北京市卫生局关于印发《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》的通知
京卫医字[2011]83号
2011年4月15日
各区县卫生局、海淀区公共委，各三级医院：
为有序推进北京市各级医院开展临床路径管理工作，根据国务院办公厅《2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（国办发[2011]10号）、结合卫生部
《关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发[2009]116号）和卫生部医政司《2011年医政工作要点》（卫医政综便函[2011]18号）有关要求，市卫生局组织制定了《北京市医院开展临床路径管理工作实施方案》，现印发给你们，请结合实际，认真贯彻落实。
市卫生局医政处联系人：齐士明，
电话：83970633，传真：83560322。
电子信箱：wsjqqq@126.com或yzc@bjhb.gov.cn
北京市医院开展临床路径管理工作实施方案
临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要任务之一，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系、适应人民群众就医需求的有力举措。为有序推进北京市各级医院开展临床路径管理工作，结合实际情况，特制定本方案。
一、加强领导，健全组织机构
市卫生局成立北京市临床路径管理领导小组，组长由市卫生局主管副局长担任，成员由市卫生局医政处处长和各医院主管院长组成。领导小组下设办公室，地点设在市卫生局医政处。
市卫生局建立健全含临床路径相关专业的专家工作组和护理工作组。专家组成员将根据工作需要进行调整。详见《北京市临床路径管理专家工作组成员名单》（附件1）。
各区县卫生局应当成立相应的临床路径管理组织机构，负责本辖区内二级及以下医院开展临床路径的管理工作。
各开展临床路径管理的医院也应当成立临床路径管理工作领导小组、专家组和各专业实施小组。具体按卫生部
《关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发[2009]116号）要求落实。
二、加强管理，健全各项制度
为有效推进临床路径管理工作，市卫生局建立专题会议制度、专家组督查制度、分析报告制度和定期评估制度。
市卫生局将适时召开医院主管领导和主管部门负责人会议，听取临床路径管理工作进展情况，交流临床路径管理工作经验。组织专家组对各开展临床路径管理医院进行督导检查，对各二、三级医院开展临床路径管理工作情况进行评估。
各开展临床路径管理的医院，应当建立培训、督查、分析、评估、申报、统计等工作制度。
各医院要对临床路径管理的重要意义、工作流程进行全员培训。要严格实行责任制，做到责任到人，指标到人，每月至少进行1次督查和评估，及时研究解决问题。开展临床路径管理的科室，要向本院领导小组提出申请，经医院批准后方可正式开展，并每月常规统计病种评价相关指标的数据，向医院主管部门报告。
三、精心组织，稳步有效推进
第一阶段（启动阶段）。主要任务包括：各医院制订本院具体试点工作目标和实施方案，对医院人员进行全员动员、教育和培训，制作实施临床路径所需的各类文本、调试信息系统，制定并完善本院开展临床路径管理工作的相关制度，对实施临床路径的科室和相关部门人员进行综合培训，根据情况进行本院的基线调查等。
以上工作在2011年6月底前完成。
第二阶段（确认阶段）。主要任务包括：确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种。（病种名称、文件编号见附件2：《卫生部印发相关专业和病种临床路径一览表》）。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，制定本院的临床路径及相关文本。医院专家组修订本院的临床路径等。
此项工作在2011年7月底前完成。
第三阶段（实施阶段）。主要任务包括：科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析，市级专家工作组对各试点医院进行督导检查等。
此项工作在2011年8月底前完成，9月30日前各医院均应有相应病种进行临床路径管理。
第四阶段（评估阶段）。主要任务包括：各医院使用卫生部《单病种相关非特异性指标评估》（见附件3）进行自我评估，每月1次。并使用卫生部《患者满意度调查表》（见附件4）进行满意度调查。市卫生局于2011年7月底前，对各三级医院开展临床路径管理准备工作情况进行评估，2011年10月底前，对各三级医院开展临床路径管理情况进行评估。同时对各区县二级医院开展临床路径管理工作进行抽查。2012年以后，将根据需要实行不定期评估。
四、明确责任，确保工作落实
（一）工作任务
各级医院对照卫生部下发的临床路径管理病种，根据本单位业务开展情况，开展相应的临床路径管理工作。
各三级甲等综合医院，应实行不少于10个病种的临床路径管理。
各二级甲等综合医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
各二、三级专科医院，应实行不少于5个病种的临床路径管理。
其他医院应根据具体情况，同步开展临床路径管理工作。
所有拟申请晋升为上一等级的医院，须符合卫生部规定的上一等级医院开展临床路径管理病种数。
各医院开展的临床路径专业和病种，可自行在卫生部印发的临床路径专业及病种中选择。各临床路径专业及病种的路径文本请到卫生部网站（http：//www.moh.gov.cn/）医政管理栏目内或中国临床路径网（网址：http：//www.ch-cp.org.cn/）下载中心栏目内查找下载。
（二）进度安排
（一）5月10日以前，各区县卫生局及各三级医院上报临床路径管理联系人姓名、职务及电话。5月15日前完成医院各级管理组织的建立，并正式运行。
（二）5月30日以前，各三级医院开展临床路径的实施方案传真上报市卫生局。
（三）6月30日前，各三级医院传真上报本院《开展临床路径的专业和病种名称报告表》（见附件5）。
（四）9月10日前，各三级医院统计上报《北京市卫生局临床路径管理进展调查表》（上报电子版，见附件6），同时上报临床路径变异情况分析。二级及以下医院由各区县卫生局汇总上报。
参加卫生部试点的12家二、三级医院仍按原试点工作相关要求办理。
附件1：北京市临床路径管理专家工作组成员名单
附件2：卫生部印发相关专业及文件编号一览表
附件3：卫生部《单病种相关非特异性指标评估》
附件4：卫生部《患者满意度调查表》
附件5：开展临床路径的专业和病种名称报告表
附件6：北京市卫生局临床路径管理进展调查表
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