关于征求《广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）》意见的通知
2016年6月3日
根据
《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号）精神，结合我省大病保险工作实际，我厅会同相关部门起草了《广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）》，现于2016年6月3日至6月18日向社会公开征求意见。公民、法人、其他组织可登陆我厅网站提出意见，或者书面意见函寄我厅医疗保险处（请在信函外注明“征求意见”）。地址：广州市教育路88号广东省人力资源社会保障厅医疗保险处 邮编：510030 ，联系电话：83194109。
广东省完善城乡大病保险的实施意见（征求意见稿）
城乡大病保险是基本医疗保险的重要组成部分，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度性安排。为进一步健全大病保险制度，有效提高重特大疾病保障水平，筑牢全民基本医疗保障网，根据
《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发[2015]57号），结合我省实际，提出以下意见。
一、基本原则和主要目标
（一）基本原则。
1.坚持保障大病、扶贫济困。把维护人民群众健康权益放在首位，把握缓解灾难性支出的社会功能和制度取向，稳步提高大病保障水平和服务可及性。向困难人员倾斜，有效防范和缓解因病致贫、因病返贫问题。
2.坚持统筹协调、持续发展。加强各项医疗保障制度之间的衔接，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。大病保险保障水平要与经济发展、基金运行、医疗消费和社会负担能力等相适应，实现大病保险可持续发展。
3.坚持城乡一体、机制创新。结合基本医疗保险城乡一体化改革的推进，探索机制创新，整合职工和城乡居民大病保险政策，统一筹资标准、待遇水平、招标承办、服务管理和信息系统，发挥大数法则，提高保障效能。
4.坚持强化监管、规范实施。发挥政府主导作用，加强对大病保险监督管理，营造规范有序、公平竞争、鼓励创新的环境。发挥商业保险精算、监管和信息优势，严格控制医疗费用不合理增长，提高大病保险运行效率。
（二）主要目标。2016年底前，各地进一步调整完善大病保险制度。到2017年，建立完善覆盖全体职工和城乡居民的大病保险制度，与医疗救助等制度紧密衔接，保障水平向困难群体倾斜，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，全民医疗保障的公平性得到显著提升。
二、完善科学合理的筹资机制
（一）筹资标准。各统筹地区要统筹考虑当地经济社会发展水平、基本医疗保险筹资能力、参保人员患大病发生高额医疗费用情况、大病保险保障水平等因素，科学细致做好资金测算，合理确定大病保险的筹资标准。原则上为基本医疗保险基金收入的5%左右，并随基金收入和医疗费用变化情况进行合理调整。
（二）拓宽资金来源渠道。大病保险资金可从基本医疗保险基金收入或基金结余中筹集，采取按年或按季划拨、年度结算的方式；各统筹地区在编制基本医疗保险基金预算时，应当将大病保险资金纳入预算范围。有条件的地区，可结合当地实际，积极探索政府补助、公益慈善等多渠道筹资机制。
（三）巩固统筹层次。大病保险与基本医疗保险统筹层次一致，实行市级统筹，由各地级以上市统一制定政策、统一组织实施，提高抗风险能力。
三、稳步提高大病保险保障水平
（一）明确保障对象和保障范围。大病保险的保障对象为参加基本医疗保险的全体职工、城乡居民（以下简称参保人）。参保人住院和特定病种门诊发生高额医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由大病保险按规定比例补偿，合规医疗费用具体范围由省统一确定。
（二）科学确定大病保险待遇水平。
1.合理设定起付标准和年度最高支付限额。大病保险起付标准根据个人年度累计负担的合规医疗费用超过各统筹地区上年度城乡居民人均可支配收入合理确定，不得高于当地上年度城镇居民人均可支配收入。大病保险年度最高支付限额原则上不低于各统筹地区上年度在岗职工年平均工资的4倍。
2.合理确定支付比例。建立完善分段支付机制，按医疗费用高低分段设置大病保险支付比例，医疗费用越高，支付比例越高，支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病支付比例，最大限度地减轻参保人医疗费用负担。
3、适当向困难群体倾斜。对包括建档立卡贫困人口、五保供养对象和低保对象等城乡贫困人口实行倾斜性支付政策，大病保险起付标准降低50%，适当提高支付比例，不设年度最高支付限额。努力提高大病保险制度托底保障的精准性。
四、加强医疗保障各项制度的衔接
（一）充分发挥各项制度的保障合力。完善以基本医疗保险为主，大病保险和补充医疗保险为辅，城乡医疗救助和疾病应急救助保底的多层次医疗保险体系，形成保障合力，共同发挥托底保障功能。对经大病保险支付后自负费用仍有困难的参保人，民政等部门要及时落实相关救助政策。鼓励红十字会、慈善总会等公益慈善组织和社会资本发展慈善救助事业。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，满足群众多样化的健康需求。
（二）推动实现医疗费用“一站式”结算。推动基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助信息系统的对接，实现人员信息、就医信息和医疗费用信息的共享，实行基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助“一站式”直接结算，确保群众方便、及时享受各项医疗保障待遇，减轻垫付压力。
五、规范大病保险承办服务
（一）支持商业保险机构承办大病保险。各地原则上通过政府公开招标的方式，选定符合条件的商业保险机构承办大病保险业务。在正常招投不能确定承办机构的情况下，由统筹地区政府明确承办机构的产生办法。对商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税，免征保险业务监管费；按国家规定试行免征保险保障金。
（二）规范大病保险招标投标。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招投标机制，规范招投标程序。招标主要包括大病保险筹资和待遇水平、盈利率和亏损率（以下简称盈亏率）、配备的承办和管理力量等内容。符合保险监管部门基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，按照招标文件要求认真测算，不得以明显不合理低价参与竞标。
（三）建立完善盈亏分段激励与分担机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理确定商业保险机构经营大病保险的盈亏率。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的结余，需向基本医疗保险基金返还资金；因基本医疗保险政策调整等原因给商业保险机构带来的亏损时，由基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。
（四）加强大病保险合同管理。各统筹地区社会保险经办机构与中标的商业保险机构签订大病保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合同期限原则上不低于3年，双方根据筹资与待遇水平动态调整情况签订年度补充协议。合同双方应当严格按照履行合同，因违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。
（五）提升大病保险管理服务水平。商业保险机构应加强专业能力建设，建立专业队伍并保持相对稳定，要提高管理服务效率，优化服务流程，做好与基本医疗保险的衔接，为参保人提供更加高效便捷的服务。规范资金管理，对承办大病保险资金实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。
六、严格监督管理
（一）加强大病保险运行的监管。相关部门要各负其责，协同配合，强化服务意识，切实保障参保人权益。人力资源社会保障部门要建立以保障水平、参保人满意度、资金使用效率、医疗费用控制为核心的考核评价指标体系，加强对大病保险合同履行情况的监督检查和考核评估，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。保险监管部门要加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计部门要按规定进行严格审计。
（二）确保参保人员信息安全。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构应当适当保持人大病保险经办人员队伍的稳定，切实加强参保人员个人信息安全保障，商业保险机构及其人员在经办工作中知悉的参保人个人信息，不得用于除经办大病保险以外的用途。造成参保人信息泄露的，依法追究责任。
（三）建立大病保险承办黑名单制度。对于商业保险机构在大病保险在大病保险招投标过程中恶性竞争，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出，违反监管部门规定受重大处罚等行为，由社会保险经办机构解除合同，三年内不得承办本统筹地区社会保险业务。对于能严格履行大病保险合同、有效提高经办服务水平的商业保险机构，下一轮大病保险招标时，在同等条件下可以优先承办。
（四）主动接受社会监督。商业保险机构要将签订合同情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。各相关部门和机构要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理群众反映的问题。
七、组织实施
（一）加强组织领导。省人力资源社会保障厅会同省发改委、民政厅、财政厅、卫生计生委、广东保监局等部门共同参与大病保险协调推进工作机制，加强协作，密切配合。各统筹地区人民政府是实施大病保险工作的责任主体，要统筹协调，明确工作进度，制定具体方案和工作计划，精心组织实施。
（二）加强督导检查。各统筹地区人力资源社会保障部门会同相关部门制定大病保险考核评价指标体系，建立督导、考核、评估机制。密切跟踪大病保险工作进展，研究实施中出现的新情况新问题，及时总结推广好的经验做法。
（三）加强政策宣传。各地要采取多种形式做好大病保险宣传和政策解读，使群众尽快知悉、真正理解大病保险政策。合理引导社会预期，为全面开展大病保险工作营造良好的社会氛围。
本意见从2016年7月1日起施行，各地应及时与承办的商业保险机构协商后按本意见调整。各统筹地区大病保险政策、招标文件和合同等应及时报省人力资源社会保障厅备案。
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