西藏自治区人民政府办公厅关于印发西藏自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹实施方案的通知

西藏自治区人民政府办公厅关于印发西藏自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹实施方案的通知

藏政办发[2009]157号

2009年11月20日

各行署、拉萨市人民政府，自治区各委、办、厅、局：

　　现将《西藏自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹实施方案》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

　　西藏自治区城镇职工基本医疗保险自治区级统筹实施方案

　　根据《中共西藏自治区委员会、西藏自治区人民政府关于深化医药卫生体制改革的意见》（藏党发[2009]12号）文件精神，为提高城镇职工基本医疗保险统筹基金调剂能力；逐步建立和完善城镇职工基本医疗保险关系转移和异地就医结算机制。经研究决定，在全区实行城镇职工基本医疗保险自治区级统筹，即城镇职工基本医疗保险统一制度、统一标准、统一管理、统一调剂。现将相关事宜通知如下：

　　一、城镇职工基本医疗保险基金管理
　　城镇职工基本医疗保险实行自治区级统筹后，基金按照统收统支模式运行，即统一征缴、统一核算、统一拨付、统一结算。基金征缴拨付严格执行收支两条线和财政专户管理制度。
　　（一）基金账户设立。
　　自治区和各地（市）财政部门在国有商业银行开设城镇职工基本医疗保险财政专户。
　　自治区城镇职工基本医疗保险经办机构在国有商业银行开设城镇职工基本医疗保险收入过渡户、城镇职工基本医疗保险支出过渡户和城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户。
　　各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构在国有商业银行开设城镇职工基本医疗保险收入过渡户、城镇职工基本医疗保险支出过渡户和城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户（全区城镇职工基本医疗保险信息管理系统联网，医疗保险卡实行“一卡通”后，不再设立城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户）。
　　（二）基金征缴程序。
　　自治区城镇职工基本医疗保险经办机构根据上年度全区城镇职工基本医疗保险基金征缴扩面情况，编制当年全区城镇职工基本医疗保险基金征缴扩面计划，经自治区人力资源和社会保障部门、财政部门审核确认后，共同下达给各地（市）。各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构实行城镇职工基本医疗保险费月核月缴制度。
　　1.自治区本级及各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构在每月末将当月征缴的城镇职工基本医疗保险费足额上缴至本地区城镇职工基本医疗保险财政专户。每年末，自治区本级和各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构将其城镇职工基本医疗保险收入过渡户中产生的所有利息，全部上缴至本地区城镇职工基本医疗保险财政专户。
　　每月末，各地（市）基本医疗保险经办机构将基本医疗保险费上缴本地区财政专户情况，填制相关表格（加盖单位公章）报送自治区基本医疗保险经办机构。
　　2.各地（市）财政部门在次月将其城镇职工基本医疗保险财政专户中的资金，全部上缴至自治区城镇职工基本医疗保险财政专户。每年末，各地（市）财政部门将其城镇职工基本医疗保险财政专户中的余额及产生的利息全部上缴自治区城镇职工基本医疗保险财政专户。
　　每月末，各地（市）财政部门将本地区基本医疗保险财政专户资金上缴自治区财政专户情况，填制相关表格（加盖单位公章）报送自治区财政部门。
　　3.每年末，自治区人力资源和社会保障部门、财政部门共同核对城镇职工基本医疗保险财政专户资金情况，确保城镇职工基本医疗保险费全部归集到自治区城镇职工基本医疗保险财政专户中。
　　（三）基金拨付程序。
　　全区城镇职工基本医疗保险基金支出实行按季度拨付医疗费用，按月审核结算制度。自治区城镇职工基本医疗保险经办机构根据自治区财政部门、人力资源和社会保障部门共同下达的全区城镇职工基本医疗保险基金支出预算指标，按季度拨付医疗费用（拨付的医疗费不少于三个月的城镇职工基本医疗保险基金支出额）。各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构在月末将当月实际支出情况报送自治区城镇职工基本医疗保险经办机构和当地财政部门。
　　1.每季度的最后一个月，自治区城镇职工基本医疗保险经办机构按照全区城镇职工基本医疗保险基金支出预算指标，通过自治区人力资源和社会保障部门向自治区财政部门申请下季度的资金，并通过自治区城镇职工基本医疗保险支出过渡户及时拨付给各地（市）。
　　2.年度内，自治区城镇职工基本医疗保险经办机构根据各地（市）城镇职工基本医疗保险基金实际支出情况，向自治区人力资源和社会保障部门、财政部门申请，适时增加或减少城镇职工基本医疗保险基金支出拨付额度。
　　3.各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构通过其城镇职工基本医疗保险支出过渡户，支付城镇职工基本医疗保险医疗待遇支出和划转个人账户支出。
　　4.每年末，各地（市）城镇职工基本医疗保险支出过渡户上的结余资金（含利息），结转到次年。
　　（四）个人账户资金管理程序。
　　城镇职工基本医疗保险实行自治区级统筹后，在城镇职工基本医疗保险信息管理系统尚未全区联网情况下，各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构继续管理各地（市）的城镇职工基本医疗保险个人账户资金，全区联网后，城镇职工基本医疗保险个人账户资金由自治区城镇职工基本医疗保险经办机构统一管理。
　　1.城镇职工基本医疗保险信息管理系统尚未全区联网情况下，各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构根据参保单位申报核定数及缴费情况，通过城镇职工基本医疗保险信息管理系统及时记录个人账户数据（个人缴费和统筹基金应划入部分），所需资金从各地（市）的城镇职工基本医疗保险支出过渡户划转入城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户。
　　在定点医疗机构和定点零售药店发生的实际刷卡费用，以及住院（含门诊特殊病）医疗费用中应由个人账户支付的金额，各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构审核并进行信息管理系统数据处理后，从其城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户中拨付。
　　2.城镇职工基本医疗保险信息管理系统全区联网后，自治区城镇职工基本医疗保险经办机构根据各地（市）办理的参保单位申报核定数和缴费情况，通过城镇职工基本医疗保险信息管理系统统一记录个人账户数据（个人缴费和统筹基金应划入部分）。
　　在定点医疗机构和定点零售药店发生的实际刷卡费用，以及住院（含门诊特殊病）医疗费用中应由个人账户支付的金额，通过城镇职工基本医疗保险信息管理系统，先由各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构审核，相关数据上传至自治区城镇职工基本医疗保险经办机构，经自治区城镇职工基本医疗保险经办机构复核并进行信息管理系统数据处理后，从自治区城镇职工基本医疗保险个人账户资金专户中拨付。
　　（五）基金核算程序。
　　城镇职工基本医疗保险实行自治区级统筹后，自治区城镇职工基本医疗保险经办机构负责编制全区城镇职工基本医疗保险基金的预决算；按照基金统收统支模式建立城镇职工基本医疗保险基金总核算科目，负责编制全区城镇职工基本医疗保险基金会计、统计报表。并报自治区人力资源和社会保障部门、财政部门审核。各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构负责本地（市）城镇职工基本医疗保险基金核算工作，分别建立城镇职工基本医疗保险收入核算科目、支出核算科目和个人账户核算科目。
　　1.各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构征缴的城镇职工基本医疗保险费，在收入核算科目中进行核算。
　　2.各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构在收到自治区城镇职工基本医疗保险经办机构按季拨付的医疗费用，在支出核算科目中进行核算。
　　3.各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构划转记入个人账户金额，及在定点医疗机构和定点零售药店发生的实际刷卡费用，在个人账户核算科目中进行核算。
　　4.自治区城镇职工基本医疗保险经办机构收到各地（市）报送的其基本医疗保险费上缴本地区财政专户情况的相关表格后，在总核算科目中作收入。按季拨付给各地（市）的医疗费用，先在总核算科目中挂资金往来账。待各地（市） 按月报送实际支出数据，并经复核后作支出。

　　二、建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统
　　城镇职工基本医疗保险实行自治区级统筹后，力争在各地（市）现有城镇职工基本医疗保险信息管理系统的基础上，整合资源，进行系统升级改造，建设全区统一的城镇职工基本医疗保险信息管理系统，统一全区城镇职工基本医疗保险业务经办流程；系统网络构架在现有的八个局域网基础上扩展为覆盖全区的广域网，达到数据向上集中、服务向下延伸的目的，最终实现城镇职工基本医疗保险个人账户卡“一卡通”功能，有效解决医疗保险关系转移和异地就医问题。
　　1.在自治区城镇职工基本医疗保险经办机构建立城镇职工基本医疗保险信息管理系统中心数据库，负责全区城镇职工基本医疗保险各项数据的汇总、交换和运行。统一划转记入和管理全区城镇职工基本医疗保险个人账户数据。
　　2.在各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构建立城镇职工基本医疗保险信息管理系统分数据库，负责将本地区城镇职工基本医疗保险各项数据上传至中心数据库；接收中心数据库下传的各项数据，共享全区城镇职工基本医疗保险各项数据。实现参保人员持城镇职工基本医疗保险卡在全区范围内无障碍就医和医疗费用实时结算。
　　3.城镇职工基本医疗保险信息管理系统实行统一业务经办功能模块，优化业务经办流程，建立城镇职工基本医疗保险登记、申报、审核、征缴、记录、管理、待遇审核、支付、关系转移等各项业务之间相互制约的机制。

　　三、定点医疗机构和定点零售药店管理
　　城镇职工基本医疗保险实行自治区级统筹后，城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店按照属地管理原则，实行分级管理、集中统一考核制度。
　　1.自治区人力资源和社会保障部门授权各地（市）人力资源和社会保障部门，负责本地区（含所属县）城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定工作。各地（市）人力资源和社会保障部门在审批认定后须向自治区人力资源和社会保障部门备案。
　　自治区人力资源和社会保障部门具体负责自治区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的资格认定工作。
　　2.自治区城镇职工基本医疗保险经办机构授权各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构，负责与本地区（含所属县）具有城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务管理协议，承担对本地区城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的日常监督管理工作。在医疗服务管理协议签订后，须向自治区城镇职工基本医疗保险经办机构备案。
　　自治区城镇职工基本医疗保险经办机构具体负责与自治区本级具有城镇职工基本医疗保险定点资格的医疗机构和零售药店签订医疗服务管理协议，承担对自治区本级城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店的日常监督管理工作。
　　3.每年末，自治区城镇职工基本医疗保险经办机构负责组织相关部门和专家对全区定点医疗机构和定点零售药店进行年终考核评审工作。指导督促各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务管理协议签订工作。

　　四、建立城镇职工基本医疗保险征缴扩面考核奖励机制
　　自治区城镇职工基本医疗保险经办机构负责考核全区城镇职工基本医疗保险征缴扩面计划完成情况，并将考核情况报自治区人力资源和社会保障部门、财政部门审定。
　　各地（市）未完成自治区下达的城镇职工基本医疗保险基金年度征缴扩面计划的，其缺口部分由各地（市）自行解决。对于超额完成自治区下达的城镇职工基本医疗保险基金年度征缴扩面计划的，按照超额完成金额的15%给予奖励，其中：奖励城镇职工基本医疗保险经办机构10%，奖励财政社会保障部门5%。
　　奖励资金用于改善办公条件和弥补业务经费的不足。奖励资金由自治区财政在预算中单独安排。

　　五、实行自治区级统筹前的城镇职工基本医疗保险基金的归集
　　各地（市）城镇职工基本医疗保险经办机构要积极与地（市）财政社会保障部门协调，将实行自治区级统筹之前的城镇职工基本医疗保险收入过渡户和支出过渡户的结余资金（含利息），一并上缴至地（市）财政专户。各地（市）财政部门在归集完本地（市）的城镇职工基本医疗保险资金后，全部上缴至自治区城镇职工基本医疗保险财政专户。
　　各地（市）财政部门和城镇职工基本医疗保险经办机构将实行自治区级统筹前的城镇职工基本医疗保险基金上缴情况以相关表格形式分别报送自治区财政部门和自治区城镇职工基本医疗保险经办机构。

　　六、其他
　　（一）本方案自2009年10月1日起执行。
　　（二）本方案由自治区人力资源和社会保障厅、财政厅负责解释。