抗乙肝病毒治疗药物临床研究的关注问题（三）关于疗效评价和疗程

药审中心审评五部十室    杨焕  卓宏

摘要：笔者前期系列文章对于抗乙肝病毒治疗药物临床研究的关注问题（一）和（二）中，分别对关于定义和诊断标准及关于治疗的适应症和目标人群的选择进行了交流，现后续文章参考今年最新的美国肝病协会（AASLD）、欧洲肝病协会（EASL）、亚太地区肝病协会（APASL）有关对HBV治疗的共识、欧盟抗乙型肝炎病毒治疗药物临床评价指南和我国的慢性乙型肝炎防治指南，针对我国抗乙肝病毒新药临床试验设计和评价，如关于疗效评价和疗程、关于临床试验的设计和进程、关于耐药和安全性等问题提出讨论，供进一步交流。
    慢性乙型肝炎（CHB）为乙型肝炎病毒（HBV）在人体的慢性感染状态，鉴于慢性乙型肝炎发展为肝硬化、肝功能衰竭、肝癌乃至死亡是一个长期的过程，使得抗HBV新药的临床注册试验难以使用降低并发症或延长生命这些理想的临床终点作为疗效评价指标。目前在抗HBV新药临床试验的疗效评价中，普遍公认所用的主要观察指标包括病毒学、血清学、组织学和生化学指标。
一、 疗效指标
   对每个试验中计划采用和设定的疗效指标应当事先进行详细说明，并要说明它与所研究的新药预期效果之间的关系。以下是对病毒学、血清学、组织学和生化学指标各观察指标作为疗效判断指标的定义。
1．病毒学应答（virological response）
   病毒学指标指血清HBV DNA，可说明体内乙肝病毒复制情况或水平，反映体内病毒的载量，应采用定量检测法进行测定。
病毒学应答是指血清HBV DNA 检测不到 (PCR 法) 或低于检测下限。在治疗24周、48周或以后，病毒载量低于检测下限的患者百分比是病毒学的应答指标。
   在试验中应使用符合当前公认标准的灵敏方法，在经过充分的方法学验证的中心实验室统一检测。注意中心实验室的资质，此指标检测推荐在经过卫生部临床检验中心认证和评估的实验室进行，建议参考国际标准化组织《医学试验室质量和能力专用要求》（ISO15189）和我国《全国乙型肝炎实验室检测工作技术规范》进行室内质控。
在探索性和确证性临床试验中，建议设定充分的访视时间点，以监测受试者HBV的复制状态（包括病毒反弹等）和观察药物对HBVDNA的动态影响，充分评估不同HBV DNA水平的下降与持续应答的潜在关系。试验中还可以规定不同的病毒学次要终点，比如与基线相比变化量的时间平均值；将病毒水平抑制到预定水平以下的受试者比例等。
   鼓励在临床试验中探讨以下问题，并在试验设计中予以说明。如：评价伴随持续病毒学应答、HBeAg血清转化及伴随疾病缓解的病毒载量水平；评价组织学和病毒学结果之间的一致性；研究伴随疾病进展的病毒载量水平和治疗前后病毒株体外药敏实验结果之间的相关性。
2.血清学应答（serological response）
    血清学应答是指血清HBeAg 转阴或HBeAg 血清学转换，或HBsAg 转阴或HBsAg 血清学转换。
为保证对血清学指标的客观评价，临床试验中HBV 血清学标志应在中心实验室采用公认的方法统一检测。注意中心实验室的资质，此指标检测推荐在经过卫生部临床检验中心认证和评估的实验室进行，建议同上。
   HBeAg转阴指标不能用于HBeAg阴性的慢性乙肝患者。建议在出现和没有出现HBeAg血清转换的患者之间，比较患者的病毒抑制程度。
3.组织学应答（histological response）
    组织学应答又称组织学评分改善，是指肝脏组织学炎症坏死或纤维化程度改善达到某一规定值。
    肝脏组织学改变可以用不同分级标准判断肝脏的炎症、坏死以及纤维化的程度。有许多评分系统可用于与病毒性肝炎相关的组织学检查，使用评分系统的基本要求是能够将坏死性炎症病变活动度与纤维化分期分开，可进行单独评分。对所选择的评分系统要说明理由。目前国际通常采用Knodell组织学活动指数（HAI）、Ishak评分系统和Metavir评分等。
   对于大样本的统计分析而言，2分或以上的改善可作为组织学应答标准。组织学应答的标准一般为HAI评分降低2分或以上，即：与治疗前活检相比，组织学活动指数至少降低2分（降低≥2～5分），并且没有纤维化恶化。
   建议同时进行其他方法分析，如：初始评分降低比例（如与基线相比，降低50%），或根据降低预定量（如3分或5分），或以降至可以被认为是最低水平或良好（如低于3分）的预定水平。肝纤维化恶化≥1分（或其他合理的标准）是疾病进展中最重要的中期终点。需注意肝纤维化的恶化可以否定肝坏死性炎症评分中的任何组织学改善。对有肝硬化的患者和有桥样纤维化的患者，应当进行单独的分析。
   在进行肝脏组织学检查时应严格按照方案中的统一规定或临床的SOP执行，为避免样本选择性偏倚，所有疗效确证性试验中入选的人群均须进行肝组织学病理检查，此项检查实施中需注意保证盲法、取材的规范性和所取样本的代表性，须由两位相对独立的有肝脏病理评价经验的病理学家分别评估病理结果，从而尽量排除操作和评价过程中的偏倚。
  目前，在HBV相关的肝组织学活动度和纤维化方面，尚无经过验证的无创性指标。
4.生化学应答（biochemical response）
  血清肝转氨酶水平升高被视为肝脏损伤的标志。生化学应答是指血清天门冬氨酸转移酶（ALT）水平降至正常范围内。
  在进行试验总结时，需要统计ALT恢复正常的患者比例和ALT恢复正常所需时间的数据，还要探讨基线ALT和病毒学应答之间的相关性。对于基线ALT水平正常的患者不能进行生化学应答的评价，应当从统计分析中排除。
   此项指标检测也推荐在经过卫生部临床检验中心认证和评估的具有资质的实验室进行。
5. 联合应答(combined response)
   联合应答是包括病毒学应答、血清学应答、组织学应答和生化学应答在内复合指标。联合应答率是指在病毒学、血清学、组织学和生化学同时出现应答的患者的百分比率。联合应答适用于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎，但其中的HBeAg转阴指标不适用于HBeAg阴性疾病的患者，对HBeAg阴性受试者联合应答指标应包括病毒学应答、组织学应答和生化学应答。联合应答率可以较全面地评价慢性乙型肝炎患者的临床受益。
6. 其他
  包括慢性乙型肝炎患者症状、体征等指标的变化。
二）疗效评价
  在临床试验中，需要根据不同阶段的不同试验目的来选择相应的主要疗效指标进行试验设计和对药物的有效性进行评价。在试验方案中应当事先说明患者要达到的疗效标准，以判断主要疗效指标在临床和/或病毒学方面是否可以评价；对于所有次要疗效指标也应当事先规定才能合理的进行分析。对于从试验中退出的所有患者，在方案中应有解释说明，并且应当有退出当天临床检查和病毒学结果的详细记录。应当事先确定退出的程序和处理（比如剂量递减方案或添加治疗等）。
1.探索性试验的疗效评价
  此阶段目的是对药物的初步治疗作用及用药剂量进行研究，除了初始的安全性观察外，在初步评价新药对乙肝病毒的作用时，可以采用患者HBV DNA水平的变化作为主要疗效指标。次要疗效指标还可包括血清学、生化学和病毒学应答等其他指标。
2.确证性试验的疗效评价
2.1 主要疗效指标
  慢性乙型肝炎的远期预后差，其疾病进展是一个长期的过程，而对新药注册而言，以理想的治疗终点作为评价标准，即延长生命、提高生活质量作为注册临床试验的主要疗效终点缺乏实际可操作性。故目前一直没有获得对于慢性乙型肝炎长期缓解公认的替代终点指标。
 美国FDA在III期疗效确证性试验中对于注册上市的新药多采用肝脏组织学应答为主要疗效终点，欧盟（CHMP）推荐采用的主要疗效终点是包括病毒学应答、血清学应答、组织学应答和生化学应答在内的联合应答(combined response)，以此来替代理想的临床评价终点。
  由于单独应用病毒学、血清学和生化学应答的疗效指标并不足以全面评价抗HBV新药的疗效及患者的受益，而肝脏组织学变化可直观地反映出肝脏炎症的表现与疾病进展及远期预后的直接相关性，故在保证肝组织活检质控的前提下，个人认为肝组织学应答可作为我国抗HBV新药注册的主要疗效终点。对此欢迎业内人士积极参与讨论。
基于慢性乙型肝炎治疗和抗HBV新药研发这个领域正处于探索和迅速发展阶段，随之需要重新审议和不断修订目前所提出的这些关于疗效指标的定义和评价的标准。
 考虑到肝脏组织学检查这一指标变化的缓慢性及慢性乙型肝炎治疗的长期性，需要有足够长时间的用药结果才能评价新药的疗效及安全性，因此试验中的肝组织学检查应至少在用药48周及随后的访视时间点进行。
2.2 次要疗效指标
  评价试验次要疗效指标的目的是检查其与主要疗效指标结论的一致性。次要疗效指标包括病毒学、血清学、生化学及联合应答等指标。联合应答指标的综合疗效可以判断患者的整体临床受益情况，同时也便于对试验疗效指标的数据一致性与否进行分析。
  需要计算各指标的应答率（例如病毒学应答－HBV DNA降至检测水平以下患者的比例，生化学应答－ALT恢复正常的患者比例，和血清学应答－HBeAg转阴或发生血清转换的患者比例），同时进行事件发生时间分析（例如病毒反弹发生时间分析、应答发生时间分析、疾病缓解发生时间分析），对用药产生应答的治疗前预测因素分析（例如HBV DNA水平、HAI评分和ALT水平），以及基于HBV基因型的亚组分析等。
3.3 特殊情况时的主要疗效指标
   在通过临床试验确定了新药对肝功能代偿期慢性乙肝患者的疗效和安全性后，在某些情况下可能适合使用衡量临床转归的其他疗效指标。例如，在治疗肝功能失代偿患者所发生的重症和/或危及生命的HBV感染时，与基线相比，血清HBV DNA和ALT变化量的时间加权平均值和具体临床体征消退或进展到规定事件所需的时间，可作为衡量临床转归的合适标准。在某些情况下，根据临床实际需要可将这些标准指定为主要疗效指标。
   在HBV耐药患者中进行研究时，与基线相比血清HBV DNA变化量的时间加权平均值，以及在整个预定的治疗期间（比如48周）变化的中位数，也可作为其中一个主要疗效指标。在病毒反弹发生时，应当进行HBV敏感性的比较、病毒株基因型分析以检测HBV野生型的回复变异。次要指标应该包括血清ALT水平变化的中位数和ALT恢复正常、HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率以及组织学改善。
二、试验疗程及评价时间点的考虑
  目前循证医学的证据显示抗病毒治疗需长期进行。基于慢性乙型肝炎的治疗学特点及抗病毒药物的作用机制，从评价新药有效性和安全性两方面考虑，试验持续的时间应该足够长。现普遍认为抗HBV药物的疗效探索性临床试验应进行12～24周给药的研究，疗效确证临床试验至少应进行48周连续用药的研究，在申请注册时需提供受试者用药48周的数据及评价结果。
  由于需要按时间顺序系统地评价抗病毒治疗的应答结果，因此要设计合理的访视点。建议进行初始应答、治疗结束时应答和持久应答（或维持应答）的评价。
  在研究方案中，应当说明确定治疗过程中、治疗结束时、治疗结束后的访视时间和整个随访期间访视时间点的依据。在每次计划访视时。研究报告中要说明每次访视时所有缺失数据的原因。应按时间顺序系统地描述抗病毒治疗应答的特征。