山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

山西省人民政府办公厅关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见

晋政办发[2015]98号

2015年10月21日

各市、县人民政府，省人民政府各委、办、厅、局：

　　为全面落实《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）和《国务院办公厅转发民政部等部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发[2015]30号）精神，编密织牢保障基本民生安全网，促进我省医疗救助工作深入健康发展，结合我省实际，经省人民政府同意，现就进一步完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，提出以下实施意见。

　　一、准确把握完善医疗救助制度的总体要求
　　（一）指导思想。以党的十八大和十八届二中、三中、四中全会精神为指导，以最大限度地减轻困难群众医疗费用负担为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助服务管理水平，切实维护困难群众基本医疗权益。
　　（二）基本原则。
　　坚持托住底线原则。根据救助对象医疗费用、家庭困难程度和负担能力等情况，科学合理制定救助方案，确保其获得必需的基本医疗卫生服务，救助水平与经济社会发展水平相适应。
　　坚持统筹衔接原则。推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险等制度的有效衔接，形成制度合力。加强与慈善事业有序衔接，实现政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
　　坚持公开公正原则。公开救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
　　坚持高效便捷原则。优化救助流程，简化结算程序，加快信息化建设，增强救助时效，发挥救急难功能，使困难群众及时得到有效救助。
　　（三）目标任务。全省城市医疗救助制度和农村医疗救助制度合并实施，全面开展重特大疾病医疗救助工作，进一步细化实化政策措施，健全工作机制，实现医疗救助制度科学规范、运行有效，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益。

　　二、着力整合城乡医疗救助制度
　　各地要在2015年底前，将城市医疗救助制度和农村医疗救助制度整合为城乡医疗救助制度。按照《城乡医疗救助基金管理办法》（财社[2013]217号）的要求，合并原来在社会保障基金财政专户中分设的“城市医疗救助基金专账”和“农村医疗救助基金专账”，建立“城乡医疗救助基金专账”，在政策目标、资金筹集、对象范围、救助标准、救助程序等方面加快推进城乡统筹，确保城乡困难群众获取医疗救助的权利公平、机会公平、规则公平、待遇公平。

　　三、科学确定医疗救助对象
　　城乡低保对象、特困供养人员和在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象是医疗救助的重点救助对象。医疗救助除重点救助对象外，要逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难群众（以下统称低收入救助对象），以及符合条件的独生子女伤残死亡家庭和县级以上人民政府认定的因医疗费用支出较大、影响家庭基本生活的其他特殊困难家庭人员纳入救助范围。适当拓展重特大疾病医疗救助对象范围，积极探索对发生高额医疗费用、超过家庭承受能力、基本生活出现严重困难家庭中的重病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）实施救助。在各类医疗救助对象中，要重点加大对重病、重残儿童的救助力度。

　　四、进一步明确医疗救助形式
　　（一）加强“参保”“参合”资助。每年9-12月份，是城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗）缴费期，各地民政部门要会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门对重点救助对象“参保”“参合”进行审核、确定，对其个人缴费部分进行补贴，对特困供养人员给予全额资助，对城乡低保对象给予全额或定额资助。对符合条件的其他城乡困难居民“参保”“参合”个人缴费部分，按相关政策规定给予资助，确保其全部获得基本医疗保险服务。具体资助办法由县级人民政府根据本地经济社会发展和医疗救助基金筹集等情况研究制定，并报设区的市人民政府民政部门备案。在乡不享受公费医疗待遇的重点优抚对象“参合”按照优抚对象医疗救助政策执行。
　　（二）规范门诊救助。门诊救助的重点是因患慢性病需长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象。卫生计生部门已经明确诊疗路径、能够通过门诊治疗的病种，可采取单病种付费等方式开展门诊救助，也可通过发放医疗救助卡、确定定点医疗机构就医或定点药店购药等形式给予定期定额救助。门诊救助的年度最高救助限额由县级人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定。
　　（三）完善住院救助。重点救助对象在定点医疗机构发生的政策范围内住院费用，经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，扣除社会互助帮困等因素，个人负担的医疗费用在年度救助限额内按不低于70%的比例给予救助。住院救助的救助比例和年度最高救助限额由设区的市人民政府根据当地救助对象需求和医疗救助资金筹集等情况确定，年度最高救助限额原则上不低于15000元。定点医疗机构应当减免救助对象住院押金，及时给予救治；医疗救助经办机构要及时确认救助对象，并可向定点医疗机构提供一定额度的预付资金，方便救助对象看病就医。
　　（四）巩固大病关怀救助。重点救助对象身患恶性肿瘤、尿毒症等重特大疾病，病情处于晚期，可给予一次性的大病关怀救助，原则上不超过5000元。
　　（五）探索其他形式的救助。各地政府要调动社会各方面的力量参与医疗救助工作，充分利用整合慈善、捐赠等方面的资源，逐步建立完善慈善援助、爱心捐助等制度，进一步减轻城乡困难群众的医疗费用负担。鼓励商业保险机构在承办大病保险的基础上，按有关规定参与重特大疾病医疗救助的经办，为救助对象提供及时救助服务。

　　五、全面开展重特大疾病医疗救助
　　（一）确定重特大疾病病种。重特大疾病医疗救助是医疗救助制度的一项重要内容，目前我省已确定的重特大疾病病种有：儿童白血病、儿童先心病、重性精神疾病、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、结肠癌、直肠癌、食道癌、胃癌、肺癌、急性心肌梗塞、I型糖尿病、甲亢、脑梗死、唇腭裂、血友病、慢性粒细胞白血病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、儿童苯丙酮尿症、儿童尿道下裂、儿童先天性巨结肠、儿童先天性肥厚性幽门狭窄等。各地在开展以上24类重特大疾病医疗救助的基础上，也可以参照当地基本医疗保险、城乡居民大病保险有关规定，逐步扩大重特大疾病医疗救助病种范围，减轻困难群众医疗费用负担。
　　（二）明确就医用药范围。重特大疾病医疗救助的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等，原则上参照基本医疗保险和城乡居民大病保险的相关规定执行。对确需到上级医疗机构或跨县域异地医院就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。卫生计生部门负责明确重特大疾病病种的最高限额付费标准。
　　（三）合理确定救助标准。重特大疾病医疗救助实行单病种最高限额付费。对重点救助对象的救助，限额内费用经基本医疗保险、城乡居民大病保险和各类补充医疗保险、商业保险报销以及优抚对象医疗补助后，个人负担的合规医疗费用，按规定给予医疗救助。对低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象的救助，各地要综合考虑患病家庭负担能力、个人自负费用、当地医疗救助筹资情况等确定，原则上重点救助对象的救助比例高于低收入救助对象，低收入救助对象高于其他救助对象；同一类救助对象，个人自负费用数额越大，救助比例越高。对重点救助对象应当全面取消救助门槛；对因病致贫家庭重病患者可设置起付线，对起付线以上的自负费用给予救助。具体救助标准由设区的市人民政府制定。

　　六、规范医疗救助程序
　　各地要本着为民、利民、便民原则，严格规范救助程序，认真做好救助对象身份认定工作，防止冒名顶替和虚报冒领现象发生。对申请医疗救助的困难群众，要尽可能为他们提供方便，尽量缩短审批时间，做到及时受理、即时救助，不得拖延时间，切实缓解困难群众就医难的问题。
　　重点救助对象到辖区定点医疗机构就医时，应提供本人身份证或社会保障卡、低保（五保）证或优待抚恤证，在“一站式”服务窗口进行登记备案并开具诊断证明后，到县级民政部门办理审批手续，并将相关手续交由定点救治医疗机构作为费用结算凭据。住院费用由定点救治医疗机构在出院时即时结报，重点救助对象患者只需付自负部分费用，剩余部分由城镇居民医保、新农合补偿，医疗救助费用由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构应及时将出院病人出院诊断证明、医疗费用清单、收费凭证、病历复印件等，转至病人所在县（市、区）城镇居民医保、新农合、医疗救助经办机构进行审核，经办机构应按时足额拨付补偿和救助资金。
　　低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者等其他救助对象申请医疗救助，要向户籍所在地乡（镇）人民政府（街道办事处）提出申请，乡（镇）人民政府（街道办事处）要在村（居）民委员会协助下，对申请救助对象患病情况和家庭经济状况逐一入户调查，审核公示后，报县级民政部门审批。县级民政部门对符合条件的，按照有关规定核定金额实施救助，并及时进行公示。对不符合条件的，由乡（镇）人民政府（街道办事处）书面告知申请人，并说明理由。

　　七、健全工作机制
　　（一）健全筹资机制。各地要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、城乡居民大病保险、商业保险报销和基本医疗保险筹资水平等，科学测算医疗救助资金需求，加大财政投入，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制。县级财政要根据测算的资金需求和上级财政补助资金情况，合理安排本级财政医疗救助资金，并纳入年度预算。省、设区的市财政部门应根据医疗救助工作实施情况，对财力困难的县（市、区）给予必要的补助。省级财政、民政部门在分配本级和中央补助的医疗救助资金时，应进一步加大对市、县两级财政筹资情况的考核力度，对不能落实当地财政应负担资金的市、县，视情抵减补助资金，对落实好的给予倾斜。年度医疗救助基金累计结余一般应不超过当年筹集基金总额的15%。各地应根据年度筹资情况和预算执行情况及时调整救助方案，加快预算执行，提高资金使用效益。
　　（二）健全“一站式”即时结算机制。加快推进信息化建设，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。积极探索重特大疾病医疗救助异地就医结算办法，通过签订合作协议或建立信息服务平台等方式，鼓励有条件的县（市、区）选择本地以外市级、省级医疗机构作为重特大疾病医疗救助跨区域即时结算定点医疗机构，逐步实现省内医疗救助异地就医即时结算，提高救助效率，方便困难群众。
　　（三）健全救助服务监管机制。要在基本医疗保险定点医疗机构范围内，按照公开平等、竞争择优的原则确定医疗救助定点医疗机构。民政部门要与医疗救助定点医疗机构签订委托合作协议，明确服务内容、服务质量、费用结算以及双方的责任义务，制定服务规范，并会同财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门及商业保险机构做好对医疗服务行为质量的监督管理，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予结算。对违反合作协议，不按规定提供医疗救助服务，造成医疗救助资金流失或浪费的，要终止定点合作协议，取消医疗救助定点医疗机构资格，并依法追究责任。
　　（四）健全社会力量参与的衔接机制。各地要加强医疗救助与社会力量参与的衔接机制建设，落实国家有关财税优惠、费用减免等政策规定，支持、引导社会力量通过捐赠资金、物资，积极参与医疗救助特别是重特大疾病医疗救助，形成对政府救助的有效补充。要搭建信息共享平台，及时提供救助需求信息，为社会力量参与医疗救助创造条件、提供便利，形成工作合力。救助管理部门要从困难群众医疗保障需求出发，帮助他们寻求慈善帮扶。要注重发挥社会力量的专业优势，提供医疗费用补助、心理疏导、亲情陪护等形式多样的慈善医疗服务，帮助困难群众减轻医疗负担、缓解身心压力。

　　八、工作要求
　　（一）加强组织领导。完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作，是帮助困难群众抵御疾病风险，有效控制困难家庭因病致贫、因病返贫的重要举措，是坚持“以民为本、为民解困”宗旨的具体体现，更是保障和改善民生、促进社会和谐的惠民政策。各地、各有关部门要充分认识完善医疗救助制度、全面开展重特大疾病医疗救助工作的重要性，加强组织领导，细化政策措施，强化基层经办机构和能力建设，加大资金投入和督促检查力度，做到事有人管、责有人负，不断提高工作水平。要密切关注医疗救助工作的进展情况，对于医疗救助政策难以解决的个案问题，充分利用当地社会救助协调工作机制，专题研究解决措施，避免冲击社会道德和心理底线的事件发生。各地要在评估、总结重特大疾病医疗救助试点经验基础上，进一步完善实施方案，扩大政策覆盖地区，增强救助合力，切实把这项惠民政策落到实处。
　　（二）落实部门职责。民政部门要充分发挥医疗救助救急难作用，加强与财政、人力资源社会保障、卫生计生等部门的协调配合，做好医疗救助政策的制定和组织实施工作，抓好各项救助政策的落实，积极推进医疗救助信息化建设；财政部门要积极筹措医疗救助资金，及时复核民政部门提出的救助资金支付计划，按时下拨救助资金，根据实际情况，确保救助工作正常开展，合理统筹安排一定的工作经费，加强对医疗救助资金的管理和使用情况的监督检查；人力资源社会保障部门要做好困难群众参加城镇基本医疗保险的服务管理工作，加强与相关保障制度的衔接，按规定支付医疗费用；卫生计生部门要加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，落实救助对象的有关优惠减免政策，积极配合做好新型农村合作医疗与医疗救助制度的衔接，定点医疗机构要为救助对象提供方便、快捷、优质的就医条件，引导救助对象合理就医；保险监管部门要做好困难群众大病保险的监管工作，指导督促相关商业保险机构做好与相关保障制度的衔接，让困难群众得到更多实惠。
　　（三）搞好制度衔接。民政、财政、人力资源社会保障、卫生计生、保险监管等部门要加强协作配合，共同做好重特大疾病医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险的有效衔接，确保城乡居民大病保险覆盖所有贫困重特大疾病患者，帮助所有符合条件的困难群众获得保险补偿和医疗救助。加强重特大疾病医疗救助与疾病应急救助制度的高效联动，将救助关口前移，主动对符合条件的疾病应急救助对象进行救助。民政部门要会同有关部门以及城乡居民大病保险承办服务机构，进一步完善信息共享和业务协作机制，共同做好重特大疾病医疗救助相关基础工作。各地要依据本意见，认真梳理近年来医疗救助工作中遇到的新情况和新问题，抓紧完善本地医疗救助制度，全面开展重特大疾病医疗救助工作，细化工作措施，规范工作流程，创新工作方法，强化工作责任，完善服务内容，不断提高医疗救助工作质量和效益。