关于完善江桥镇2013年农村合作医疗制度的实施意见
嘉江府发[2013]1号
2013年1月11日
各村（江丰社区、封杨社区）、企事业单位，机关各部门：
为进一步完善我镇合作医疗统筹保险制度，着力解决群众最关心、最直接、最迫切的就医难问题，根据市、区有关文件精神，结合我镇实际，提出如下实施意见：
一、调整镇合作医疗组织机构人员
为适应新时期农村合作医疗管理工作的实际需要，经研究，决定对原“江桥镇农村合作医疗管理委员会领导小组”进行调整，组长由副镇长钱伟勤兼任，副组长由金晓萍、及金宝担任，成员为陈莉萍、毛永盛、严云超。领导小组下设办公室，毛永盛兼任办公室主任，办公室设专职干部和财会人员2名，具体处理办公室日常工作。各村（包括江丰社区、封杨社区）和相关单位要相应调整管理小组，完善制度，细化措施，做好合作医疗政策宣传和群众的引导工作。
二、合作医疗参加对象
（一）可以参加门急诊、住院的统筹人员
1、统筹对象：属本镇范围内农业户口 （包括江丰社区、封杨社区）中：不享受上海市城镇职工基本医疗保险（城保）和小城镇职工基本医疗保险（镇保）、居保、大学生医保以及少儿医保等政府举办的社会医疗保险的（闲散）人员，可向所在村/社区申请参加合作医疗（包括门诊、住院）。
2、缴费标准：个人缴费350元，村集体缴费100元/人。农村特困家庭、残疾人、年满70周岁以上、以及60～70周岁享受农村社会养老保险的低保农民，参加合作医疗的个人部分缴费分别由有关职能部门和镇政府负责解决。
（二）只能参加门急诊统筹的人员
1、统筹对象：参加小城镇职工基本医疗保险（镇保）的人员，均应以户为单位参加（家庭内同样性质的人员均需参加）。参加镇合作医疗只享受门诊可报待遇。
2、缴费标准：个人缴费350元，村集体缴费100元/人。
（三）如发现不符合参保条件而重复参加了合作医疗，基金一律不退，责任自负。
三、合作医疗统筹缴费情况
1、缴费时限：2012年11月30日前，各村完成2013年参合工作，并将全年参合资金上缴镇合作医疗专用帐户。
2、参加者因招工、招生、服兵役、婚嫁外镇、死亡等原因年内不退还基金。
四、就诊医院范围和住院转诊办法
1、实行定点医院制
镇级：江桥镇社区卫生服务中心及其封浜分中心、金沙新城社区卫生服务中心、各社区卫生服务站（村卫生室）。
区级：嘉定中心医院、嘉定中医院、嘉定妇保院、嘉定精神卫生中心、嘉定区牙防所、南翔医院、安亭医院、普陀区中心医院、上海新视界眼科医院。
市级：三级公立医院：仁济医院、上海市第一人民医院、上海市第六人民医院、上海市第九人民医院、上海市第十人民医院、上海市儿童医院、复旦大学医学院附属儿科医院、上海市传染病医院、上海市精神卫生中心、复旦大学医学院附属肿瘤医院、上海市肺科医院、上海市胸科医院、复旦大学医学院附属耳鼻喉科医院、长征医院、长海医院、东方肝胆医院、瑞金医院、曙光医院、中山医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院、华山医院、华东医院、同济医院、上海市中医医院、新华医院、上海市公共卫生中心、复旦大学医学院附属妇产科医院、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院，上述医院的分院均不属于定点医院。
2、全镇统一制作和发放“农村合作医疗证”，一人一证，年内有效。
3、参加农村合作医疗者应凭合作医疗证、社会保障卡和医药费原件到江桥镇社区卫生服务中心封浜分中心或金沙新城社区卫生服务中心报销点报销。双休日、节假日休息。
4、病人若需要住院应先到镇合管办（地址：江桥镇金耀路100号）进行备案登记后，医疗费用方可按规定报销，一般门急诊不受转诊限制。
5、住院病人出院时应要求院方提供住院费用明细。
五、补偿项目范围、标准和相关规定
（一）补偿项目范围
统一参照“上海市城镇职工基本医疗保险范围”，提高国家基本药物报销比例，详细范围介绍将在报销点列出。
（二）参加区级统筹的门急诊人员
1、门急诊医疗费用补偿为“基本医疗补偿段+个人自负+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人自负300元，然后进入高额医疗补偿统筹段（实际补偿和个人自负是指按照医院级别补偿比例折算后的金额）。
2、门急诊高额医疗补偿统筹段补偿标准和规定：在社区卫生服务站、村卫生室就诊的门急诊医疗费用补偿80%，镇社区卫生服务中心就诊的门急诊医疗费用补偿70%，在指定医院内，区级、市级医院门急诊医疗费用补偿分别为60%、50%；指定范围外的一级医院以下（包括一级医院）的医院内就诊不予报销（大宅门诊部门急诊医疗费用补偿35%），其他的指定范围外的二级公立医院门急诊医疗费用补偿35%（限本市范围）。
3、门诊大病（按病种）补偿，参照住院补偿标准。门急诊医疗费用实际补偿年封顶10000元。
（三）参加区级统筹的住院人员
1、住院医疗费用补偿标准和规定：住院医疗费用补偿不设自负段，按照医院级别实行梯度补偿，镇社区卫生服务中心、区级医院、市级医院住院医疗费用补偿分别为80%、75%、70%。指定范围外的一级医院及以下（包括一级医院）的医院内就诊不予报销，其他的指定范围外的二级公立医院门急诊、住院医疗费用补偿35%（限本市范围内并提供收费清单，但不能参加区级统筹）。
2、区级统筹人员住院医疗费用实际补偿年封顶90000元。
（四）只参加门急诊统筹人员
1、只参加门急诊统筹的人员门急诊医疗费用补偿为“基本医疗补偿段+个人自负+高额医疗补偿段”。基本医疗补偿段为实际补偿300元，个人自负300元，然后进入高额医疗补偿统筹段（实际补偿和个人自负是指按照医院级别补偿比例折算后的金额）。
2、只参加门急诊高额医疗补偿统筹段补偿标准和规定：同“参加区级统筹的门急诊人员”的补偿标准。
3、门急诊医疗费用实际补偿年封顶10000元。
六、不予报销的项目（具体参照城镇医保范围，详细范围介绍将在报销点列出）：
1、自行投医、自购药品、营养保健、非药准字号药品、公费不能报销的药品；
2、打架、酗酒、车祸、严重纠纷、工伤事故的医药费、无计划生育、婚丧喜庆和聚餐所致的食物中毒（属计划生育的按规定报销）；
3、专家门诊费、会诊费、出生证费、非病理性检查费、伙食费、冷暖费、煤气费、心理治疗费、胎监、陪客费、产妇卫生费、救护车费、美容整容费、预防接种及其它不明收费；
4、各类体格检查费、孕产妇产前体检、健康检查费、镶牙、装牙、验光、假肢、假眼、胃托、助听器、钢丝背心、钢围腰及矫形器材费等其它城保规定不予报销的项目。
七、政府资金配套
按照嘉卫基卫[2012]4号文件精神，2013年全镇人均筹资标准为608元，包括个人缴费（按照上年度全区农村居民人均可支配收入的2%）和村集体缴纳；镇政府以不低于农业人口158元/人安排资金。以后根据社会经济发展水平、农村居民人均收入提高以及医疗费用的上升情况，及时调整年筹资水平。
八、其它相关标准和规定：
1、所有报销发票应有明细项目，住院报销应出示住院费用用药明细清单和出院小结；
2、凡到私立医疗机构就医者一例不予报销。
3、报销一律凭发票原件报销，复印件不能报销，发票上任何一处有涂改的不能报销。
4、如发现涂改发票，冒名顶替者一律不予报销，年内全家不享受合作医疗待遇。
5、报销地点：金沙新城社区卫生服务中心、江桥镇社区卫生服务中心封浜分中心。
6、补偿时限：2013年2月1日起开始报销，至2014年1月10日止，工作日8：00-16：30，节假日、双休日休息。
7、2013年合作医疗政策宣传回执于11月30日前反馈至合作医疗办公室（江桥镇金耀路100号金沙新城社区卫生服务中心二楼）。
九、本实施意见如有未尽事宜由镇合作医疗管理委员会负责解释。
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