临汾市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

临汾市人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见

临政发[2016]37号

2016年11月29日

各县、市、区人民政府，临汾、侯马经济开发区管委会，壶口风景区管委会，市直有关部门：

　　为了贯彻落实《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）和《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（晋政发[2016]57号）要求，推进我市城镇居民医疗保险（以下简称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度整合，建立统一的城乡居民医疗保险制度，现结合我市实际，提出以下实施意见：

　　一、基本原则和目标任务
　　坚持“统筹规划、协调发展，立足基本、保障公平，因地制宜、有序推进，创新机制、提升效能”的基本原则，按照国发[2016]3号和晋政发[2016]57号文件要求，理顺和创新管理体制，统一基本制度政策，整合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，建立符合我市实际、惠民高效、公平可及的城乡居民医保制度，为城乡居民提供一体化的经办服务。

　　二、理顺管理体制
　　（一）整合机构人员。按照“划转移交、审计整合，分级负责、同步移交”的要求，将卫生计生部门承担的新农合管理职能及人力资源社会保障部门承担的城镇居民医保管理职能合并，统一由人力资源社会保障部门承担；将卫生计生部门有关新农合的在编在岗人员随机构统一划转至人力资源社会保障部门；行政机关公务员需要划转的，连同编制一并划转。新农合基金收入户、支出户和财政专户的全部基金，经办机构人员经费、业务经费、其他专项经费以及流动资产、固定资产等所有资产整体划转。各县（市、区）政府组织完成本级新农合职能和经办机构等划转移交工作。移交、整合期间，相关政策暂不作调整，参保缴费、就医报销等所有服务工作不得中断，确保有序进行、工作到位。
　　（二）整合信息系统。按照标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸的要求，新农合信息系统全部硬件设备、业务系统、财务系统、公共服务系统、办公管理系统等全部应用软件及与各系统相关的开发合同、运维合同、程序源代码、数据字典等技术文档及新农合历年业务运行中形成的参保人员基本信息数据、业务经办数据、基金财务数据等电子数据、新农合经办机构档案分类办法中已归档的所有档案类别和尚未归档的其他资料，与实物一并移交，做好城乡居民医保信息系统对接工作，建成集中统一的城乡居民医保管理信息系统，实现业务数据交换共享、医保信息系统与医保定点机构信息系统联网、参保人员在统筹地区范围内就医购药持社保卡直接结算。在建立全市统一的城乡居民医保财务管理信息系统的基础上，实现财务、业务一体化，强化内部监控，确保基金安全。
　　（三）整合办公场所。新农合经办机构办公场所为自有产权的，一并移交。为保持业务平稳衔接，办公场所非自有产权的，原新农合经办机构人员继续在原办公场所办公，维持现状，以后由同级人民政府统一安排。
　　（四）创新经办管理。完善管理运行机制，改进服务手段和管理办法，优化经办流程，提高管理效率和服务水平。在确保基金安全和有效监管的前提下，进一步完善商业保险机构参与城乡居民大病保险管理服务制度，引入竞争机制，积极探索开展通过政府购买服务的方式，委托具有资质、服务体系配套、能够实现异地就医直接结算的商业保险机构参与城乡居民医保的经办服务试点工作。开展试点工作要综合考虑医保基金规模、参保人数、服务内容等因素，合理确定承保的商业保险机构经办的医保费用标准和经办的服务费用标准。经办服务费用由财政部门在预算中统筹安排。推进商业保险机构经办城乡居民医保业务试点办法另行制定。

　　三、整合城乡居民医保制度政策
　　（一）贯彻落实“六统一”。各县（市、区）要严格按照国发[2016]3号和晋政发[2016]57号文件要求，组织实施好“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，将除职工医疗保险应参保人员以外的其他人群纳入城乡居民医保制度覆盖范围，促进应保尽保，避免重复参保。
　　（二）规范完善筹资政策。2017年全省城乡居民统一筹资标准，人均个人缴费不低于150元。对符合条件的参保资助对象个人缴费部分，通过城乡医疗救助等渠道予以资助。新生儿按规定办理参保手续，自出生之日起可享受基本医疗保险待遇。城乡居民医保统一实行年缴费制度，每年的9月1日至12月31日为下一年参保缴费期。城乡居民大病保险随城乡居民基本医保一并实施，年度筹资标准原则按城乡居民基本医保筹资标准的5%－10%确定。2016年城乡居民基本医保财政补助人均新增40元中的10元用于大病保险。
　　（三）稳定保障待遇水平。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用统筹基金支付比例保持在75%左右。实施统一的城乡居民大病保险制度，政策范围内住院或门诊大额疾病医疗费用个人自付超过1万元的，由城乡居民大病保险支付，支付比例保持在55%以上，最高支付限额40万元。对建档立卡的贫困人员、低保家庭成员、特困供养人员、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人和未成年人等参加城乡居民基本医疗保险的，城乡居民大病保险起付线标准可降低到5000元，并适当提高支付比例。妥善处理整合前的特殊保障政策，做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助的衔接工作。整合前后的城乡居民参保缴费年限合并计算。
　　（四）抓好其他工作落实。一是统一医保目录。城乡居民医保制度整合后，执行全省统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准。制度整合期间，城镇居民医保和新农合仍执行现行目录。二是统一定点管理。城乡居民医保经办机构负责医保定点机构的准入、退出和日常管理。将原城镇居民医保和新农合医保定点机构原则上整体纳入城乡居民医保定点范围；通过公平、公正、公开的方式确定新增医保定点机构，对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。按照《中华人民共和国社会保险法》等法律法规规定，人力资源社会保障部门要会同卫生计生部门对医保定点机构加强指导与监督。三是统一基金管理。整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。城乡居民医保基金实行市级统筹，纳入市级社会保险基金财政专户管理；市级财政部门开设财政专户，撤消县级新农合财政专户。市、县级城乡居民医保经办机构可设立收入户、支出户。

　　四、提升医保管理服务效能
　　（一）实行市级统筹。从2017年起，我市城乡居民医保实行市级统筹，建立更加科学规范的城乡居民医保市级统筹运行机制。坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保城乡居民医保待遇按时足额支付。强化基金市级预算管理，明确县（市、区）人民政府对基金缺口的弥补责任。各统筹地区城镇居民医保和新农合的历年结余基金要全部划转市级城乡居民医保基金财政专户。各县（市、区）要严格基金统收统支、规范基金账户管理，城乡居民基本医保整合全市城乡居民医保市级统筹办法另行制定。
　　（二）巩固完善基层经办服务体系。各县（市、区）人民政府要加强医保经办机构建设，按照晋编办字[2016]235号、临编办发[2016]149号文件要求，新农合经办机构和人社部门医疗保险经办机构相整合，统一承担本辖区内城乡居民医保经办服务工作。原有的城镇居民医保和新农合经办资源要充分利用，原有的财政经费保障标准不降低，确保做好医保管理服务工作。乡（镇、街道）要组织原承担城镇居民医保和新农合职能事务的人员继续履行公共服务职责，运用社会保障卡等服务载体，做好参保登记、保费收缴等服务工作，做到服务力量不削弱，确保移交整合期间医保业务工作正常运行，确保对群众的医保服务工作到位。
　　（三）逐步实现异地就医联网结算。进一步完善医疗保险省内异地就医结算平台，统一医保三个目录编码，优化运行流程，强化与省、市间的协作配合，确保城乡居民跨市就医实现联网直接结算。整合后的城乡居民医保信息系统要全部接入省内异地就医结算平台，重点解决好长期异地居住的老年人和转诊人员省内跨市就医、购药联网直接结算，同时也要做到城乡居民大病保险直接结算。按照国家统一部署，及时与国家级异地就医结算平台联网， 2017年底基本实现符合规定的跨省异地住院费用直接结算。
　　（四）积极支持配合医改等工作。各县（市、区）要将整合城乡居民医保制度纳入完善全民医保体系和深化医药卫生体制改革全局，推进医保、医疗、医药三医联动。发挥医保支付杠杆作用，实行差别化的支付政策，提高基层医疗机构的医保支付比例，适当降低属于基层医疗机构诊疗病种范围到上级医疗机构就医患者的支付比例，支持参保居民与基层医疗机构及全科医师开展家庭医生签约服务，促进分级诊疗体系建设。深化医保支付方式改革，系统推进医保付费总额控制、按病种付费、按人头付费、按床日付费；健全医保经办机构与医疗机构的谈判协商机制和风险分担机制，控制医疗费用不合理增长。支持深化公立医院综合改革，将调整后的医疗服务价格按规定纳入医保支付范围，在公立医院人员招聘、岗位管理、薪酬制度、人才队伍建设等方面给予支持。

　　五、精心组织实施
　　（一）加强组织领导。市政府成立城乡居民医保制度整合工作协调小组，负责协调解决整合工作中的有关问题，推动组织实施。各县（市、区）政府也要成立相应的工作协调机构，做好整合城乡居民医保工作。市医改领导小组要加强统筹协调，及时研究解决整合过程中的问题。要做到思想不散、队伍不乱、工作不断，确保城乡居民参保缴费和待遇支付不受影响。
　　（二）明确部门分工。各相关单位要各司其职，密切配合，齐抓共管，确保整合工作平稳有序推进。发展改革部门负责将城乡居民医保制度整合工作纳入国民经济和社会发展规划；机构编制部门要负责相关职能划转和机构整合工作，根据整合后管理和经办工作需要，按照精简统一效能、控编减编的改革要求，科学合理地做好改革相关机构的调整设置、人员编制配备等工作；财政部门负责基金整合的移交监督和纳入财政专户管理，负责国有资产移交的监督，规范统一补助资金拨付渠道，做好经办机构整合的经费预算，执行基金财务制度、会计制度，会同有关部门做好基金监管工作；人力资源和社会保障部门牵头负责整合工作的组织实施，制定城乡居民医保政策，接收新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等，会同卫生计生等部门做好城乡居民医保制度整合前后的衔接和管理服务，加强经办业务能力建设，提升管理服务水平；卫生计生部门负责配合做好新农合职能、机构、编制、人员、基金、资产、档案、信息数据、信息系统等划转移交工作，形成移交清册。移交清册包括，新农合业务机构人员名册、人事档案及相关手续，新农合基金财务报告（含财务报表、会计分析报告），经费财务报告（含财务报表、会计分析报告），固定资产（包括办公场所、硬件设备、办公设备等）账表，档案目录、信息系统文档、电子数据等。加强医疗服务监督，规范医疗服务行为；民政部门负责城乡低保等符合条件的困难对象参保缴费的个人部分按比例资助，加强城乡医疗救助制度与城乡居民医保制度的衔接工作；审计部门负责对城镇居民医保基金和新农合基金进行审计；教育部门负责学生参保及相关协调工作；保险监管机构负责对参与大病保险经办服务的商业保险机构的监督、协调，确保城乡居民大病保险的同步顺利整合；医改办负责协调相关部门做好制度整合的跟踪评价、经验总结和推广工作；政府机关事务管理局负责统一安排整合后的城乡居民基本医疗保险机构办公场所。
　　（三）明确工作进度。市编办要尽快印发新农合职能机构划转的文件，于2016年11月15日前完成本级新农合职能和经办机构等整体划转移交工作。根据我市实际，2016年11月底前出台整合城乡居民医保的实施意见并报省政府备案。各县（市、区）按照省、市文件要求，根据本地实际，于2016年11月底出台实施意见并报市政府。为了保持政策连续性和工作平稳过渡，2017年度城乡居民的个人缴费，仍按现行政策执行。
　　（四）做好基金整合的审计和清算。新农合职能划转移交后，审计部门依法对城镇居民医保基金和新农合基金及相关国有资产进行审计。各级人力资源和社会保障、卫生计生部门要配合审计部门做好审计工作，并分别做好城镇居民医保和新农合基金的清算，落实责任，严肃纪律，确保基金安全完整。
　　（五）强化督导考核。各县（市、区）要将整合城乡居民医保制度作为全面深化医药卫生体制改革的重要工作，统筹谋划，按照落实主体责任、加强统筹协调、完善工作机制、提升整合成效、巩固改革成果的要求，制定整合工作绩效考核评估办法并抓好落实，分阶段明确工作任务及其责任主体、工作措施、完成时限，实行项目化推进。建立工作调度、移交整合进度统计报表和定期通报制度，实施动态监测、督导考核，确保2016年底前完成整合城乡居民医保工作任务。
　　（六）做好宣传引导。整合城乡居民医保制度是党中央、国务院、省委、省政府及市委、市政府的重大惠民举措，涉及广大群众的切身利益，政策性强、涉及面广。各县（市、区）要加强正面宣传和舆论引导，及时准确解读政策，宣传整合经验，妥善回应公众关切，合理引导社会预期，努力营造城乡居民医保制度整合的良好氛围。