关于印发《上海市中医医疗质量管理与控制工作规范（试行）》的通知
沪卫计中管[2015]011号
2015年5月29日
各区县卫生计生委，申康医院发展中心、有关大学、中福会，市医疗质量控制管理事务中心、市中医医疗质量控制中心，各市级医疗机构，各级中医、中西医结合医院:
为加强中医医疗质量管理，规范中医医疗质量管理与控制工作，根据中医药医政管理以及《上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）》有关规定和要求，结合本市实际，市卫生计生委、市中医药发展办公室制定了《上海市中医医疗质量管理与控制工作规范（试行）》。现印发给你们，请遵照执行。
工作中如有意见和建议，请及时与我们联系。
上海市中医医疗质量管理与控制工作规范（试行）
第一章 总 则
第一条 为加强中医医疗质量管理，规范中医医疗质量管理与控制工作（以下简称“中医质控工作”），根据中医药医政管理以及《上海市医疗质量控制中心管理办法（试行）》（以下简称“《管理办法》”）有关规定和要求，结合本市实际，制定《上海市中医医疗质量管理与控制工作规范》（以下简称“《工作规范》”）。
第二条 上海市中医质控工作在全市医疗质量控制中心管理框架内，坚持全行业管理，质控范围包括中医医院（含中西医结合医院、中医专科医院，下同）、综合医院和专科医院、社区卫生服务中心及社会医疗机构提供的中医药服务。
第三条 中医质控工作重点是贯彻落实国家中医药政策措施，突出中医药服务内涵和质量，同时涵盖中医药管理以及国家和本市关注的中医医疗质量热点和难点问题。
第四条 逐步建立与完善上海市中医质控网络和标准体系，实现管理科学化和精细化，不断改进中医药服务质量，促进中医药服务能力和水平的提高。
第二章 机构与职能
第五条 上海市卫生计生行政部门负责上海市中医医疗质量管理与控制工作。根据行业管理和不同专业医疗质量管理与控制需求，设立市中医质控中心，逐步建立专业质控组。
第六条 按照全行业管理、多方协同参与的原则，中医医疗质量控制管理体系主要分为三个层面：上海市中医医疗质量管理与控制工作指导委员会（以下简称“市工作指导委员会”）、上海市中医医疗质量控制中心（以下简称“市中医质控中心”）、中医专业质控组。
第七条 市工作指导委员会由市卫生计生行政部门及其有关职能处室、有关办医主体和学术团体负责人，以及中医药资深专家等组成。
第八条市工作指导委员会主要职责：
（一）审议本市中医医疗质量管理与控制体系建设重大事项；
（二）审议相关工作计划、总结等；
（三）监督和指导全市中医质控工作；
（四）中医质控重大策略和相关政策咨询等。
第九条市中医质控中心及其下设各专业质控组经市卫生计生行政部门批准成立，对本市医疗机构中医药相关专业进行业务指导和质量管理。市中医质控中心业务工作接受上海市医疗质量控制管理事务中心管理与指导。
第十条 市中医质控中心及其下设各专业质控组挂靠医疗机构或其他专业组织，实行专家管理和主任负责制。
市中医质控中心设主任1名、副主任1名、秘书1名，同时配备专（兼）职人员不少于4名；各专业质控组设主任1名、秘书1名，同时配备专（兼）职人员不少于2人。
第十一条 申请承担市中医质控中心或其下设专业质控组的机构、质控中心或质控组主任应具备以下条件：
（一）三级甲等医院或有条件的专业组织。
（二）申请承担市中医质控中心工作的，所在单位中医药管理经验丰富或中医药质量管理工作在全国或本市位居前列；申请专业质控组的，所申请专业综合实力较强，在全国或本市居领先地位，且两年内未发生重大医疗质量安全事件。
（三）质控中心或质控组主任应熟练掌握相关法律法规、技术规范和管理技能，担任或曾经担任过上海市级以上学术团体副主任及以上职务，或在专业领域有较高学术地位和声望，并对中医医疗质量管理与控制有明确工作思路、目标和具体措施。
（四）所在单位负责提供开展质控工作办公场所、设施设备、专（兼）职人员及经费保障支持。
第十二条 市中医质控中心的主要职责：
（一）拟定和落实中医质控工作计划和管理规章制度，落实相关工作部署；
（二）根据需要，成立质控专家委员会；
（三）组织制定中医质控标准（除已成立专业质控组的有关专业以外），经市卫生计生行政部门批准后公布实施；
（四）组织开展相关人员中医质控培训和其他中医医疗管理相关工作培训；
（五）制订实施中医质控督查方案，反馈督查结果并督促医疗机构落实整改工作；
（六）按照《管理办法》和中医医政管理要求，具体承担中医相关专业质控组的各项管理和业务指导工作，做好与其他专业质控组织的协调沟通和工作联动；
（七）组织开展中医质控工作相关研究；
（八）市卫生计生行政部门交办的其他任务。
第十三条 各专业质控组的主要职责：
（一）组建本专业质控专家委员会；
（二）组织制定本专业质控标准和工作计划，经市卫生计生行政部门批准后公布实施；
（三）开展相关人员质控培训；
（四）组织开展本专业质控督查，反馈督查结果；
（五）对医疗机构相关工作进行指导，根据质控督查结果追踪整改落实情况；
（六）定期向市中医质控中心报告本专业医疗质量状况，提出本专业质量控制和持续改进的意见和建议；
（七）组织开展本专业学术交流活动；
（八）市卫生计生行政部门交办的其他任务。
第三章 运行与管理
第十四条 市中医质控中心及其下设各专业质控组开展质控工作，应坚持科学、客观、公正的原则。
第十五条 市中医质控中心及下设各专业质控组出具的专业质控报告，经市卫生计生行政部门同意，可作为行业专项活动的重要参考。
第十六条 逐步优化中医质控工作的方式和手段，依托信息化手段，开展相关中医药服务质量监测，实现数据采集科学化和实时化，为质控管理常态化提供支撑。
第十七条 市中医质控中心应于1月底向市卫生计生行政部门及市医疗质量控制管理事务中心上报上一年度工作总结、经费使用情况和本年度工作计划。各专业质控组应于每年12月底向市中医质控中心上报本年度工作总结和下一年度工作计划。
第十八条 市中医质控中心每季度召开中医质控工作例会，定期编制和发布工作简报。各专业质控组应定期召开质控专家委员会会议，加强与市中医质控中心的沟通和汇报。
第十九条 市中医质控中心和各专业质控组的专项经费由市级财政部门予以保障，挂靠单位应给予配套经费支持，并建立专门账册，专款专用，接受市级审计部门审计。
第二十条 市中医质控中心设置为每4年一届，期满后由市卫生计生行政部门组织对其评估，根据评估情况或工作需要作出保留或调整决定。市中医质控中心主任由市中医质控中心挂靠单位推荐，并经市卫生计生行政部门同意并任免，任期为每4年一届，连任不得超过2届。
各专业质控组及其主任的设置为每4年一届，届满后由市卫生计生行政部门决定续任或重新遴选，连任不得超过2届。
第二十一条 如出现任期内质控中心主任或质控组组长因工作调动、健康等原因不能承担主任或组长工作的，可由挂靠单位推荐代理主任，经市卫生计生行政部门批准同意，直至本届任期结束。
第二十二条 市中医质控中心纳入全市各类质控中心的统一考核和评估，各专业质控组接受市中医质控中心考核。市中医质控中心按有关要求制定考核办法，并对各专业质控组进行年度考核。对考核不合格的，提出整改建议；对连续两年考核不合格的，提请市卫生计生行政部门取消其资格重新遴选。
第二十三条 市中医质控中心及其下设各专业质控组工作接受市卫生计生行政部门的监督。如在中心设置期内或中心主任任期内工作不力或存在严重不称职行为，市卫生计生行政部门可重新遴选挂靠单位或调整主任。
第二十四条 市中医质控中心及下设相关专业质控组挂靠单位如未按规定支持中心或相关专业质控组工作或匹配专项经费的，市卫生计生行政部门可另行调整挂靠单位。
第四章 附 则
第二十五条 本《工作规范》中的“市卫生计生经行政部门”指市卫生计生委、市中医药发展办公室。
第二十六条 中医质控工作除中医各专业医疗质量管理与控制工作以外，还包含中医护理、中药药事、综合医院中医药服务、“治未病”和社区中医药服务等质控工作，在《工作规范》中统称为“中医质控工作”。
本《工作规范》未尽事宜，按《管理办法》有关规定执行。
第二十七条 本《工作规范》由市卫生计生委、市中医药发展办公室负责解释。
第二十八条 本《工作规范》自印发之日起实施。
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