关于做好2016年自治区城乡居民基本医疗保险工作的通知
新人社发[2016]82号
2016年7月18日
伊犁哈萨克自治州人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局，各地、州、市人力资源和社会保障局、卫生计生委、财政局：
根据
《关于印发新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见的通知》（新政办发[2016]93号）的决策部署，为建立更加公平更可持续的基本医疗保障制度，健全全民医保体系，现就做好2016年城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗（以下简称城乡居民医保）工作通知如下：
一、进一步完善医保筹资机制，稳步提高基金保障能力
（一）合理提高筹资标准。2016年各级财政对城乡居民医保的补助标准在2015年的基础上提高30元，达到人均420元，同时个人缴费在2015年人均不低于120元的基础上提高30元，达到人均不低于150元。
（二）探索完善筹资办法。各地要按照基金收支平衡的原则，科学确定当地城乡居民医保实际筹资标准，合理确定财政补助与个人缴费分担比例。城乡居民医保制度工作已经整合的统筹地区，要实行城乡统一的筹资政策，并逐步均衡城乡居民筹资负担。结合巩固完善大病保险，合理确定大病保险筹资标准，加大资金支持力度。有条件的地区要探索建立个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，逐步提高个人缴费在筹资中的比重。
（三）确保资金拨付到位。各级财政补助资金在今年9月底前全部到位。统筹地区经办机构要加强个人缴费责任的宣传落实，做好城乡居民医保基金征缴和大病保险资金划转工作，并与财政部门建立对账制度，及时上报各级财政补助资金到位情况。
二、保证待遇，实施精准给付政策
（四）引导稳定居民医保待遇预期。要稳定居民医保住院保障水平，使住院费用政策范围内支付比例达到75%左右。同时，结合分级诊疗的施行，完善门诊保障机制，合理确定门诊保障水平。
（五）稳步推进城乡居民基本医疗保险制度整合工作。各地要深入学习贯彻
《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）和《关于开展整合城乡居民基本医疗保险制度工作的通知》（新政办明电[2016]146号）精神，以保障人民群众健康权益为目标，以有利于实现医疗、医保、医药三医联动为原则，以“六统一”为重点，提高认识，加强规划，确保整合工作顺畅接续、平稳过渡。要在做好基线调查、比对分析、研究论证等工作的基础上，及时科学制订城乡居民基本医疗保险制度整合工作的总体规划和实施方案，明确时间表和路线图。要做好整合前后政策、经办管理等方面的有效衔接。
（六）巩固完善城乡居民大病保险。进一步巩固完善大病保险，重点是通过完善居民医保基金预算管理，平衡基本医保与大病保险支出需要，探索实施更加精准的待遇支付政策。各地要针对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等在内的困难人员采取降低起付线、提高报销比例、取消封顶线等政策措施，加大倾斜力度。加强大病保险与医疗救助等制度的衔接，发挥保障合力，有效防止家庭灾难性医疗支出。同时，规范委托商保机构承办大病保险业务，加强监督管理，督促商保机构加强费用控制，保证基金合理使用。
三、强化管理，控制医疗费用过快增长
（七）深化医保支付方式改革。全面推行医保付费总额控制，并在付费总额控制下推进按病种、按人头等多种付费方式相结合的复合式付费方式，建立健全谈判协商机制和风险分担机制，促进供方主动控制医疗服务成本和医疗费用。完善经办机构与定点医疗机构的协议管理，建立定点服务协议考核评估体系与医保基金支付相挂钩的机制，加强对目录外药品使用率、药占比、次均费用、住院率、平均住院日等指标的监控，定期开展对定点医疗机构的考核评价，考核结果向社会公布。进一步加强对定点机构的激励与约束作用。
（八）全面加强医疗服务监管。全面推进医疗保险智能监控管理，完善医疗服务信息监控指标设置，依托信息化监控手段，提高费用审核和监管效率。依托定点服务协议的完善，进一步加强定点医药机构管理，逐步实现将监管对象从医药机构向医务人员医疗服务行为延伸。畅通举报投诉渠道，完善部门联动工作机制，加大对违约、违规医疗行为的查处力度。
（九）推进医改实现“三医联动”。各地要积极主动参与深化医药卫生体制改革，发挥全民医保在医改中的基础性作用，全面落实公立医疗机构控费责任，促进降低医疗成本、改善服务质量、提高管理效率。
四、做好宣传，合理引导群众预期
（十）做好政策宣传和风险评估。2016年居民医保、大病保险政策调整与整合制度等重大改革，涉及群众切身利益，关乎社会稳定。各级人力资源社会保障、卫生计生和财政部门要加强宣传引导，既要准确解读政策，又要合理引导预期，同时做好应对风险预案。各地在工作中遇到的重大问题要及时向自治区人力资源和社会保障厅、卫生计生委和财政厅报告。
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