海南省母婴安全行动计划实施方案2018-2020年

2018-09-05

琼卫妇幼〔2018〕13号

地方性法规和规章

海南省

现行有效

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海南省卫生和计划生育委员会

        为提高妇幼健康服务质量和水平，切实保障母婴安全，维护妇女儿童健康权益，按照国家卫生健康委员会《母婴安全行动计划（2018-2020年）》（国卫妇幼发〔2018〕9号）统一部署，结合我省实际，制定本实施方案。

        一、总体要求

        以预防和减少孕产妇和婴幼儿死亡为核心，以落实母婴安全保障制度为重点，以提升医疗机构服务能力为抓手，以强化质量安全管理为保障，为群众提供安全、有效、便捷、温馨的妇幼健康服务，全力维护妇女儿童健康权益。

        二、行动目标

        自2018至2020年，通过开展母婴安全行动计划，切实提升妇幼健康服务水平，努力减少可避免死亡，降低孕产妇死亡率和婴儿死亡率，到2020年全省孕产妇死亡率控制在15/10万，全省婴儿死亡率控制在6‰。在此基础上，挖掘一批先进典型，树立一批母婴安全示范单位。

        三、组织领导

        为确保行动计划有序、顺利开展，母婴安全行动计划由海南省危重孕产妇和新生儿救治工作领导小组统一领导，妇幼健康服务处负责母婴安全行动计划的组织、协调、指导和监督等工作，省妇幼保健院协助做好母婴安全行动计划的日常管理。

        四、行动范围

        开展助产技术服务的医疗机构(以下简称助产机构)，重点是二级及以上综合性医院、妇幼保健院和妇产医院。

        五、行动内容

        （一）妊娠风险防范行动。

        1.提升风险防范意识。以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，由省高危孕产妇专案管理中心制订孕产妇健康教育工作计划，充分利用电视、广播、报刊、网站、微信、微博等大众媒体，开发针对性的健康教育材料，指导市县做好备孕宣教与咨询工作。以计生员为基础，做好母婴安全知识宣传和孕情监测服务，普及出生缺陷防治和孕育健康知识，使每名孕产妇成为自身健康第一责任人，积极参与配合医疗保健活动，提升自我保健和风险防范意识。

        2.做好备孕咨询指导。所有助产机构将妊娠风险教育作为孕妇学校开班第一课。助产机构产科安全管理办公室组织设立生育服务咨询室，建立妇科、产科、生殖、遗传、心理、中医、重症、介入、血液、心血管内科、感染科等多学科协作诊疗机制，规范提供生育力评估和备孕指导。综合评估妇女基础健康状况、生育能力和年龄等因素，客观告知妊娠几率和风险，引导群众正确认识高龄高危妊娠风险。

        3.开展妊娠风险评估。按照《海南省高危孕产妇专案管理工作规范》要求，开展孕产妇妊娠风险筛查和评估，对孕产妇进行分级分类管理，在《母子健康手册》（或《孕产妇保健手册》）及 “海南省妇幼健康服务管理信息系统”作出明显标注。对于风险评估分级为“黄色”“橙色”“红色”“紫色”的孕产妇，医疗机构在规定时限报告辖区高危孕产妇专案管理中心。对患有可能危及生命的疾病而不宜继续妊娠的孕产妇，应当由省级临床救治专家进行评估和确诊，告知本人继续妊娠风险，提出科学严谨的医学建议。对于合并其他疾病妊娠风险的产妇，由省级临床救治专家提出会诊建议，经评估确有必要的转诊到有条件的医院待产。

        4.提供生育全程服务。以信息化为抓手，逐步推广使用《母子健康手册》，整合婚前保健、孕前保健、孕期保健、住院分娩、产后避孕、儿童保健等内容，提供系统、规范的优生优育全程服务，打造无缝连接“一条龙”服务链。规范有序开展产前筛查与产前诊断服务，严格落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播等综合防控措施。指导产妇分娩后及时采取避孕措施，减少非意愿妊娠，合理控制生育间隔。以海口、三亚、博鳌、儋州等地区为重点，推进“相约海南 健康孕育”甜蜜之旅产业链健康发展，打造一批高端妇产专科医院，吸引省外（境外）育龄妇女到海南生育和产后康复。

        （二）危急重症救治行动。

        5.加强高危人群管理。筛查妊娠危险因素，识别高危孕产妇，对妊娠风险分级为“橙色”“红色”和“紫色”的孕产妇，医疗机构应当将其作为高危孕产妇专案管理的重点人群，合理调配资源，保证专人专案、全程管理、动态监管、集中救治，确保做到“发现一例、登记一例、报告一例、管理一例、救治一例”。对妊娠风险分级为“橙色”和“红色”的孕产妇，医疗机构及时向辖区高危孕产妇专案管理中心报送相关信息，再由专案管理中心报告至市县危重孕产妇和新生儿救治管理办公室，救治办尽快与市县危重孕产妇临床救治专家、救治中心共同研究制订个性化管理方案、诊疗方案和应急预案，本市县不能解决的，应第一时间报告至“海南产科重症”救治平台。

        6.查找救治薄弱环节。各助产机构每月组织产科、儿科、重症医学、介入、血液等业务科室和医务科等职能部门召开至少1次联席会议，梳理在危重孕产妇和危重新生儿救治方面存在的管理、技术问题，完善诊疗预案和管理制度。各市县卫生行政部门每季度组织本市县助产机构召开至少一次联席会议，查找救治管理方面问题，健全孕产妇用血、转运、设施设备、人员培养等保障机制。

        7.针对死因完善预案。各助产机构结合区域孕产妇和新生儿救治、死亡评审情况，以及本机构实际，针对产后出血、新生儿窒息等主要死因建立抢救流程与规范，明确相关科室和人员职责任务，对可能发生或已发生产后出血的病人应尽早进行介入治疗。保证急救设备和药品随时处于功能状态。建立完善危重孕产妇和新生儿救治医患沟通和媒体沟通机制。

        8.建立救治协调机制。各助产机构均应按要求设立产科安全管理办公室，由院长负总责、分管院长具体负责。产科安全管理办公室切实加强质量安全管理，协调建立院内多学科危重孕产妇和新生儿救治、会诊、转诊等机制，实现有效救治、快速会诊和迅速转运。完善产科、儿科协作机制，鼓励产科与儿科共同确定分娩时机，儿科医师按照院内会诊时限要求准时到达。未设立内科、外科、重症科、新生儿科、介入科的妇幼保健院和妇产医院应与辖区危重孕产妇和新生儿救治中心建立转会诊协作机制。

        （三）质量安全提升行动。

        9.完善质量管理体系。建立健全省级产科、儿科质量控制中心，负责全省产科、儿科质量控制管理工作。各助产机构落实《医疗质量管理办法》等规定，成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。产科、儿科成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常质量管理工作。每年开展不少于 1 次医疗质量安全案例警示教育。

        10.加强医疗安全管理。助产机构严格遵守并落实医疗质量安全核心制度。强化产科探视管理，新生儿在院期间佩戴身份识别腕带，完善新生儿出入管理制度和交接流程，做到身份有识别、交接有登记。规范处理医疗废物，依法依规妥善处理胎盘和死胎(死婴)。加强新生儿病房、临床检验实验室、人类辅助生殖技术实验室等重点部位医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生和医院感染监测等规定。建立风险监测、预警以及多部门协同干预机制，严格执行医院感染暴发报告制度，有效防范医院感染。

        11.促进质量持续改进。针对手术室、产房、新生儿病房等重点部门，围绕关键环节和薄弱环节制定质量评价标准，建立相应的质量安全考核指标。科室质量管理小组应当每月开展自我评估与分析，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取干预措施，制订并落实质量持续改进措施。运用质量管理工具分析医疗质量安全信息。

        12.定期报送母婴安全信息。按照卫生行政部门要求，助产机构定期报送住院分娩、孕产妇死亡、新生儿死亡、出生缺陷等个案数据以及服务资源数据，发生孕产妇死亡后第一时间通报辖区县级妇幼保健机构。按规范要求，开展孕产妇和新生儿死亡（危重）讨论、评审工作。建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度。

        （四）专科能力建设行动。

        13.加强临床专科建设。以各级临床重点专科建设为抓手，提升产科、儿科专科诊疗水平。综合性医院着力加强妊娠合并症处置、危重孕产妇多学科联合救治，重点提升疑难重症诊疗能力。各级妇幼保健院和妇产专科医院大力开展住院分娩业务，发展成区域住院分娩中心。分娩量较大的妇幼保健院、妇产医院着力加强产科亚专科和新生儿科建设，逐步建立产科重点专病医疗组。积极推广中医适宜技术和方法，加强危急重症中西医临床协作，提升诊疗救治能力。

        14.促进保健专科发展。各市县根据妇女、儿童妇幼保健服务需求，结合国家《妇幼保健专科建设和管理指南》要求，逐步发展孕产保健、儿童保健、妇女保健、生殖保健等分支专科，对所设立学科进行标准化建设和规范化管理。开展妇幼保健专科示范单位建设，丰富服务内涵，拓展服务内容，加强人才建设，促进预防保健与临床医疗融合发展，不断提升孕前保健、孕产期保健、产后保健、儿童眼保健、儿童听力保健等保健专科服务能力和水平。发挥中医治未病优势，扩大中医药在孕育调养、产后保健等方面的作用。

        15.强化专业技能培训和科研攻关。各市县结合孕产妇和新生儿死亡评审情况，确定针对性技能培训主题，保障产科医师、助产士、新生儿科医师每年至少参加1次针对性继续医学教育。二级以上助产机构每季度开展不少于1次专项技能培训或快速反应团队急救演练，提升快速反应和处置能力，紧急剖宫产自决定手术至胎儿娩出时间 (DDI) 应当努力控制在30分钟以内并逐步缩短。鼓励各助产机构以临床应用为导向，在产后出血、前置胎盘、胎盘植入等妊娠合并症和并发症处理及出生缺陷防治、早产风险提示、早产儿救治等方面组织开展科研攻关。加快推进产后出血防治、新生儿复苏、髂内动脉及腹主动脉球囊阻断等技术的推广应用。

        （五）便民优质服务行动。

        16.优化诊疗资源配置。按照开放床位和配置标准，足额配备医护人员和设施设备，确保服务资源与服务量相匹配。在门诊合理安排B超等设备，增加胎心监护等可穿戴设备，逐步缩短检查等候时间。优化产科诊室布局和服务流程，集中产科门诊、超声检查、胎心监护、采血、尿检、缴费等环节，努力提供“一站式”服务。完善自助服务设备，提供便民服务设施，在儿科和儿童保健门诊设立母乳喂养室。

        17.提供便民利民服务。三级助产机构的产科预约诊疗率≥70%，产前检查复诊预约率≥90%。在保障危重孕产妇救治的前提下，推广预约住院分娩，对预约孕产妇优先安排住院床位。通过诊间结算、移动支付等方式，减少患者排队次数，缩短挂号、缴费、取药排队等候时间。提供自助打印、网络查询、手机信息等多种形式的检查检验结果查询服务。规范落实婚前医学检查、孕前优生健康检查、产前筛查、新生儿疾病筛查等惠民利民政策和措施。

        18.倡导温馨舒适分娩。围绕妇女儿童医疗保健服务需求，营造温馨、舒适的产房环境，提供以产妇为中心的人性化分娩服务。积极开展专业陪伴分娩等非药物镇痛服务，鼓励开展药物分娩镇痛服务，有条件的医疗机构可开展家属陪伴分娩。

        六、行动步骤

        （一）2018年工作安排。

        1.2018年9月前，根据国家卫生健康委员会《母婴安全行动计划（2018-2020年）》相关工作部署和我省实际，制订我省具体实施方案和年度工作计划，落实各项工作措施，做好动员部署、宣传发动工作，调动医疗机构和医务人员积极性。各市县按照国家行动计划和我省实施方案的统一部署和要求，结合实际制订本市县具体实施方案和年度工作计划。

        2.2018年9-12月。各医疗机构落实母婴安全行动计划。省、市县卫生行政部门组织督导检查，推动落实母婴安全行动计划。结合计划生育工作目标管理责任制督导考核，对母婴安全保障工作落实不力的单位进行通报并限期整改；同时，发现一批先进典型，挖掘一批母婴安全示范单位。省、市县卫生行政部门组织对示范单位和先进事迹进行宣传报道。

        （二）2019年工作安排。

        1.2019年1月，总结我省2018年度行动计划落实情况。

        2.2019年2-3月，通报2018年度母婴安全行动实施情况，部署2019年工作。

        3.2019年3-12月，根据上年度母婴安全行动实施过程中发现的问题和薄弱环节，采取针对性的措施，推动各医疗机构落实母婴安全行动计划。省卫生行政部门组织督导检查，组织发现先进典型，挖掘一批母婴安全示范单位，对示范单位和先进事迹进行宣传报道。

        （三）2020年工作安排。

        1.2020年1月，总结我省2019年度行动计划落实情况。

        2.2020年2-3月，通报2019年度母婴安全行动实施情况，部署2020年工作。

        3.2020年3-12月，根据上年度母婴安全行动实施过程中发现的问题和薄弱环节，继续采取针对性的措施，推动各医疗机构落实母婴安全行动计划。省卫生行政部门委组织督导检查，组织发现先进典型，挖掘一批母婴安全示范单位，对示范单位和先进事迹进行宣传报道。

        4. 2020年10-12月，对我省母婴安全行动计划3年实施情况进行总结，推动母婴安全工作制度化、常态化。

        七、行动要求

        （一）精心组织，层层落实。各市县要将保障母婴安全摆在卫生健康工作的突出位置，精心组织实施，确保各项措施落实到位；要根据实际，制订具体实施方案，明确时间表、路线图，夯实工作责任，形成“一级抓一级、层层抓落实”的工作局面。我委确定部分重点联系医院（省妇幼保健院、海口市妇幼保健院、三亚市妇幼保健院、儋州市妇幼保健院、文昌市妇幼保健院、琼海市妇幼保健院），强化督促指导，定期了解工作进展。各市县卫生行政部门也要建立重点联系单位制度，督促医疗机构采取措施切实落实母婴安全行动计划。

        （二）统筹兼顾，务求时效。各市县卫生行政部门要科学安排、统筹推进，切实做到有部署、有督导、有检查、有评估，确保工作有效落实，坚决防止搞形式主义和走过场。我委将定期组织监督检查，对工作态度积极、措施得当、效果明显的单位和个人进行表扬；对态度消极、办事拖拉、效果不明显的单位和个人予以通报批评，并限期整改。

        （三）加强宣传，典型示范。省级综合医院、妇幼保健院要发挥区域“龙头”作用。各市县卫生行政部门要深入挖掘、树立先进典型，通过示范引领，带动辖区各级各类医疗机构落实母婴安全行动计划。积极宣传扎根基层、情系群众的一线医护人员，增强医护人员职业荣誉感。绩效奖励、评先评优要向重实干、有实绩的产科、儿科医务人员倾斜。

        （四）健全制度，形成机制。各市县要在深入开展行动计划的基础上，坚持边实践、边总结、边完善，推动母婴安全工作的制度化和常态化，并形成符合本地实际的母婴安全工作长效机制。各市县应于每年1月5日前将上年度行动计划落实情况报送省妇幼保健院（电子邮箱：bjy0898@163.com），省妇幼保健院统一汇总分析后于每年1月15日前向我委提交年度总评估报告。