准（试行）

　　为了加强重庆市医疗机构健康体检质量管理，建立和完善健康体检质量管理和质量控制体系，规范健康体检工作，对健康体检工作质量进行科学、正确的评估，提高我市健康体检质量和服务水平，特制定重庆市健康体检质量控制标准。

　　一、资源配置（必备条件）
　　1、场地及建筑
　　有相对独立的体检场所及候检场所，建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米。
　　2、人员结构及资质
　　（1）至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作。
　　（2）每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师。
　　（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书。
　　（4）至少具有10名注册护士。
　　（5）至少具有1名健康管理师。
　　3、专业设置
　　至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室。
　　4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可。

　　二、质控管理
　　1、有健全的健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等，并装订成册。
　　2、有专（兼）职工作人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷。
　　3、定期进行质量检查，定期对健康体检过程中的医疗缺陷进行统计、分析，定期召开质控会议，对存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录。
　　4、及时上报医疗安全不良事件，并有记录。
　　5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救，并有记录。
　　6、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实。

　　三、服务体系
　　1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行。
　　2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容等，方便受检者进行体检。
　　3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流，有基本的便民设施。
　　4、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度≥95%。

　　四、安全管理
　　1、具备完善的各类应急预案。
　　2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备处于有效期，应定期检查并有记录。
　　3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私。

　　五、仪器设备管理
　　1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定。
　　2、有专人对各种仪器设备进行定期校正及维护，并有记录。

　　六、信息化管理
　　1、具有并应用信息化健康体检系统。
　　2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案。

　　七、体检报告质量管理
　　体检报告及时、完整、规范、准确。体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容。

　　八、疾病通知、危急值报告及传染病报告管理
　　1、设有专人负责疾病通知、危急值报告及传染病报告。
　　2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录。
　　3、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定。

　　九、健康管理
　　1、开展健康管理工作，建立健康档案。
　　2、开展健康咨询和健康教育讲座，健康干预措施合理。

　　十、医院感染管理
　　1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施。
　　2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。
　　3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法，消毒、灭菌等。

　　十一、实验室质量管理
　　1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录。
　　2、检验项目符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》范围。
　　3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行。
　　4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风。
　　5、开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动。
　　6、有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度。

　　十二、影像质量管理
　　1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行，至少包括设备定期检测制度，胶片质量评估制度，诊断质量评估制度，影像资料自查、互查制度，并有执行记录。
　　2、放射科相关资质符合要求。
　　3、具有放射卫生防护管理制度，包括医用射线装置使用、检修与维护制度，受检者防护制度，放射设备安全操作规程，并有相关记录。
　　4、提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度。
　　5、放射检查项目设置合理，严格按照《卫生部办公厅关于规范健康体检应用放射检查技术的通知》（卫办监督发[2012]148号）执行。

　　十三、继续教育、科研课题、科研论文管理
　　1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定。
　　2、申报科研课题，撰写科研论文，为当地卫计委制定决策提供帮助。

　　附件：重庆市健康体检质量考核评分表

　　考核单位：时间：年月日检查者：总得分：

考核内容及分值	考核评价内容	检查方法	评分标准	扣分及理由	得分
一、资源配置（必备条件）（20分）	1、场地及建筑（1）有相对独立的体检场所及候检场所（2分）（2）建筑总面积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平方米（3分）	现场查看	健康体检场所不是相对独立不合格，扣2分；建筑面积或使用面积低于基本标准低限为不合格，并扣3分
	2、人员结构及资质（1）至少有2名内科或外科副高及以上专业技术职务任职资格的执业医师专职从事主检工作（2分）（2）每个检查科室至少具有1名中级及以上专业技术职务任职资格的执业医师（1分）（3）从事体检工作的医师必需具有医师执业证书、医师资格证书，并在当地卫生局注册；医技人员具有专业技术资格证书及相关的上岗证书；护士具有有效的执业证书（3分）（4）至少具有10名注册护士（1分）（5）至少具有1名健康管理师（1分）	抽查相关岗位人员《医师执业证书》、《医师资格证书》等复印件，心电图需要心内科或影像专业医师出报告，特殊岗位需持证上岗	发现无资质、非卫技人员执业、无本机构注册证书不合格，并扣相应分值
	3、专业设置：至少设有内科、外科、妇科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、超声科、放射科、检验科及心电图检查室（3分）	现场查看	必设诊疗科目不齐全为不合格，并扣3分
	4、执业许可：具有卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可（4分）	现场查看	无卫生行政部门颁发的“健康体检”执业许可不合格，并扣4分
二、质量控制管理（30分）	1、有健康体检工作制度、岗位职责、工作流程、标准操作规程等（8分）	现场查看相关资料，并抽查相关记录	每缺少一种资料扣2分
	2、设有质量与安全管理小组，有专（兼）职人员负责质量管理工作，处理各种纠纷、投诉、缺陷，有记录（5分）		无质量与安全管理组织不得分，无相关工作记录扣3分
	3、定期进行质量检查，有记录，定期对医疗缺陷进行统计、分析（3分）		未定期进行质量检查扣2分，无医疗缺陷统计、分析扣1分
	4、定期召开质控工作会议，对科室存在问题进行分析、讨论，提出整改措施，督促各项问题整改落实，并有记录（5分）		未定期召开质控工作会议或无记录扣5分，未对存在问题分析、讨论、提出整改措施扣3分
	5、建立漏诊、误诊登记，及时采取补治措施进行相应补救,并有记录（2分）		无相关记录扣2分
	6、建立单位、科间和个人反馈意见登记，并及时处理，反馈意见及处理意见记录真实（5分）		无相关记录扣5分
	7、及时上报医疗安全不良事件，并有记录（2分）		未及时上报医疗安全不良事件或未记录扣2分
三、服务体系（8分）	1、体检套餐设置合理，体检项目价格严格按照国家物价标准执行（2分）	现场查看，并抽查相关记录	体检套餐设置不合理扣1分，体检项目价格未严格按照国家物价标准执行扣1分
	2、设有体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容，方便受检者进行体检（2分）		无体检中心布局图、体检流程图、健康宣教内容扣2分
	3、体检服务流程规范，能对受检者进行有效的分流（2分）		服务流程不规范扣2分
	4、有基本的便民设施（1分）		无基本的便民设施扣1分
	5、发放客户意见征求表，及时处理并回复客户提出的合理意见，体检单位或个人对体检工作的满意度≥95%（1分）		未发放客户意见征求表或未及时处理并回复客户提出的合理意见扣1分
四、安全管理（6分）	1、具备完善的各类应急预案（2分）	现场查看，并抽查相关记录	无各类应急预案扣2分
	2、抢救设备齐备、完好，处于应急状态，应定期检查并有记录；抢救药品齐备处于有效期，应定期检查并有记录。（2分）		抢救设备、抢救药品不齐备扣1分，无定期检查记录扣1分
	3、体检医师严格执行各项诊疗技术操作规范，在体检中能够有效保护受检者隐私（2分）		体检医师未严格执行各项诊疗技术操作规范扣2分
五、仪器设备管理（4分）	1、具有符合开展健康体检要求的仪器设备，设备计量管理符合相关要求，医疗器械、消耗品的购置和使用符合国家相关规定（2分）	现场查看，并抽查相关记录	无健康体检要求的仪器设备扣1分，仪器购置和使用不符合国家相关规定扣1分
五、仪器设备管理（4分）	2、各种体检设备定期校正及维护，有记录（2分）	现场查看，并抽查相关记录	无相关记录扣2分
六、信息化管理（2分）	1、具有并应用信息化健康体检系统（1分）	现场查看	无信息化健康体检系统扣1分
六、信息化管理（2分）	2、配备专（兼）职信息系统维护人员，有信息化管理制度及网络安全预案（1分）	现场查看	未配备专（兼）职信息系统维护人员，无信息化管理制度及网络安全预案扣1分
七、体检报告质量管理（3分）	体检报告及时、完整、规范、准确，体检报告至少含有个人基本信息、各科体格检查记录、实验室检查报告、医学影像学检查报告、一些特殊检查报告、体检小结及疾病解释等内容（3分）	现场抽查3份体检报告	体检报告资料不全或不规范扣3分
八、疾病通知、危急值报告及传染病报告管理（5分）	1、设有专人负责疾病通知、危急值报告、传染病报告（1分）	现场查看，并抽查相关记录	无专人负责疾病通知、危急值报告、传染病报告扣1分
	2、对高危异常检查结果及时登记、通知，追踪诊治结果，并有随访记录（3分）		无高危异常检查结果登记、通知、随访记录扣3分
	3、及时上报传染病，传染病上报符合国家相关规定（1分）		传染病上报不符合国家相关规定扣1分
九、健康管理（3分）	1、建立健康档案（1分）	查看相关资料	未建立健康档案扣1分
九、健康管理（3分）	2、开展健康咨询、健康教育讲座，有记录（2分）	查看相关资料	未开展健康咨询、健康教育讲座或无相关记录扣2分
十、医院感染控制（6分）	1、设有专（兼）职人员负责医院感染管理工作，有相关工作记录及改进措施（2分）	现场抽查，并查看相关记录	无相关工作记录及改进措施扣2分
	2、院感报告、医疗废物管理、污水管理、清洁消毒隔离、职业暴露防护、医务人员手卫生及一次性使用医疗用品管理等需严格遵守相应管理制度。（2分）		无相关制度扣1分，未严格执行相关制度扣1分
	3、工作人员院感知识知晓情况，包括医院感染的定义，医院感染的报告，标准预防，手卫生，手套、口罩的正确使用，锐器伤后的紧急处理方法等（2分）		根据抽查情况扣分
十一、实验室质量管理（6分）	1、检验科有质量管理制度及检验项目作业指导书，遵照实施并记录（1分）	现场查看，并抽查相关记录	检验科无质量管理制度及检验项目作业指导书或未遵照实施扣1分
	2、检验项目符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》范围（1分）		检验项目不符合卫计委《医疗机构临床检验项目目录（2013年版）》范围扣1分
	3、检验设备有定期校准、保养、维修等制度和相关记录，实验室环境能够保证检验设备正常运行（1分）		无相关制度及记录扣1分
	4、检验科布局合理，实验区和非实验区标识清晰，实验区有生物安全标识，有效通风（1分）		检验科布局不合理或标识不清晰扣1分
	5、开展实验室室内质量控制及参加室间质评活动（1分）		未开展实验室室内质量控制及室间质评活动扣1分
	6、有生物安全管理程序，制定并落实样本管理制度（1分）		无相关程序及制度扣1分
十二、影像质量管理（4分）	1、具备健康体检医学影像质量保障的各项制度并严格执行（1分）	现场查看，并抽查相关记录	无健康体检医学影像质量保障的相关制度或未严格执行扣1分
	2、放射科相关资质符合要求（1分）		放射科相关资质不符合要求扣1分
	3、具有放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程（1分）		无放射卫生防护管理制度及放射设备安全操作规程扣1分
	4、医学影像诊断报告规范（1分）		医学影像诊断报告不规范扣1分
十三、继续教育、科研能力（3分）	1、医护人员继续教育培训、考核符合相关规定（1分）	现场查看，并抽查相关记录	继续教育培训、考核不符合相关规定扣1分
	2、申报科研课题（1分）		近2年无工作人员申报科研课题扣1分
	3、撰写科研论文（1分）		近1年无工作人员撰写并发表科研论文扣1分