《癌症治疗性疫苗及相关生物制品临床试验基本规范》简介续篇（一）——证实原理试验（PPTs）和验证有效性试验（ETs）

审评五部生物制品室  罗建辉

  前文介绍了《基本规范》起草背景和主要内容部分，本次继续介绍PPTs试验和ETS试验详细内容。《基本规范》倡议开展与PPTs和ETs两大临床研究类型相对应的两个阶段的临床试验，以支持开展更加灵活、快速和集中的临床研究。采用生物终点、调整后的临床终点、早期使用随机试验、引进适时递进性研究设计（适用的情况下）等更加符合免疫治疗特点的设计和评价指标，在预先界定的“前进”（go）或者“停止”（no go）决策点尽早做出明确决断。
一、证实原理试验（PPTs）
1、PPTs试验
PPTs试验是结合了传统I、II临床试验一些特征的探索性试验，通过将全新疫苗引入到人体的临床试验，获取可用于计划ETs试验所必须的临床资料。根据将要获取的检测结果其试验研究性质和对于后续研究的相互关联性，开展一项或者多项PPTs 临床试验。
2、研究目标
主要包括：观察安全性，收集安全性基础数据；研究确定剂量和免疫程序；通过生物活性（包括免疫应答）或者临床活性来证实疫苗的作用原理这三个主要研究目标。
3、PPTs试验总体特征
PPTs应当在恰当的患者人群中进行，该患者群有可能代表将来进行有效性试验的目标人群，通过研究测定疾病特异性生物指标（如分子标记物）以证实生物活性。受试者应不少于20人以获得足够的资料评价基本安全性（急性、常见毒性）。统计学主要目标应当以文件形式记载毒性反应的性质，评价出现毒性的可能性，确定是否产生生物效应及其频率，评价免疫剂量和/或程序与生物效应信号之间的关联性；由于生物学效应信号其性质各异，本《基本规范》没有明确界定可用于评价是否继续推进试验的统计学评价具体标准（指有关评价指标比较严格和正式的许可范围）。应当入选不会在短期内出现快速进展的患者，以备有充分的时间使生物活性或者潜在的临床活性产生，允许在已出现早期但非重要临床进展的患者人群（当这类人群已出现早期、非重要的临床进展时，为观察迟发性应答继续进行治疗是适当的）中延续试验治疗。应尽可能避免选择那些在出现早期临床进展后不能够继续参加研究而退出的人群开展试验（以避免因早期进展而退出影响到试验进程）。以便在最短的复发间隔时间内（从治疗开始）以最少的免疫次数检测到在最初的进展出现后才发生的迟发性应答。
4、毒性观察
癌症治疗性疫苗总体上比细胞毒性制剂安全的多。在PPTs研究中，下列步骤可以进行充分的毒性检测和筛选。
①像一般抗肿瘤药的研发一样，进行标准和系统的安全性观察和检测，应包括主要的组织器官；
②根据临床前模型预测的毒性，阐述与试验品相关的疫苗特异性毒性反应，适用的情况下应包括自身免疫反应；
③在预先确定的时间点或者根据毒性反应发生后的临时决定，收集患者的血清或者其它样本，以调查非预料之中的毒性；如果在整个PPTs试验过程中均观察到非预料之中的毒性，这些样本将用于进一步的实验室研究分析；
上述研究途径有利于在PPTs试验进行过程中，不需进行扩大的前瞻性筛选就可以对监测到的安全性情况及时做出反应，试验设计中应包括出现非预料之中毒性反应时的终止条件和标准。
5、药代动力学
癌症疫苗的代谢通常难以进行可靠的检测。因此，传统的PK试验研究价值有限。但如果试验疫苗涉及到可检测的药性作用产物，例如可产生细胞因子的转染肿瘤细胞，而可检测到的效应或者产物具有临床意义，则应有不同的要求。因此，PK试验需要视试验品的个例情况而定。
6、生物活性
生物活性通常应包括能够证实其作用的研究资料，例如疫苗对于受试者的免疫系统或者所研究的疾病能够产生影响的证据。辅助治疗期或者晚期疾病的受试者均应能够观察确定生物活性的终点指标，例如针对目标抗原的T-细胞免疫应答，调节性T-细胞活性，分子应答( 针对MRD) , 细胞遗传学应答（适用时），或者传统的肿瘤应答（适用时）。这样的终点可以进行生物活性的快速评价，对于每个具体的试验疫苗，PPTs试验应包括这样的终点。
7、免疫应答
对于界定明确的癌症治疗性疫苗，免疫学检测对于相对免疫原性可以提供快速定量的分析结果，并可以考评生物学活性。通常应对免疫检测方法进行标准化以比较不同临床试验中心的结果，加速推进有关剂量、途径、程序、抗原/佐剂的联合、强化免疫，以及同种异体间的初步免疫和增强免疫等免疫策略的优化进程。经常使用的免疫检测方法包括细胞毒性方法，细胞内细胞因子检测，四聚体试验和ELISPOT试验等。但这些方法在各个实验室很少经过技术验证，也未在免疫治疗业界内（Community）经过标准化，在不同实验室之间检测结果仍然存在较大变异，这些方法不必要求进行临床意义上的验证。建议采用下述指标考核，以从上述方法中发现可用于检出免疫应答的检测方法。①尽可能多地从每个患者收集到最大许可的样本材料以供检测和重复测试；②应当采集系列样本；③至少应研究包括基线和2个跟踪时间点在内的三个时间点；④建立的检测方法应能够重现，在不同的实验室经过技术验证（可不要求与临床结果建立起相关性）；⑤至少应采用2种以上的检测方法；⑥对试验人群的免疫应答频率和强度应事先界定。在上述条件下，如果在基线之后的2个连续时间点至少2种方法均能够检测到免疫应答(单个标记物或者多个标记物)，才能算是产生了真正的免疫应答；
8、临床活性
采用事先界定明确的指标如应答（肿瘤退缩）、无进展、无复发或者整体生存等所获得的临床结果，如显示任何改进，均可认为是临床活性。传统上，肿瘤I期临床试验的对象通常为晚期肿瘤、经治疗复发或者进展的患者。因此，可能会伴随有免疫损伤。在单项研究的临床试验中，肿瘤疫苗对这类患者不大可能表现出传统的临床活性征象，例如可检测到的肿瘤退缩，疾病复发、进展或者死亡时间延迟等。因此，提出：①可考虑采用PPTs试验终点以发现适宜的患者人群（这有可能导致不再经常选用晚期肿瘤病人的倾向）；②在PPTs试验中，不再强调用临床活性考评有效，而致力于生物活性的产生。
9、剂量和程序
在PPTs试验中应当研究免疫剂量和程序，但不应期望从首次人体试验中获得有关后续临床研究最佳设置方面的明确答案。尽管临床前的研究与临床实际剂量、程序的相关性有限，但有助于确定首次人体试验的起始剂量，其价值也应因人而异，需要进行个体化评价。首次人体试验时，建议采用与传统I期临床试验类似的队列试验，该试验不是用于探求MTD，而是评价剂量、程序与生物学结果之间的关系，并谨慎监测该关系与观察到的毒性之间的联系。试验结果可以是生物活性（见前述定义）测定或者临床终点(见以下描述)。在开展下一个队列的试验研究之前，对已完成的每个队列的安全性进行评价，对每个续接队列的研究应在免疫剂量和程序方面有系统性筹划和调整。这种变化可以是研究计划中提前确定的，也可以在已完成研究的队列其生物活性检测结果基础上调整（例如，可根据免疫应答持续的时间而修订）、确定后续队列的剂量和程序。队列组成的大小和具体队列数目依赖于以下方面平衡考虑的结果：①患者的风险最小化；②获得有益于评价潜在罕见事件的研究数据；③显示出生物检测结果预期的变异；④生物结果检测的次数；⑤生物检测结果出现有意义改变的差异程度；⑥建议每个队列起始的病例数不少于6名受试者。比较遗憾的是，有关传统I期临床试验其规模优化研究方面的大量研究文献对于设计PPTs队列试验只有很小的应用参考价值，因为两者之间在检测结果和研究目标方面属于不同的类型。PPTs临床试验患者退出的原因主要基于毒性反应，或者在试验开始后的短期内及有限次数的免疫后未来得及出现迟发性应答就已经出现显著的临床进展。对于特定的队列，如果包含了既定的剂量和程序，在适当的情况下应当允许适当扩增该队列。关于首次人体试验规模的另一层考虑，是待评价的生物活性结果类型其产生的效应程度将使患者从随机化设计的剂量和程序研究方案中获益。如果预计生物活性检测结果（用于考评剂量程序设计方案）不会出现明显的差异，则随机化设计十分重要，以消除分组差异对检测结果产生的偏倚。如果不同组别需要进行随机化，PPTs首次人体试验的规模应随后续研究预想的目标进行调整。
10、进入ETs试验的评判标准
如果证实了PPTs和安全性，则临床研究可以推进到后续的随机试验，集中于确证有效性；但如果不同患者人群PPTs的评价完全依赖于免疫应答结果，则需要由疫苗研发者将试验疫苗的结果与现有的标准治疗方法进行对比分析，经利弊权衡后再确定是否继续推进研究。

二、证实有效性试验（ETs）
 ETs试验通常采取随机的临床试验，以直接或者替代终点的方式证实临床获益或者其可能性。在满足定义恰当的转换点标准（Well Defined Trigger-Point Criteria）前题下，ETs试验也可以采用前瞻性、适时递进的试验设计（Prospective Adaptive Designs）从随机的II期临床试验扩展到III期临床试验。这些试验旨在衔接不进行传统的II期临床试验所产生的断层，以引导PPTs跟踪研究试验的恰当过渡，确证PPTs 试验所获得的数据以证实有效性。这些试验设计可以类似于传统的III期临床试验，或者是将带有适时递进设计内容（Adaptive Component）的II期随机对照试验扩展到III期临床试验，或者是能够产生可靠的临床试验数据以证实有效性的其它试验设计。依据试验制品的临床研究进展具体途径和早期临床试验获得的结果，需要开展一个以上的有效性临床试验。有效性试验的概念有利于早期评价疫苗的效应，促进癌症治疗性疫苗更加快速明确的研究进展。以下举例阐述与试验研究基本规范相关的有效性试验设计及定义。第二阶段的随机临床试验可以是以下试验研究：
1、非比较性多个随机试验
按照其严格的定义，第二阶段的临床研究应当是以单组历史为对照的多个临床试验所组成，各试验中的受试者均应随机分配。这些以单组历史为对照的试验研究平行进行，分配到每个试验研究项（Arm）的患者之间具有较高的可比性。但由于各试验研究的样本量小，比较各试验研究之间结果的统计学把握度十分有限，尚不足以对某一试验项的优效性得出肯定的结论。因此，每个以单组历史为对照的试验研究应分开进行评价。在评价各试验研究的结果时，应以满足每个试验的各自统计学目标为基准。
2、比较性多个随机试验
这些试验研究可以在主要目标检测结果和患者群界定明确的两个试验项之间，有一定把握地比较出显著的统计差异，还可以进行分层以进一步平衡已知的预后因素。但检测结果最终不一定被III期临床试验采用，因为生物检测（生物标记）结果通常相对于事件发生时间（Time to Event，TTE）或者二分法（Dichotomous）检测指标所需要的研究时间短、样本量小。另外，由于试验项之间预先设置的差值较之III期临床试验的设置相对较大，即使试验制品真有活性也不一定能够达到。因此，对于那些即使仅有提示性而非显著性统计学差异的研究结果，亦应以继续进行III期临床试验为宗旨。如果试验规范，结果阳性，比较性随机第二阶段的临床试验可以提供有效性证据。
3、带有适时递进性设计的比较性多个随机试验
这类试验相当于证实全新制品有效性的II/III期临床试验中的II期试验部分，具有传统III期临床试验的严谨和前瞻性设计以及研究的计划性。在预先界定转换点的有效性试验中，属于II期部分的研究内容具有特定的终结点。如果能够达到预先明确的有效性目标，即可转入完整的III期临床试验；如果达不到，即终止试验研究。因此试验的转换点（Trigger  point）和检测指标极其重要，转换点需要事先明确界定，相对比较复杂。例如，在整个试验设计的前期阶段可采用相对不十分肯定效应的终点目标（如Molecular  response，分子应答），用于确定是否进入后续扩大的研究；而在随后的扩大研究阶段则采用比较明确的终点目标（如Overall  survival，总体生存状况）以确证有效性。在转换点（指评价指标）的设置上，不必充分考虑优效性（pαpβ ）检验的统计权重度（Statistical power），也不必依靠有效性主要终点。不依赖终点指标可避免过于忧虑统计学要求（Paying a statistical penalty）。适时递进的设计不仅赋予调整样本量的权利，而且有利于修订入选者标准以选择更集中的人群，因而特别有利于尚在早期研究阶段的试验疫苗。前期研究阶段制定的用于调整后续试验人群的评价指标必须事先明确界定，否则进行的适时递进设计不能被接受。在试验开始阶段不强求设计精确的评价指标，因为在获取试验早期阶段数据之前，这样作难以体现其灵活性，可以根据中期研究资料重新计算和调整样本量，适时递进后的研究可以继续延伸早期阶段已预先确定的方案（未加改变），也可以执行修订后的临床方案（转换点之后有改变）。如果在适时递进式试验设计的实际执行过程中没有启动适时递进的研究内容，则体现的是比较性随机II期临床试验的特征；但如果启动则将转换成传统的III期临床试验。为确证有效性，属转换后的III期临床试验数据不可以与早期II期临床试验数据汇总，除非采用的终点指标不同。
4、传统III期临床试验
通常是在试验品与现行标准治疗之间进行的大样本随机化的优效或者非劣性比较试验，具有明确的临床研究终点或者替代终点，两者之间事先界定的差别得到充分的统计学把握度支持，且能够在终期分析中鉴别出分层后的变异。此外，还设立次要终点指标以充分阐释试验品对治疗人群的效应。
5、PPTs与ETs串联的试验（Tandem PPTs and ETs）
在有些情况下，可以将PPTs（有临床终点）与ETs串联进行研究。这类研究需要进行前瞻性设计和计划，通常为随机化的试验。在既定情况下，该设计的最优化取决于许多因素，包括临床试验设置的复杂性，获得的数据将导致对随机性试验进行非计划内修订的可能性，研究进展将引起非计划内修订的可能性，制定这类设计计划时的耗费是否真的能够节省时间、减轻管理负担和节约研究资源（结合先前的考虑）。

关于“phase 2”的说明：译者对整篇文章中不同位置采用的“phase 2”一词尚不能把握其准确的原意，既有用于描述ETs试验阶段（相对于PPTs阶段而言为“phase 2” ），也有用于描述II期临床试验。由于译者本人对于“phase 2”所在位置的上下文内容理解不够透彻，不敢妄断彼此之间的联系及其确切的指代关系。因此，有关ETs试验研究小标题中的“phase 2”均以简略翻译代替，敬请同仁予以指正和澄清。

（未完待续）