美国FDA关于“氯氮平片：体内生物等效性和体外溶出试验”的行业指南（2005年6月第一修订版）

审评四部八室  王水强

摘要： 本文为FDA针对氯氮平制定的指南，推荐仅用病人进行稳态研究以评价氯氮平产品的生物等效性，并阐述了体外溶出试验的具体方法。
关键词： 氯氮平  生物等效性  指南

目录
I.介绍
II.背景
III.体内研究
A. 产品信息
B. 稳态生物等效性研究
C. 其他的忠告
IV. 体外试验标准
A. 溶出试验
B. 含量一致性试验
V. 免除试验(waiver)的要求

本指南代表美国食品和药品监督管理局（FDA）有关本专题的当前考虑。它不给也不代表任何人创造或赋予任何权利，也不是为了约束FDA或公众。如果你想讨论另一种方法，请联系负责执行本指南的FDA工作人员。如果你不能找到相应的FDA工作人员，请拨打本指南标题页上的电话。

一、介绍
      在简化新药申请（ANDAs）的赞助者进行氯氮平clozapine仿制药的生物等效性研究设计时，本指南提供了一些忠告（推荐）。1996 年11月公布了相同主题的一个指南，本文件对其忠告进行了修订。在 1996的指南中，对于仿制氯氮平产品的生物等效性研究，当局推荐健康受试者以及适当的患者均可给予氯氮平片。在氯氮平生物等效性研究期间，由于很多健康受试者出现严重不良事件，诸如低血压、心动过缓、晕厥以及心搏停止（asystole），FDA正在推荐不能用健康受试者进行研究。除此之外, 也不再推荐用12.5mg剂量进行的单剂量研究。取而代之，本指南推荐以服用最高剂量规格（如100mg片剂）的患者进行多剂量给药的生物等效性研究。
本指南中描述的试验方案，其设计旨在降低不良事件的可能性，如果万一发生不良事件，保证可以获得适当治疗。

      FDA的指南文件（包括本指南）不是制定法律上强制的责任。而相反，指南描述主管部门当前有关某个专题的想法，应当作为一个建议来看待，除非引用的是具体的法规或法令要求。主管部门指南中使用“应当”这一词意味着某种事情是建议的或推荐，但不是必需的。

二、背景
      氯氮平，一种具有强效抗精神病（antipsychotic）特性的二苯氧氮杂卓类dibenzodiazepine衍生物，其适应症为“对标准抗精神病药物治疗疗效不佳的严重精神分裂症病人”，在精神病临床实践中，与应用该药有关的agranulocytosis和seizures的危险性大是限制氯氮平广泛应用的主要因素。
食品药物管理局推荐clozapine 的开始治疗剂量为12.5mg（25 毫克片的一半），每日一次或者每日两次，并以每日增加25～50mg剂量的方式继续治疗，如果患者耐受好，在2周末时达到每日300～400mg的目标剂量。While 很多病人在每日剂量在300～600mg之间时反应充分，为获得可接受的疗效，可能需要将日剂量增加至600～900mg。每日剂量不得超过900mg。
      人体试验显示, 在25～100mg剂量范围内，氯氮平片与clozapine溶液的生物利用度相同。在以100mg剂量每日2次给药的情况下，在给药后平均2.5 小时 (范围 1~6 小时)达到稳态峰血浆浓度。食物对clozapine的系统bioavailability似乎没有影响。单次给予75mg氯氮平后的平均排除半衰期为8小时（范围 4-12 小时），与之相比，氯氮平100mg每日2次给药后的平均稳态半衰期为12 小时 （范围 4-66 小时）。相对于单次给药，多次给药的排除半衰期显著增加，raising浓度依赖性药代的可能性。然而，在氯氮平给药剂量为37.5mg、75mg和150mg每日2次后，在稳态时，观察到稳态AUC、峰血浆浓度、最小血浆浓度呈线性剂量比例变化。
      用clozapine 治疗可能会发生体位性低血压，伴有或不伴有晕厥。由于快速增加剂量，在开始剂量滴定期间更可能发生体位性低血压，甚至在首次给药时发生。由于健康受试者给予clozapine会出现相关的低血压效应，正在对1996年11月出版的clozapine片指南的推荐进行修改。本文件修正并代替前一版本指南。当局现在推荐仅用病人进行稳态研究以评价氯氮平产品的生物等效性，受试者应为既往对标准抗精神病药物治疗反应不足并且已经接受一种批准的氯氮平产品的确定维持剂量治疗的病人。当局相信，为建立仿制氯氮平产品的生物等效性，原先推荐的健康受试者应用半片的研究设计是适当的；然而，健康受试者应用氯氮平有明显的安全性问题，因此，推荐不再继续采用这种试验。
三、体内研究
A、产品信息
1、FDA指定的参比产品：
      为选择适当的参比产品，申请人可查询FDA批准的用于治疗等效性评价的药品（橘皮书）。
2、批量大小：
      用于试验批次的样品应在生产条件下制造，并应该至少为计划全负荷生产时最大批次大小的10%，最小批量为100,000单位。
3、效能（Potency）
      参比产品、试验产品的效能差异不得超过 5%。
B、稳态生物等效性研究：
      稳态生物等效性研究的目的：在按说明书给予相等剂量时，比较仿制制剂与参比制剂的吸收速率和吸收程度。
      潜在的赞助者应该考虑下面的研究设计。
      这项研究适用于组织化或非组织化的病人。程序应该适当，保证病人在任一设定中的用药依从性。
1、在接受稳定剂量氯氮平病人进行稳态研究
      研究应在正接受稳定日剂量氯氮平治疗的病人进行，氯氮平应平均分为2份，每12小时给药1次。通过继续给予其确定的维持剂量，每12小时接受多片氯氮平治疗的病人适于参加100mg规格的研究。依照随机化时间表，相同例数的病人按照研究前的给药剂量接受仿制制剂（治疗A）或参比制剂（治疗B），每12小时给药1次，连续给药10天。
      然后进入第二个10天治疗期，病人将交叉换药治疗。在两个治疗期之间不需要洗脱期。在完成研究后，病人将使用医生处方的已经批准的氯氮平产品，以现用剂量继续给药。
2、研究的程序
      在研究开始之前，建议的临床研究方案必须经过IRB批准。  
      为保证足够的统计学把握度，食品药物管理局推荐申请者入选足够例数的病人。
      病人应该用240ml水送服研究治疗A或治疗B，给药剂量为100mg规格，给药间隔为12小时，连续给药10天。
      在第7、8、9天抽取样本确定达到稳态后，第10天在一个完整的给药间隔内采取血液样本。在每一周期中，采血前最后一剂氯氮平应在临床场所服用，以保证采样的时间准确。
3、病人入选标准和设备
      为了参与这项研究，病人应该是氯氮平治疗（如产品说明书所述）的适当候选人，并且至少已经服用稳定剂量的氯氮平3个月。另外，通过体检、病史、常规血液和生化检查，确定病人没有其它疾病（健康）。
      在每次采集药代动力学血样期间，门诊病人应至少住院2天。应该在研究报告中标明用作研究的临床和分析实验室，以及医学、科学/分析的指导者的姓名、头衔和简历。
4、安全监测
      按照参比药物产品说明书中的agranulocytosis警告，应监测白血球（WBC）计数，并在必要时调整氯氮平治疗。需要调整氯氮平治疗的病人应退出研究，并提供及时的医疗处理。在研究期间应对血压、心率、体温进行监测，对任何明显的异常均应提供及时的医疗处理。
5、限制
      每一周期的第10天（即采集血液样本以评估浓度-时间曲线的那些天），病人在服用试验或参比治疗药物的早晨剂量前至少 8 小时至服药后至少4小时之间应该禁食。在研究期间，第10天的每一餐都应该标准化。
除了给药前1小时至给药后1小时之间仅允许服药用水外，允许饮水。
有下列任何情况的病人均应被排除在研究之外：
² 对氯氮平或其它化学相关的精神病药物过敏史；
² 伴有原发性精神或神经疾病，包括器质性智能障碍、严重tardive dyskinesia，或特发性（idiopathic）帕金森氏病
² 白细胞总数低于4000/ml，或中性白细胞绝对数低于2000/ml
² 粒细胞缺乏症或骨髓增生异常（药物引起的或特发性的）
² 明显的体位性低血压（即：收缩压降低≥30mmHg和/或舒张压降低≥20mmHg）
² 联合应用抗高血压药物或任何可能导致病人发生体位性低血压的药物
² 药物或外科情况，可能干扰氯氮平的吸收、代谢或排泄
² 有癫痫发作或癫痫危险性的病史
² 合并使用抑制骨髓功能的其它药物
² 预期在研究期间会改变伴随用药
² 在筛选或基线时，药物或酒精滥用试验阳性
² 在研究入选前的6个月内，按照DSM-Ⅳ标准诊断为乙醇或药物依赖的病史
² 预期门诊病人对药物治疗方案的依从性差
² 多次晕厥发作的病史
6、血液样本
      在第10 天，于早晨给药前（0小时）和给药后0.25、0.5、1.0、1.5、2.0、2.5、3.0、3.5、4.0、5.0、6.0、8.0、10.0、12.0小时抽取静脉血样本，评估浓度-时间曲线。给药前血液样本应包括至少3次成功的谷水平样本（Cmin），这些样本应在每一周期的最后3天采集，以保证在每一研究周期达到稳态血浆/血清水平。
C、其他推荐
1、注意和安全性问题
² 在给予第一次试验药品或参比药品后，应该至少在12小时内禁止病人外出。
² 在首次剂量后的第一个6小时，病人应保持卧位，即使他们先前是服用稳定剂量的氯氮平治疗。
² 病人应该充分水化。可通过以下措施达到：夜间禁食前给予240ml水；给药前1小时240ml水；用240ml水服药；给药后每2小时240ml水，连续6小时。
² 在知情同意书中，病人一定要充分了解可能的心血管不良反应。
2、药代动力学数据的统计分析（血浆/血清）
      应该用下列药代动力学数据评价多剂量研究的生物等效性：
² 个体和平均血药浓度水平
² 个别的和平均谷水平（Cmin ss）
² 个别的和平均峰水平（Cmax ss）
² 个别的和平均稳态AUCinterdose（AUCinterdose为稳态时一个给药间隔期间的AUC）
² 个别的和平均波动百分率 [ DF = 100 *（Cmax ss ? Cmin ss）/Caverage ss ]
² 个别的和平均达峰浓度时间
      对于对数转换的AUC和Cmax 数据，应采用方差分析方法进行统计分析。药代动力学参数（AUC 和 Cmax）的几何均数比率的90%可信限应该在80～125%的范围内。应评价试验产品波动与参比产品波动的相似性，也要对谷浓度数据进行统计分析，以verify查证周期1和周期2采集药代动力学样本之前已经达到稳态。
3、临床报告和不良反应
      应该报告病人的医疗史、体检和实验室报告，以及所有可能的不良反应事件。
IV、体外试验标准
A、溶出试验
      用12个剂量单位试验产品和 12个剂量单位参比产品进行溶出试验，所有规格均需进行溶出试验。用于生物学研究批次的产品也应用作溶出试验。该产品推荐使用美国药典（USP）方法。推荐的抽样时间为15、30、45和60分钟。
      对于每个剂量单位，应报告标签要求的在每个指定测试间隔的溶出百分比。应报告溶出百分比的均值，溶出的范围（最高、最低），变异系数（相对标准偏离 deviation），溶出状态的相似性比较（f 2 计算）。
B、含量一致性试验
      对试验批次产品，应按照USP最新版所描述方法进行含量一致性试验。
V、减免的要求
      对于低规格的仿制产品，如果满足以下条件，可批准免做人体生物等效性研究：
1、100mg片剂的体内研究是可接受的.
2、与体内试验规格相比，低规格产品的活性物质和无活性添加剂的比例相似。
3、所有规格的体外溶出试验均符合要求。

备注：
1、本指南由美国食品和药品监督管理局药物评审与研究中心（CDER）的药学科学办公室的仿制药办公室编写。
2、FDA在网上公布了对特殊产品生物等效性试验建议的草案，可通过“http://www.fda.gov/cder/guidance/bioequivalence”查询。