苏州市政府办公室关于印发苏州市健康市民“531”行动倍增计划实施方案的通知
苏府办[2018]32号
2018年2月7日
各市、区人民政府，苏州工业园区、苏州高新区、太仓港口管委会；市各委办局，各直属单位：
经市政府同意，现将《苏州市健康市民“531”行动倍增计划实施方案》印发给你们，请认真组织实施。
苏州市健康市民“531”行动倍增计划实施方案
为全面贯彻落实国家、省和苏州市深化医药卫生体制改革精神，落实分级诊疗制度建设要求，加快推进“健康苏州”建设，围绕市民“不生病、少生病、晚生病”这一健康核心诉求，在苏州市健康市民“531”行动计划解决“急病更急”，打造区域疾病协同救治体系的基础上，推出“慢病更准”的区域疾病防治体系的综合解决方案，加快形成急慢性疾病区域协同防治的综合性健康政策，特制定本计划。
一、指导思想
围绕“无病要防、急病要急、慢病要准”的工作理念，推动卫生工作由以治病为中心向以健康为中心转变，逐步建立以疾病早期识别、适宜技术运用、健康综合干预、专科规范诊疗为一体的具有专科专病医联体特色的市民综合健康管理供给模式，推动以医院转换角色和基层卫生服务机构转型提升为特征的卫生供给侧结构性改革，构建以人为本的整合型医疗卫生服务体系，实现基于人群主要健康问题的区域卫生资源精准配置及有效供给。
二、目标任务
针对当前影响市民健康常见的、人群患病率高的、综合干预效果好的若干类健康问题（重点关注五大类：成人儿童呼吸系统慢病、全人群睡眠障碍、中老年骨质疏松及骨关节炎、儿童常见健康问题、成人“三高”临界等），以全方位全周期保障人民健康为出发点，形成健康人群队列，通过建立基于区域医疗卫生中心的五大类健康问题区域慢病防治指导中心，联动市民健康管理综合服务平台早期识别及健康管理机制，借助发扬专病健康教育、专项健身运动与专方中医药服务三大适宜技术，从而形成更加精准的市民健康管理及防病治病的有效供给。
2018年，出台五大类健康问题区域慢病防治指导中心、慢病识别及防治站能力建设标准；在市区社区卫生服务中心中试点建成慢病识别及防治站40家；市级五大类健康问题区域慢病防治指导中心初步建成。2019年，在全市社区卫生服务中心中全面启动工作站建设，早期识别及健康管理机制基本建立并运行；启动各县级市区域慢病防治指导中心建设，建立成熟的上下联动指导机制；制定较为完善的五大类健康问题防治指南，家庭-社区-医院协同开展的综合干预策略基本形成。2020年，早期识别及健康管理机制不断完善并逐步推广，防治结合机制不断强化，五大类健康问题防治的知晓率、治疗率和控制率水平显著提高，初步建成“慢病更准”、家庭-社区-医院有效协同、卫生与健康资源配置合理的示范性区域疾病防治体系。
三、工作内容
苏州市健康市民“531”行动倍增计划的核心内容是以统筹解决健康问题为策略，夯实一个基层平台（市民综合健康管理服务平台），推广三大适宜技术（专病健康教育、专项健身运动、专方中医药服务）和形成五大干预策略（建立区域慢病防治指导中心、完善早期识别及健康管理机制、制定健康问题防治指南、推进专科专病医联体建设和加强社区进修学院建设）。
（一）夯实一个基层平台。
社区卫生服务中心作为健康管理供给的核心载体，以实施健康苏州系列“531”行动计划为路径，以提高早期识别能力建设为重点，向市民综合健康管理服务平台转型提升，将“六位一体”功能提升为服务百姓健康“六个一”流程，强化健康教育、健康管理、高危筛查和规范诊疗能力，联通家庭和医院做好疾病三级预防，实现健康管理协同供给、健康资源合理配置。
明确市民综合健康管理服务平台能力建设要求。一是能够早期识别心脑血管病、肿瘤、高危妊娠、儿童哮喘、慢性阻塞性肺炎、睡眠障碍、中老年骨质疏松及骨关节炎、儿童常见健康问题、成人“三高”临界等健康问题，进行危险分层和形成健康评价报告，并据此推荐个性化体检。二是能够做好针对市民主要健康问题的健康教育和健康促进。通过健康监测、风险评估和干预，指导个人或人群建立健康生活方式和控制危险因素。联合专业机构，利用好专项健身运动、专方中医药服务等适宜技术开展健康管理。三是能够合理利用专科专病医联体优质资源，发挥社区进修学院和多学科联合门诊优势，创建好示范中心和特色科室，提高基层服务能力。
（二）推广三大适宜技术。
1.专病健康教育。以全民健康素养提升工程为依托，针对提出的五大类健康问题，实施精准的分病种健康教育，分层指导、分类管理，家庭-社区-医院协同开展。开发居民健康自我监测管理APP，完善专病健康教育知识库，制定分病种健康教育指导手册，开展分人群的家庭医生签约健康管理服务，引导社会力量推出健康服务产品。
2.专项健身运动。充分利用医体结合、医体融合的多种专业优势，针对五大类健康问题，分类制定适宜的专项健身运动方式，为市民提供专业的科学健身指导。结合康复医院和运动医学学科建设发展提升专业优势，为市民提供一张专业的运动生活处方，指导居民在规范治疗疾病的同时，辅助开展有益于疾病康复的体育运动，实现疾病规范诊疗、健康全程管理和运动健康指导的结合。
3.专方中医药服务。传承发展好吴门医派特色，将苏州吴门医派的精华融入到苏州市民的健康管理过程中。针对五大类健康问题，遴选适宜的中医药技术和方药开展疾病防治工作。发挥吴门医派研究院和地方中医产业优势，推进社区卫生服务机构综合运用，为人民群众提供更加优质高效精准的中医药健康服务。
（三）形成五大干预策略。
1.建立区域慢病防治指导中心。市卫生计生委出台相应能力建设标准，由拥有专科优势的三级医院联合区域疾控机构，开展五大类健康问题区域慢病防治指导中心遴选工作，建立儿童哮喘、慢性阻塞性肺炎、睡眠障碍、中老年骨质疏松及骨关节炎、儿童常见健康问题、成人“三高”临界等区域慢病防治指导中心，主要开展技术指导、专项培训、专科诊治、临床质控等工作。
2.完善早期识别及健康管理机制。以社区卫生服务中心为主体，在区域慢病防治指导中心的指导下，建设五大类健康问题慢病识别及防治站，开展危险因素调查和高危人群评估，在此基础上对高危人群开展危险因素筛查，实行有针对性的健康干预。一是选取适宜在社区开展的临床技术开展早期识别和高危筛查，如肺功能检测、骨密度测定、超声诊断、睡眠监测等；二是通过量表评估等开展早期识别和高危筛查，如睡眠障碍、儿童常见健康问题等；三是建立社区示范门诊开展专科规范诊疗和转诊服务，如儿童哮喘、慢阻肺、儿童常见健康问题等。
3.制订基于“家庭-社区-医院”的健康问题防治指南。市卫生计生委组织区域慢病防治指导中心、疾控机构等部门的专家成立工作组，依据人群队列研究的流行病学数据和临床循证研究进展，制定五大类健康问题防治指南，根据危险分层来开展分类指导和管理，提出更严格的健康管理目标。坚持预防为主、防治结合的方针，综合运用三大适宜技术，形成家庭-社区-医院协同开展的综合干预策略，在家庭运用自我监测及适宜技术，开展健康问题病因预防；在社区开展早期识别及健康管理，明确危险分层的应对干预措施；在医院发挥临床专科优势，开展防治指导和对症治疗，从生活方式干预、控制危险因素和规范诊疗入手，努力提高五大类健康问题防治的知晓率、治疗率和控制率水平。
4.推进专科专病医联体建设。在参与健康市民“531”行动计划、积极开展急病救治与慢病防治区域中心建设的所有医疗卫生机构中，以有专科优势的三级医院为龙头组建专科专病联盟，与基层医疗卫生机构签订医联体合作协议。一是完善双向转诊机制，明确各自功能定位和诊疗范围；二是实现同质化服务，推进“基层检查、医院诊断”服务模式；三是补齐基层薄弱专科短板，强化专科共建、临床带教等多种方式。
5.加强社区进修学院建设。加强社区医护人员继续教育，结合社区短缺型卫生人才培养，建立全科、儿科、超声、运动医学、精神卫生、中医药等学科进修学院。一是培训临床诊疗技能，提高全科医生对常见病、多发病的诊疗能力和危重疾病的鉴别转诊能力；二是培训临床常用检查技术，提高社区医护人员对人群主要健康问题的早期识别及高危筛查能力；三是培训健康教育技能，提高社区医护人员对健康危险因素的综合干预能力。
四、保障措施
（一）加强部门协同，整合各方资源。各级政府要突出健康优先的制度安排，落实“十三五”时期基层基本公共服务功能配置标准要求，加快完善基层卫技人员配备，统筹推进健康市民“531”倍增计划。相关部门切实履行好健康促进职责，加强部门协调配合，卫生计生部门要确保项目有效实施推进；财政部门要保障项目实施经费；人社部门要确保医保支付政策及时跟进和调整到位；教育部门要协调好学校等实施场所对象的组织工作；体育部门要结合全民健身等群众体育运动工作做好相应的体育健身指导工作，推动公共体育设施免费或低收费向社会开放，并协助教育部门做好学校体育设施向社会开放工作。
（二）鼓励社会力量，加强质控考核。积极鼓励和动员社会力量参与健康市民“531”倍增计划，探索公立医疗机构与社会办医疗机构开展业务合作。正确引导社会力量瞄准居民多层次多样化的健康需求优化服务，大力支持社会力量参与居民的健康管理和生活运动指导。同时，卫生计生部门要根据自身职责，做好社会办医疗机构的业务指导和质量控制。
（三）加大宣传力度，发动全员参与。开发适宜在家庭开展、便于居民健康自我管理的信息软件和管理产品，通过社区宣教、公共媒体等群众喜闻乐见的宣传途径和方式，将健康的生活行为方式传递给每一个居民，营造人人参与、人人管理、人人共建共享的良好氛围。
（四）发展智慧健康，便民惠民服务。充分发挥远程医疗平台作用，推进预防医疗服务一体化。实施“互联网+健康”医疗服务，积极推进运动医学、心理、老年病等云医院建设，探索推广人工智能在慢性病管理中的运用。应用推广健康苏州掌上行APP，推动覆盖全生命周期的预防、治疗、康复和健康管理的一体化电子健康服务。
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