武汉市卫生计生委办公室关于2018年武汉市中医医疗机构传染病防治和感染防控监督检查情况的通报
武卫生计生办通[2018]18号
2018年4月24日
各区卫生计生委（局），开发区社发局，风景区卫计办，市卫生计生执法总队，有关中医医院：
根据国家中医药管理局办公室
《关于印发<中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查方案>的通知》（国中医药办法监发[2017]30号）、
《关于开展中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查督查工作的通知》（国中医药办法监函[2018]34号）和湖北省卫生计生委《关于印发<湖北省中医医疗机构传染病防治和感染防控监督执法专项检查工作实施方案>的通知》（鄂卫生计生办通[2018]20号）精神，我委组织专家和执法监督员于2018年4月9日至18日对全市21家二级以上中医医疗机构开展了中医医疗机构传染病防治和感染防控监督工作。现将检查情况通报如下：
一、检查方法
督导检查组按照《中医类别医院传染病防治和感染防控监督执法专项检查表》，采用查看相关工作资料、现场考核、调查、访谈等方式进行督导检查。
二、检查情况
（一）工作亮点。
1.受检的中医医疗机构在组织和管理方面设置完整，科学制定各项预案和流程。均设立院感管理委员会，院感及传染病管理、医疗废弃物管理、消毒隔离等各项规章制度完善。
2.受检的中医医疗机构均对院感及传染病管理、医疗废弃物管理、消毒隔离开展了培训和自查工作。
3.市中西医结合医院通过信息化监控手段规范开展传染病防治及感染防控工作。市中医医院严格按照各项法律法规、行业标准开展传染病防治和感染防控工作，实验室感染和病原微生物风险防范措施到位。黄陂区中医医院、武汉六七二中西医结合医院能规范开展感染防控工作。
（二）存在的问题。
1.共性问题：由于受到医院规模和专科设置等方面的限制，受检单位存在以下共性问题。
（1）采集使用人体组织、器官、细胞、骨髓等进行艾滋病检测项目未在符合要求的三、四级实验室中进行。
（2）传染病或疑似传染病病人的生活垃圾未按照医疗废物管理规定管理和处置。
（3）除市中医医院和蔡甸区中医医院外，其余单位均未开展实验室备案证明工作（大部分单位为一级实验室，均表示对备案证明工作不知晓）。
（4）未建立实验档案管理制度或实验档案不完整。
2.个性问题
（1）武汉刘三屋中医骨伤医院存在检验人员无资质的情况，一次性医疗器械无法提供相关厂商资质证明。
（2）汉南区中医医院、新洲区中医骨伤专科医院消毒供应室布局不合理。
（3）新洲区中医医院、武汉刘三屋中医骨伤医院、蔡甸区中医院感染性疾病科设置不合理或预检分诊点设置不合理。
（4）蔡甸区中医院、武汉东苑中西医结合医院、武汉刘三屋中医骨伤医院污水监测工作未开展或记录不全。
（5）部分医院未设立消毒供应室，将消毒灭菌工作外包给其他单位，但未要求外包单位提供灭菌效果记录。
（6）洪山区中医医院、武汉瑞祥中医骨科医院未开展环境卫生学监测自查工作。
（7）武汉六七二中西医结合医院胃镜检查未落实传染病筛查。
（8）黄陂区中医医院、湖北中医药大学黄家湖医院、武汉送子鸟中西医结合不孕症专科医院、武汉世纪国医堂中医医院消毒供应室未按相关流程要求合理布局。
（9）武汉东大中医肛肠医院对消毒器械和一次性医疗器械进货验收审核欠规范。
（10）湖北中医药大学黄家湖医院接触皮肤黏膜及进入人体组织的医疗器械、器具及物品消毒灭菌水平未达标。
（11）武汉送子鸟中西医结合不孕症专科医院预检分诊工作欠规范。
（12）黄陂区中医医院生物安全柜及菌种存放冰箱未实行双人双锁管理。
三、下一步工作要求
为了持续改进传染病防治和感染防控管理，加强依法执业，确保医疗安全，促进医患关系和谐有序发展，特提出以下工作要求：
（一）提高认识，强化安全意识。
各医疗机构院长、书记为第一责任人，要深入一线，自查自纠，按照量化考核标准，制定院内工作方案。对院内工作不力、发生严重问题的，加大通报和处理力度。各区、各医疗单位要进一步增强对传染病防治和感染防控管理意识，加强相关人员培训及考核，切实做到持证上岗，认识到位，法规落实，管理得力。
（二）强化管理，规范执业行为。
根据
《中华人民共和国中医药法》、
《中华人民共和国传染病防治法》、
《艾滋病防治条例》、
《医疗废物管理条例》、
《病原微生物实验室生物安全管理条例》、
《湖北省发展中医条例》等法律法规要求，规范中医医疗机构传染病防治和感染防控执业行为，加强对重点科室、重点环节，包括口腔科、手术室、重症监护室、新生儿室、内镜室、血液透析室、检验科（化验室）、针灸科和消毒供应室等科室等的重点监控，促进中医医疗机构依法执业。
（三）制定措施，持续提升服务水平
各医疗机构要出台具体措施，加大对传染病防治和感染防控管理工作的人力、物力投入，建立健全传染病防治和感染防控管理体系，营造“服务至上、安全至上”的氛围，落实传染病防治和感染防控的长效管理。
（四）举一反三，及时落实整改内容
各医疗单位要及时整改本次检查中发现的问题或隐患，针对督导检查中发现的问题，班子组织专门讨论，制定目标明确、指标具体、责任落实的整改方案，举一反三，不断提高传染病防治和感染防控管理水平。
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