关于修订异维A酸制剂说明书的通知

各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：

  根据不良反应评估结果，为控制药品使用风险，国家食品药品监督管理局决定对异维A酸制剂的说明书进行修订。现将有关事项通知如下：

  一、异维A酸胶丸说明书按照所附说明书样稿内容进行修订。说明书样稿中的空项，如【规格】、【性状】等，应与原批准内容一致。

  二、此次修订的说明书仅包括异维A酸口服制剂，皮肤外用制剂的说明书是否需要修订待进一步评估。

  三、请通知辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签、按照有关规定进行备案、并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。

  附件：异维A酸胶丸说明书

                            国家食品药品监督管理局
                            二○一一年一月二十八日

附件：
说明书样稿：
核准日期：
修改日期：

异维A酸胶丸说明书

请仔细阅读说明书并在医师指导下使用

禁忌及警告

本品可致出生缺陷，万勿妊娠。

  异维A酸禁止用于妊娠或即将妊娠的妇女。在服用任一剂量异维A酸期间发生妊娠，即使只是短期服用，都有极高的风险导致严重出生缺陷。妊娠期间服用该药物都可能影响胎儿发育，尚无确切的方法用以判断暴露于异维A酸的胎儿是否受到影响。

  服用异维A酸后已证实的出生缺陷包括：面部、眼、耳、颅骨畸形，中枢神经系统、心血管系统、胸腺、甲状旁腺发育异常。已有伴或不伴有其他异常的智商评分低于85分的病例的报道。已有自然流产及早产风险增高的报道。

  已证实的外部缺陷包括：颅骨畸形；耳畸形（如无耳、小耳、外耳道细小或缺失）；眼畸形（如小眼畸形）；面部畸形；腭裂。已证实的内部缺陷包括：中枢神经系统发育异常（如大脑畸形、小脑畸形、脑水肿、小头畸形、颅神经缺失）；心血管发育异常；胸腺发育异常；甲状旁腺发育异常。部分死亡病例也提前确认存在发育异常。

  因此，育龄期妇女及其配偶服药前后三个月内与服药期间应严格避孕。

  如果女性患者在服药期间发生了妊娠，应立即停药并由在生殖毒性方面富有经验的妇产科医师对其进行进一步评估及咨询。

  特殊的处方要求

  由于异维A酸的致畸性，为尽量将胎儿的暴露风险减到最小，异维A酸只能由具有执业医师资格且具有丰富用药经验的专科医师进行处方使用。

【药品名称】
  通用名称：异维A酸胶丸
  英文名称：Isotretinoin Soft Capsules
  汉语拼音：Yiwei A Suan Jiaowan

【成份】本品主要成份为异维A酸，又称13-顺式维A酸。
  化学名称：3,7－二甲基－9－(2,6,6－三甲基－1－环已烯－1－基)2顺－4反－6反－8反－壬四烯酸
  化学结构式：

  分子式：C20H28O2
  分子量：300.44

【性 状】

【适应症】
  适用于重度难治性结节性痤疮（结节性痤疮，即直径≥5mm的炎性损害，结节可能化脓或出血）。
  由于使用异维A酸后有明显的不良反应，故应该在其他常规治疗（包括系统性抗生素治疗）无效时才能考虑。另外，由于异维A酸可能导致严重的出生缺陷，女性患者中仅适用于不准备或不能妊娠者。

【规 格】

【用法用量】
  本品应在医生指导下使用。应与食物同服。
  口服治疗的剂量应因人而异，从0.1～1mg/kg/d不等，一般建议开始剂量为0.5mg/kg/d，分两次与食物同时服用。治疗2～4周后可根据临床效果及不良反应酌情调整剂量。6～8周为一疗程或遵医嘱（见【注意事项】）。因未与食物同服可显著降低药物吸收，故在上调剂量前应详细询问患者服药时与食物同服的依从性。
  尚未确定异维A酸每日一次给药的安全性，故不推荐每日一次用药。
  停药后2个月以上，且皮损持续存在或出现重度结节性痤疮复发，则可考虑进行第二个疗程治疗。因有经验显示，停药后短期内仍可持续改善症状，故如需第二个疗程治疗，则两疗程之间应间隔8周以上。骨骼未发育完全的患者的最佳治疗间隔时间尚不清楚。
在任何疗程均应采取有效的避孕措施。

【不良反应】
  以下列出的是异维A酸临床试验及上市后监测到的不良反应，部分不良事件与异维A酸治疗之间的关系尚不明确。异维A酸的大部分不良反应与维生素A过量的症状相似(主要为皮肤粘膜干燥，如唇、鼻腔和眼等)
与剂量相关的不良反应：唇炎和高甘油三酯血症常与剂量呈相关性，临床试验报道的多数不良反应为可逆性，停药后逐渐恢复，但部分在停药后仍会持续。
全身性损害：过敏反应（包括脉管炎、全身过敏反应）、水肿、疲乏、淋巴结病、体重下降。
心血管系统：心悸、心动过速、血栓形成、中风。
内分泌/代谢系统：高甘油三酯血症，血糖波动。
消化系统：炎症性肠病、肝炎、胰腺炎、牙龈出血、牙龈炎、结肠炎、食管炎/食管溃疡、回肠炎、恶心及其他非特异性胃肠道症状。
血液系统：贫血、血小板减少、中性粒细胞减少症、罕见有粒细胞缺乏症的报告。
肌肉骨骼系统：骨质增生、肌腱及韧带的钙化、骨骺闭合过早、骨密度降低、肌肉骨骼症状（部分为重度）包括背痛、肌痛、关节痛、一过性胸痛、关节炎、肌腱炎及其他骨异常，肌酸磷酸激酶升高/罕见横纹肌溶解的报道等。
神经系统：良性颅内压升高（又称假性脑瘤）、头昏、困倦、头痛、失眠、嗜睡、不适、神经过敏、感觉异常、癫痫发作、中风、晕厥、无力。
精神系统：自杀意念、自杀倾向、自杀、抑郁、精神错乱、攻击行为、暴力行为。在抑郁的相关报告中，部分患者停药后抑郁症状减轻，但再次用药后会重新出现抑郁。
生殖系统：月经紊乱。
呼吸系统：支气管痉挛（有或无哮喘史）、呼吸道感染、声音改变。
皮肤及皮肤附属器：痤疮暴发、脱发(部分患者停药后持续存在)、淤斑、唇炎、口干、鼻干、皮肤干燥、鼻衄、多形性红斑、面部潮红、皮肤脆性增加、多毛症、色素沉着及色素减退、感染（包括弥散性单纯疱疹）、甲营养不良、甲沟炎、掌跖脱皮、光敏反应、史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症、瘙痒、化脓性肉芽肿、皮疹（包括面部红斑、脂溢性皮炎和湿疹）、荨麻疹、脉管炎（包括Wegener’s肉芽肿病）、伤口愈合延迟。
其他感觉：听觉：听觉损害、耳鸣。
     视觉：角膜混浊、停药后可能持续的夜间视力下降、白内障、色盲、结膜炎、眼干、眼睑炎、角膜炎、视神经炎、畏光、视力障碍。
泌尿系统：肾小球肾炎、非特异性泌尿系统检查发现。
实验室检查：
  治疗期间出现血清甘油三酯升高、高密度脂蛋白(HDL)降低、血清胆固醇升高。
  碱性磷酸酶、ALT、AST、GGTP或LDH升高。
  空腹血糖升高、CPK升高、血尿酸增高。
  红细胞计数降低、白细胞计数下降（包括严重中性粒细胞减少症及罕见的粒细胞缺乏症）、血沉加快、血小板计数升高、血小板减少。
  尿中出现白细胞、蛋白尿，显微镜下或肉眼血尿。

【禁忌】
  对本品任何成份过敏者禁用。
  本品禁止用于妊娠或即将妊娠的妇女。育龄期妇女或其配偶在开始服用异维A酸治疗前3个月、治疗期间及停药后3个月内应采用有效的避孕措施。
  哺乳期妇女、肝肾功能不全、维生素A过量患者禁用。

【注意事项】
  1．糖尿病、肥胖症、酒精摄入增加及脂代谢异常或家族性脂代谢异常患者慎用。
  2．国外异维A酸原研产品的临床研究显示，多数重度难治性结节性痤疮患者在用该药治疗15～20周能完全清除或缓解症状，故其推荐疗程为15～20周，且说明在15～20周疗程结束前，若痤疮结节总计数的减少已超过70%则可停药。因患者间存在个体差异，故上述相关信息可作为临床个体化治疗的参考。
  3．尚未对长期使用异维A酸（即使小剂量使用）进行过研究，不推荐长期使用。异维A酸长期使用对于骨流失的影响尚不清楚(详见【不良反应】)。
  4．育龄期妇女在服药前、服药期间、停药后应作妊娠试验。
  － 育龄期妇女，在处方本品前，必须进行两次确认尿或血清妊娠试验为阴性(最低敏感浓度25mIU/mL)，第一次测试（筛选检查）由处方者在确定是否对符合要求的患者使用本品时进行，第二次测试（确证检查）必须在质控合格的实验室进行，两次测试时间间隔不少于19天。
  － 月经规律的患者，在开始服用本品前采用2种有效避孕措施1个月，必须在月经期的最初5天内进行第二次妊娠试验。
  － 闭经、月经不规律或使用避孕方法可停止月经来潮的患者，须在开始服用本品前采用2种有效避孕措施1个月并进行第二次妊娠试验。
  － 治疗期间每个月都必须进行尿液或血清学妊娠试验以排除妊娠。女性患者每次处方前应每月在质控合格的实验室进行妊娠试验检查。
  5．服药期间应定期（每周或每2周）进行血糖、血脂、肝功能和肌酸磷酸激酶的检查。
  6．若出现抑郁、躁动、精神异常或攻击性行为的情况，患者应立即停药，患者或其家属与处方医师及时联系。
  7．本药应避免与四环素类药物同时服用，如患者出现假性脑瘤(良性颅内压增高)的症状，如视神经乳头水肿、头痛、恶心、呕吐及视力模糊，应立即停药，并进行视神经检查，必要时交神经科专家作进一步诊断治疗。
  8．可能患骨质疏松的患者（如老年人或既往有骨质疏松、骨软化及其他骨代谢异常患者）应谨慎使用。伴有神经性厌食症及在合并使用其它可导致药物性骨质疏松、骨软化和/或影响维生素D代谢药物的患者也应注意。
  9．轻度不良反应可不必停药，或减量使用；如出现以下重度不良反应，应立即停药，并去医院由医师作相应处理，包括：甘油三酯血症不能控制至可接受的水平、胰腺炎、严重皮肤不良反应（如：史蒂文斯-约翰逊综合征、中毒性表皮坏死松解症）、耳鸣、听力损害、肝酶持续增加、不降或怀疑发生肝炎、腹痛、直肠出血或严重腹泻、视力困难、严重过敏反应等。
  10．本品应避免与含维生素A的维生素补充制剂同时使用。
  11．避免在阳光及紫外线下长时间照射。
  12．用药期间及停药后三月内不得献血。
  13．治疗初期痤疮症状或许有短暂性加重现象，若无其他异常情况，可在严密观察下继续用药，不宜同时服用其他角质分离剂或表皮剥脱性抗痤疮药。
  14．必要时可用温和的外用药作辅助性治疗。
  15．本品应由具有执业医师资格且具有丰富临床经验的医生处方使用。

【孕妇及哺乳期妇女用药】
  育龄期妇女及其配偶服药期间与服药前后三个月内应严格避孕，万勿妊娠。
尚不知异维A酸是否通过乳汁排泄，鉴于该药的潜在不良反应，哺乳期妇女严禁使用异维A酸制剂。

  【儿童用药】
  尚未对12岁以下儿童使用异维A酸进行过研究。药物过量可发生骨结构的改变，包括儿童骨骺盘早熟融合。在对12～17岁重度难治性结节性痤疮儿童患者，尤其当已知其合并有代谢或骨骼方面疾病时，使用异维A酸治疗时应慎重。
  在异维A酸的临床研究中，儿童患者中除背痛、关节痛及肌痛发生率较成人增高外，其他不良反应与成人患者相当。

【老年用药】
  临床研究中尚未纳入足够数量65岁以上受试者以确定其药物反应与较年轻受试者是否一致。虽然临床使用中尚未发现老年患者用药与其他人群之间存在差异，考虑年龄因素影响，预计老年患者在使用异维A酸治疗时风险增大。

【药物相互作用】
  1．四环素：异维A酸与四环素类药物合用，可导致“假性脑瘤”产生而引起良性颅内压升高，临床表现为伴有头痛的高血压、眩晕和视觉障碍。
  2．维生素A：异维A酸与维生素A同时使用，可能增加异维A酸的毒性，且可出现与维生素A超剂量时相似的症状。
  3．卡马西平：异维A酸与卡马西平(Carbamazepine)同时应用，可导致卡马西平的血药浓度下降，与华法林(Warfarin)同时使用，可增强华法林的治疗效果，和甲氨蝶呤(MTX)同时使用，可因MTX的血药浓度增加而增加对肝脏的损害。
  4．小剂量孕酮制剂(不含雌激素的小剂量口服避孕药)：在异维A酸的治疗过程中，小剂量孕酮制剂不是适宜的避孕方法，尽管其他激素避孕药效果更好，但仍有使用外用、肌注、植入、插入激素避孕等方法导致怀孕的报道。且单用一种避孕方法的患者怀孕率更高。合用异维A酸是否影响激素的避孕效果尚不清楚。因此强烈建议使用异维A酸的育龄期妇女同时使用两种以上的有效避孕方法，且至少其中一种为主要推荐的避孕方式。
  5．炔诺酮/乙烯雌二醇：一项研究中31名未绝经的重度难治性结节性痤疮女性患者，在服用1mg/kg/d异维A酸治疗的同时口服OrthoNovum片避孕，乙烯雌二醇、炔诺酮的药代动力学及血浆中孕酮、卵泡刺激素、促黄体激素水平并未发生有临床意义的改变。
  6．圣约翰草：异维A酸的使用与部分病例发生抑郁有相关性。应告诫患者不要擅自使用草药圣约翰草进行治疗，因有研究显示圣约翰草与性激素类避孕药同服可发生相互作用，有关于在使用圣约翰草时服用避孕药却怀孕的报道。
  7．苯妥英：对7名健康受试者进行的研究显示，异维A酸并不会改变苯妥英的药动学，该结果与体外试验结果一致。体外试验发现，无论异维A酸还是它的代谢产物，都不会诱导或抑制人肝P450酶CYP2C9的活性。已知苯妥英可致软骨病，但尚无正式的临床试验评价异维A酸与苯妥英在骨质流失方面是否有相互作用，故二者合用时应谨慎。
  8．系统皮质激素：已知系统应用皮质激素可导致骨质疏松。但尚无正式的临床试验研究异维A酸与系统性皮质激素在骨质流失方面是否有相互作用，故二者合用时应谨慎。

【药物过量】
  过量服用可出现呕吐、面部发红、唇干裂、腹痛、头痛、头昏及共济失调，这些症状能迅速消失而没有明显的后遗影响。

【药理毒理】
  药理作用：本药的作用机制尚未完全清楚。用于治疗痤疮时具有缩小皮脂腺组织，抑制皮脂腺活性，减少皮脂分泌，减轻上皮细胞角化及毛囊皮脂腺口的角质栓塞，并抑制痤疮丙酸杆菌数的生长繁殖。近来研究还表明本药可调控与痤疮发病机制有关的炎症免疫介质以及选择性地结合维A酸核受体而发挥治疗作用。
  毒理研究：
遗传毒性：两个实验室进行了Ames试验，结果其中一个为阴性，另一个使用S. typhimurium TA100菌株标记检测代谢产物活性时为弱阳性(少于基底的1.6倍)。未见剂量相关性，且使用其他菌株检测的结果均为阴性。此外，其他的一系列遗传毒性的研究(中国仓鼠细胞研究、小鼠微核试验、S.cerevisiae D7系列菌株、人类淋巴细胞的体外断裂研究、计划外的DNA合成研究)均为阴性。
  生殖毒性：大鼠口服异维A酸2、8或32mg/kg/d(换算为标准体表面积后，分别为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的0.3、1.3或5.3倍)，未见性腺功能、生殖力、受精率、妊娠及分娩的变化。但已有试验表明本品有严重致畸作用（见“禁忌和警告”）。
  狗使用异维A酸20或60mg/kg/d(以体表面积计，为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的10和30倍)约30周后，可见双睾丸萎缩。另在进行了显微镜检的样本中均可发现明显的精子生成抑制现象，但仍有部分正常精子存在，所有检查均未见完全性的生精小管萎缩。
  致癌性：雄性及雌性Fischer344鼠口服异维A酸8或32mg/kg/d(以体表面积计，为临床推荐剂量1.0mg/kg/d的1.3或5.3倍)长达18个月以上，与空白对照组相比，嗜铬细胞瘤的发生率与剂量呈相关性。高剂量组的肾上腺增生发生率在两性别也明显增高。嗜铬细胞瘤在雄性Fischer344鼠中发生率相对较高，这种肿瘤与人体的相关性尚不明确。

【药代动力学】
  吸收：由于其高度的亲脂性，异维A酸与高脂餐同服时吸收增加。一项交叉性研究中，74名健康成年受试者分别在禁食及进餐条件下单次口服80mg异维A酸(40mg胶囊2粒)，标准化高脂饮食后服用异维A酸的Cmax及AUC均较禁食时增加两倍以上（见表1），但消除半衰期未发生变化，这一现象提示食物能增加异维A酸的生物利用度但并不改变它的分布。进食时达峰时间（Tmax）延长，可能与更长的吸收时相有关。因此，异维A酸胶囊应与食物同服。临床研究显示异维A酸在结节性痤疮患者与皮肤正常的健康受试者之间的药代动力学没有差异。

        表1  异维A酸的药代参数 [均数（%cv），N=74]

  分布：异维A酸与血清白蛋白的结合率达99.9%以上，其中主要与白蛋白结合。

  代谢：口服异维A酸后，人体血浆中至少检测出三种代谢产物：4-氧-异维A酸、维A酸及4-氧-维A酸。维A酸与13-顺-维A酸（异维A酸）为几何异构体并可进行可逆性的相互转化。服用其中的一种异构体可引起另一种含量的增加。异维A酸也可不可逆地氧化为4-氧-异维A酸，其几何异构体为4-氧-维A酸。

  74名健康成年受试者单次口服80mg异维A酸后，进食条件下服药较禁食时血浆中所有的代谢产物异构体的量均有所增加。

  所有的这些代谢产物在一些体外模型中显示出较母体异维A酸更强的维生素A样活性，但这些模型的临床意义尚不清楚。成年囊肿性痤疮患者多次口服异维A酸后，进食及禁食条件下达到稳态时4-氧-异维A酸的浓度约为异维A酸的3.4倍。

  体外研究显示，异维A酸的代谢产物中主要包括的P450异构体为2C8、2C9、3A4及2B6。异维A酸及其代谢产物进一步代谢为轭合物，随粪便及尿液排泄。

  排泄：口服14C 标记的异维A酸混悬液80mg后， 14C的活性在血中90小时衰减一半。异维A酸的代谢产物及代谢终产物（轭合物）以相对均等的量从尿液及粪便中排泄（占总量65%～83%）。74名健康成年受试者进食条件下单次口服80mg异维A酸后，异维A酸及4-氧-异维A酸的消除半衰期（t1/2）分别为21.0±8.2h及24.0±5.3h。囊肿性痤疮患者单次及多次用药后，异维A酸的累积比范围为0.90～5.43。

  儿童：38名儿童患者（12～15岁）及19名成人患者（≥18岁）单次和多次服用异维A酸治疗重度难治性结节性痤疮，对异维A酸的药动学研究显示，两个年龄组中，主要的代谢产物均为4-氧-异维A酸，也存在维A酸及4-氧-维A酸。儿童患者单次和多次服用标准剂量的异维A酸后的药动学参数见表2。异维A酸在儿童与成人患者间的药代参数无统计学差异。Isotretinoin

   表2 12~15岁儿童单次和多次服药后异维A酸的药动学参数[均数(±SD)，N=38﹡]