广东省卫生计生委、广东省民政厅、广东省财政厅、广东保监局关于印发广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案的通知

广东省卫生计生委、广东省民政厅、广东省财政厅、广东保监局关于印发广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案的通知

粤卫规[2018]3号

2018年2月28日

各地级以上市卫生计生局（委）、民政局、财政局，汕头保监分局，省疾病预防控制中心，广东省保险行业协会及各地市保险行业协会：

　　根据国家卫生计生委、民政部、财政部和保监会印发《关于开展预防接种异常反应补偿保险试点工作的通知》（国卫办疾控函[2016]331号）的部署要求，省卫生计生委、省民政厅、省财政厅、广东保监局联合制定了《广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案》，现印发给你们，请各地各单位认真贯彻执行，全面推动建立健全政府、社会、企业、家庭责任风险共担的预防接种异常反应补偿保险机制。

　　广东省预防接种异常反应补偿保险实施方案

　　《疫苗流通和预防接种管理条例》提出鼓励建立通过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制，《“健康中国2030”规划纲要》明确要求建立预防接种异常反应补偿保险机制，《国务院办公厅关于进一步加强疫苗流通和预防接种管理工作的意见》提出，鼓励建立通过商业保险等形式对预防接种异常反应受种者予以补偿的机制，逐步建立包括基础保险、补充保险在内的多层次补偿体系，提高预防接种异常反应补偿效率。2016年3月，国家卫生计生委、民政部、财政部和保监会联合印发《关于开展预防接种异常反应补偿保险试点工作的通知》（国卫办疾控函[2016]331号），将我省纳入试点范围。为贯彻国家有关部署要求，建立预防接种异常反应补偿商业保险机制，特制定本实施方案。

　　一、工作目标
　　建立政府、社会、企业、家庭责任风险共担的预防接种异常反应补偿保险机制，形成“基础保险”加“补充保险”的预防接种异常反应多层次补偿体系，提高预防接种异常反应补偿保障水平，有效减轻预防接种异常反应病例特别是重症病例的家庭负担。

　　二、基本原则
　　（一）厘清政府与市场的关系。在补偿保险工作推进过程中，切实厘清政府与市场关系，实现政府推动、市场运作，政府部门为补偿保险的稳定运行营造良好的政策制度和监督实施环境，充分发挥市场在资源配置中的作用，引导保险机构（含保险公司、保险经纪公司）以及行业性、专业性人民调解组织（以下简称“人民调解组织”）积极参与补偿保险机制建立工作，优化预防接种异常反应补偿流程，提升补偿水平。
　　（二）维持保险补偿的稳定性和可持续性。在补偿保险工作实施过程中，要结合投入渠道的多样化和补偿主体的转变，充分发挥保险机构在风险管理、服务能力和营业网点等方面的优势，根据《保险法》以及相关政策规定设计相应保险产品，建立补偿保险工作动态调整长效机制，按市场规则保本微利经营，避免因各相关主体信息不对称、成本增加、监管不到位等导致的供求失衡、保险中断以及赔付水平异常下降等情况。
　　（三）坚持政府指导、监督和评估。在补偿保险工作实施过程中，要动员各相关主体积极参与，并对保险机构等利益主体所开展的工作进行监督、评估，及时发现并研究解决工作中存在的问题，引导补偿保险工作健康发展。

　　三、适用范围
　　本方案适用于在广东省范围内，接种第一类和已购买基础保险的第二类疫苗所引起的预防接种异常反应等相关补偿。

　　四、保险机制
　　政府和国内疫苗生产企业、进口疫苗代理企业（以下简称疫苗企业）共同投保基础保险。鼓励受种者及监护人（以下简称受种方）、接种单位等投保补充保险。
　　（一）基础保险。
　　基础保险为政府统一购买及疫苗企业自愿购买的商业保险，主要考虑与经济社会发展水平、财政承担能力相适应，为受种方建立基本风险保障。保险费用由省级卫生计生事业发展专项资金及疫苗企业出资共同承担。其中，第一类疫苗基础保险费用由广东省省级卫生计生事业发展专项资金支付；第二类疫苗基础保险费用由在我省销售第二类疫苗的疫苗企业自愿购买支付。
　　（二）补充保险。
　　补充保险指为满足受种方、预防接种单位等获得更高风险保障水平的需求，受种方、接种单位等根据需要，自愿、自费选择购买的商业保险。
　　受种方可通过购买预防接种补充保险，获得基础保险保障范围外的预防接种一般反应、偶合症等补偿保障。
　　预防接种单位可通过购买预防接种补充保险，对因预防接种事故等造成损害的受种方予以补偿。
　　（三）承保机构。
　　预防接种异常反应补偿基础保险实行公开招标的方式确定承保保险公司，为保持保险补偿工作的持续性，每三年招标一次，保险费率根据实施情况进行动态调整。
　　广东省卫生计生委组织对承担基础保险的保险公司进行招标。中标保险公司负责提供保险产品及预防接种异常反应补偿基础保险理赔。
　　预防接种异常反应补偿补充保险产品由基础保险中标保险公司设计开发，按相关规定报批、报备或注册后实施。
　　（四）保险顾问服务。
　　引入保险经纪公司提供专业保险顾问服务，协助开展补偿保险方案设计、保险招标、方案实施和调整、保险投保及理赔等工作。
　　（五）纠纷调解服务。
　　投保基础保险的政府和疫苗企业委托人民调解组织作为第三方服务机构，承担咨询引导、疑似预防接种异常反应纠纷调解处置、引导受种方进行预防接种异常反应调查诊断或鉴定、协助开展补偿保险理赔申请等工作。

　　五、保险补偿范围
　　（一）基础保险补偿范围。
　　1.属于预防接种异常反应的：补偿项目按照《广东省预防接种异常反应补偿办法（试行）》和《广东省预防接种异常反应补偿办法（试行）实施细则》执行，以保险合同确定的补偿限额为准，不得低于本方案实施前同类型广东省预防接种异常反应补偿金额。
　　2.属于不能排除预防接种异常反应的：经调查诊断或鉴定后，不能排除预防接种异常反应的个案，按照与预防接种因果关系的关联强度给予相应比例的补偿。
　　3.预防接种一般反应、偶合症、心因性反应以及接种事故不属于基础保险补偿范围。
　　4.疑似预防接种异常反应的尸体解剖等费用由基础保险承保的保险公司承担。
　　5.人道主义救助：预防接种后72小时内发生的死亡个案，临床无法排除与疫苗相关且受种方同意尸体解剖以明确死因的，给予3万元人道主义救助。若明确死因为预防接种异常反应或不能排除预防接种异常反应的，按前述条款予以后续补偿。
　　（二）补充保险补偿范围。
　　预防接种异常反应补偿补充保险补偿范围，以各方签订的补充保险合同具体内容为准，除对基础保险范围提供更高水平保险保障外，对基础保险保障范围以外如预防接种一般反应、偶合症以及接种事故等，由补充保险予以补偿。

　　六、保险理赔办理
　　（一）保险报案。
　　县级疾控中心接到预防接种单位或受种方疑似预防接种异常反应报告后，对于不能排除异常反应或受种方、预防接种单位、疫苗生产企业等任一方有异议，需要申请补偿或调解的，将报告信息同步传递给人民调解组织。人民调解组织应引导和协助受种方进行疑似预防接种异常反应调查诊断或鉴定，并协助受种方、接种单位、疫苗企业、疾控中心、保险公司等各方开展纠纷调解和补偿保险理赔。
　　承保基础保险的保险公司应认可疾控中心系统登记信息，视为保险报案。
　　（二）调查诊断及鉴定。
　　疑似预防接种异常反应调查诊断和鉴定按《疫苗流通和预防接种管理条例》《预防接种异常反应鉴定办法》《预防接种工作规范（2016年版）》《全国疑似预防接种异常反应监测方案》及《广东省疑似预防接种异常反应调查诊断工作指引（2014年版）》等相关规定执行。相关法律法规、政策如有变更，按新规定执行。
　　（三）基础保险核赔结算。
　　1.经调查诊断或鉴定明确的预防接种异常反应个案及不能排除预防接种异常反应个案，人民调解组织根据预防接种异常反应调查诊断书或预防接种异常反应鉴定书、保险条款对补偿保险金额提出初步的建议，并收集及整理符合补偿范围者相关资料，推送给保险经纪公司、保险公司。
　　保险公司根据保险条款理算补偿金额，确定补偿金额后由人民调解组织协助受种方签订补偿协议书，补偿款由保险公司直接拨付至受种方。相关保险核赔结算工作自出具调查诊断结论或鉴定结论并按要求提供理赔资料起，30个工作日内办结。
　　2.若受种者仍处于治疗阶段，后续医疗费用尚未能确定，为缓解受种者预防接种异常反应治疗经济压力，保险公司可对受种者的医疗费用进行预付，在病情稳定后再核实相关医疗费用，但不超过12个月。
　　3.符合本方案人道主义救助的预防接种死亡个案，由人民调解组织引导受种方签订人道主义救助协议书，保险公司根据协议书在10个工作日内向受种方支付人道主义救助金。
　　4.疑似预防接种异常反应个案尸体解剖费等费用，由预防接种单位垫付，由人民调解组织协助收集解剖结论书和发票等资料后推送给保险经纪公司、保险公司，保险公司审核后在10个工作日内根据保险合同约定直接拨付至垫支单位账户。
　　（四）补充保险补偿申请与理赔核算。
　　可参照基础保险进行补偿申请和理赔核算，具体以签订的保险合同确认内容为准。

　　七、工作要求
　　（一）加强组织领导。
　　各有关单位要提高认识，统一思想，转变观念，充分认识建立预防接种异常反应补偿保险机制的重要性，加强领导，精心组织，平稳实施，尽快实现全省范围内预防接种异常反应补偿由“财政补偿”向“保险补偿”的转变，不断健全和完善政府、社会、企业、家庭责任风险共担的预防接种异常反应补偿机制。
　　（二）明确工作职责。
　　省卫生计生委会同财政、民政等部门负责保险推进工作的指导和组织协调工作，实施制度设计、资金筹集、保险机构遴选以及监督评估等；广东保监局负责对承保预防接种异常反应补偿保险的保险公司经营与服务标准制定以及市场行为进行监管；保险经纪公司负责协助补偿保险方案设计、保险公司招标，服务主体协调等工作，协助保险理赔给付工作；人民调解组织协助补偿保险理赔报案，理赔资料收集和针对异议事项提出理赔建议，在各地司法部门监管和指导下，负责预防接种异常反应纠纷的人民调解、相关处置程序引导工作。保险公司负责产品设计和报备（或注册）、理赔及客户服务。各市、县（市、区）卫生计生行政部门要会同各有关部门，切实加强组织协调，明确专人负责，推动疾病预防控制机构与人民调解组织强化沟通对接，建立定期会商和工作衔接机制，确保预防接种异常反应纠纷处理及补偿工作得到落实。相关部门按照《转发国家卫生计生委等八部委关于进一步做好预防接种异常反应处置工作的指导意见的通知》（粤卫函[2014]821号）继续做好相关处置工作。
　　（三）加强监督与评估。
　　预防接种异常反应处置和补偿工作关系广大受种者的切身利益，本方案的实施和运行严格按照有关法律法规要求执行，方案实施的保险机构、人民调解组织、医疗卫生机构等各方要严格履行对个人隐私等各项数据信息的保密法律义务。各地要坚持政府主导，加强统筹指导，组织开展对医疗卫生机构、调查诊断和鉴定机构、疫苗企业等单位的督导评估，卫生计生行政部门、司法部门加大对医疗卫生机构、人民调解组织在预防接种异常反应补偿保险调查诊断、报案理赔等方面的监督管理，保险监管部门加强对保险机构等利益主体所开展工作的监督，及时发现并研究解决工作中出现的问题，落实对预防接种异常反应受种者的保障，切实维护各方合法权益。
　　（四）强化宣传培训。
　　各地卫生计生、民政、财政、保险监管、疾病预防控制机构、预防接种单位以及保险机构要大力宣传建立预防接种异常反应补偿保险机制的目的、意义，通过宣传折页、海报、广播、电视等传统媒体以及微博、微信等新媒体，向辖区居民和有关单位宣传预防接种异常反应补偿保险机制及相关利民政策，提高公众知晓度与接受度。各有关部门、保险机构要大力开展培训活动，加强市县、镇街相关单位和人员推行和监管预防接种异常反应补偿保险的相关业务知识和技能培训。

　　八、其他事项
　　（一）本方案自2018年7月1日起施行，有效期3年，2018年7月1日起接种已购买本保险的疫苗所发生的预防接种异常反应补偿适用本方案。
　　（二）接种日期在2005年6月1日至2018年6月30日期间发生尚未处理的预防接种异常反应，其补偿申请等参照本方案执行，第一类疫苗预防接种异常反应补偿费用由省级卫生计生事业发展专项资金承担；第二类疫苗预防接种异常反应补偿费用由疫苗企业承担。
　　（三）加强信息互通与交流。保险机构、人民调解组织每半年向省卫生计生委、省财政厅、民政厅和广东保监局通报预防接种异常反应补偿保险工作情况（含汇总统计信息和相关个案信息等情况），并抄送省疾病预防控制中心和各有关企业，重要情况随时通报沟通。
　　（四）未参加预防接种异常反应补偿保险的第二类疫苗，发生的预防接种异常反应补偿按《广东省预防接种异常反应补偿办法（试行）》（粤卫[2011]128号）及《广东省预防接种异常反应补偿办法（试行）的实施细则》（粤卫[2012]34号）执行。