北京市医疗保障局 北京市人力资源和社会保障局关于落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》有关问题的通知

2023-12-28

京医保发〔2023〕23号

其他

北京市

现行有效

2024-01-01

北京市医疗保障局、北京市人力资源和社会保障局

各区医疗保障局、人力资源和社会保障局，北京经济技术开发区社会事业局，各定点医药机构：

为贯彻落实《国家医保局 人力资源社会保障部关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）〉的通知》（医保发〔2023〕30号）要求，进一步提高本市参保人员的用药保障水平，规范本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险用药支付管理，市医保局、市人力资源社会保障局制定了《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）》（以下简称《2023年药品目录》）。现就有关事项通知如下：

一、《2023年药品目录》有关要求

（一）本次目录调整严格执行国家有关规定，按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》中的药品及支付范围执行。

（二）《2023年药品目录》分凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五部分。其中西药、中成药和协议期内谈判药品部分采用准入法，规定基金准予支付费用的药品；中药饮片部分列出单味或复方均不予支付费用的、单味不予支付费用在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材两部分。

（三）协议期内谈判药品（以下简称谈判药品）和竞价药品执行全国统一的医保支付标准。对于确定了支付标准的竞价药品和本次调整新纳入目录的国家集采中选药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员分担。

（四）协议有效期内，若谈判药品或竞价药品存在《2023年药品目录》未载明的规格需纳入医保支付范围，应由企业向国家医保局提出申请，按国家医保局确定支付标准执行。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准。

（五）2024年1月1日起，《北京市医疗保障局关于开展医保药品支付标准试点工作的通知》（京医保发〔2022〕17号）不再执行，相关药品的支付范围和支付标准执行《2023年药品目录》。其中国家集中带量采购药品的支付标准，按本市有关规定执行。

二、本市有关政策调整

（六）本市门诊特殊疾病“恶性肿瘤门诊治疗”用药新增“止吐药和止恶心药（XA04）”。

（七）国家新版医保药品目录中属于本市门诊特殊病用药报销范围的，按照药品分类纳入对应的门诊特殊病用药报销范围;本市门诊特殊疾病“多发性硬化”用药新增“盐酸奥扎莫德胶囊”；本市门诊特殊疾病“中重度过敏性哮喘生物制剂治疗”用药新增“注射用奥马珠单抗α”和“奥马珠单抗注射液”。

（八）将“艾尔巴韦格拉瑞韦片”从本市门诊按固定比例支付药品范围调出。

三、工作要求

（九）医保药品目录调整和国家谈判药品落地实施，是贯彻落实党中央、国务院部署要求、提高参保人员用药保障水平、促进临床技术进步的具体措施。各相关部门要高度重视，提高认识，切实做好有关落实工作，保障医保药品目录调整工作平稳衔接，进一步增强广大参保人员的获得感。

（十）招采部门要在2023年12月底前将谈判药品在集中采购平台上直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于支付标准。参与目录准入竞价的企业，在支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价（具体企业、药品及报价按国家医保局通知执行）。

（十一）各定点医药机构要根据《2023年药品目录》调整情况，对本单位用药目录进行调整和优化。各定点医疗机构要及时召开专门的药事管理会议，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时无法配备的药品，要建立健全处方流转机制，提升药品可及性。要健全内部管理制度，加强临床用药行为监管，规范医疗服务行为，将合理使用的谈判药品单列，不纳入医疗机构药占比、次均费用等影响其落地的考核指标范围，不得以医保总额控制、医疗机构用药目录数量限制等为由影响新谈判药品的配备、使用，保障临床用药需求。

（十二）各医疗保险经办机构要根据《2023年药品目录》调整情况及时调整更新医保信息系统，采取有效措施，做好参保人员医药费用审核结算工作，加强对新增药品和谈判成功药品费用监测和统计分析。结合谈判药品使用情况，确保基金安全的前提下，合理调增定点医疗机构医保总额，提高医疗保险基金使用效率。各医疗保险、工伤保险经办机构要加强医保定点医药机构、工伤医疗机构和工伤康复机构协议管理。要将医药机构合理配备使用《2023年药品目录》内药品的情况纳入协议内容，积极推动新版目录落地执行。

（十三）各区医保局、人力资源社会保障局、各定点医药机构，在工作中遇有问题，要及时妥善处理。遇有重大问题，及时向市医保局、市人力资源社会保障局报告。

（十四）本通知自2024年1月1日起执行。

附件：1.凡例

          2.北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年版）

          3.中药饮片部分

附件1

凡  例

《北京市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（简称《药品目录》）是基本医疗保险和生育保险基金支付药品费用的标准。临床医师根据病情开具处方、参保人员购买与使用药品不受《药品目录》的限制。工伤保险基金支付药品费用范围参照本目录执行。

凡例是对《药品目录》中药品的分类与编号、名称与剂型、备注等内容的解释和说明，是《药品目录》的组成部分，其内容与目录正文具有同等政策约束力。

一、目录构成

（一）《药品目录》西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品（含竞价药品，下同）部分和中药饮片4部分。

西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1335个，中成药部分1323个（含民族药93个），协议期内谈判药品部分430个（含西药363个、中成药67个），共计3088个。

（二）西药、中成药和协议期内谈判药品分甲乙类管理，西药甲类药品395个，中成药甲类药品246个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。

（三）中药饮片部分所列中药饮片为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金不予支付费用的品种，包括单味或复方均不予支付费用、单味使用不予支付费用在复方中合理使用可支付费用的中药饮片及药材两部分。

（四）《药品目录》包括限工伤保险基金准予支付费用的品种5个；限生育保险基金准予支付费用的品种4个。工伤保险和生育保险支付药品费用时不区分甲、乙类。

二、编排与分类

（五）药品分类上西药品种主要依据解剖-治疗-化学分类（ATC），中成药主要依据功能主治分类，中药饮片按中文笔画数排序。临床具有多种治疗用途的药品，选择其主要治疗用途分类。临床医师依据病情用药，不受《药品目录》分类的限制。

（六）西药部分、中成药部分、协议期内谈判药品分别按药品品种编号。同一品种只编一个号,重复出现时标注“★”，并在括号内标注该品种编号。药品排列顺序及编号的先后次序无特别含义。

三、名称与剂型

（七）《药品目录》西药部分，2023年直接新增以及由谈判药品部分转入的药品，采用国家药监部门批准的通用名称，剂型不单列。其他药品名称仍采用中文通用名，未包括命名中的盐基、酸根部分，剂型单列；中文通用名中主要化学成分部分与《药品目录》中的名称一致且剂型相同，而酸根或盐基不同的西药，属于《药品目录》的药品。

《药品目录》中成药部分和协议期内谈判药品部分的药品采用国家药监部门批准的通用名称，剂型不单列。

《药品目录》收载的药品不区分商品名、规格或生产厂家。通用名中包含罗马数字的药品单独列出。

（八）西药剂型以《中国药典》“制剂通则”为基础进行合并归类处理，未归类的剂型以《药品目录》标注的为准。合并归类的剂型见下表：

（九）中成药剂型中，丸剂包括水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸；胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊；其他剂型没有归并。

（十）“备注”栏标有“◇”的药品，因其组成和适应症类似而进行了归类，所标注的名称为一类药品的统称。具体如下：

1.西药部分第189号“缓解消化道不适症状的复方OTC制剂”包括：复方颠茄氢氧化铝片、复方嗜酸乳杆菌片、复方碳酸钙咀嚼片、复方消化酶胶囊、复方胰酶散、复合乳酸菌肠溶胶囊、铝镁颠茄片、铝镁混悬液。

2.西药部分第747号“抗艾滋病用药”是指国家免费治疗艾滋病方案内的药品。

3.西药部分第1143号“青蒿素类药物”是指原卫生部《抗疟药使用原则和用药方案（修订稿）》中所列的以青蒿素类药物为基础的处方制剂、联合用药的药物和青蒿素类药物注射剂。

4.西药部分第1196号“缓解感冒症状的复方OTC制剂”包括的品种（通用名称）见下表：

四、限定支付范围

（十一）“备注”栏中对部分药品规定了限定支付范围，是指符合规定情况下参保人员发生的药品费用，可按规定由基本医疗保险或生育保险基金支付。工伤保险支付药品费用时不受限定支付范围限制。经办机构在支付费用前，应核查相关证据。

1.“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应的临床体征及症状、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。适应症限定不是对药品法定说明书的修改，临床医师应根据病情和药品说明书合理用药。

2.“备注”一栏标注了二线用药的药品，支付时应有使用一线药品无效或不能耐受的证据。

3.“备注”一栏标为“限工伤保险”的药品，是仅限于工伤保险基金支付的药品，不属于基本医疗保险、生育保险基金支付范围。

4.“备注”一栏标为“限生育保险”的药品，是生育保险基金可以支付的药品，城乡居民参保人员发生的与生育有关的费用时也可支付。

（十二）协议期内谈判药品部分还规定了药品的支付标准及协议有效期（支付标准有效期）。

（十三）西药部分第747号“抗艾滋病用药”的药品，不属于国家免费治疗艾滋病范围的参保人员使用治疗艾滋病时，基本医疗保险基金可按规定支付。

国家公共卫生项目涉及的抗结核病和抗血吸虫病药物，不属于国家公共卫生支付范围的参保人员使用时，基本医疗保险基金可按规定支付。

（十四）参保人员使用西药部分第267-279号“胃肠外营养液”需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或使用“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。

(十五）参保人员使用西药部分第1257-1271号“肠内营养剂”，需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且应为不能经饮食补充足够营养的患者时方予支付。

（十六）基本医疗保险参保人员使用乙类药品时，凡未标注个人负担比例的，需由个人先负担10%药品费用，其余90%列入医疗保险基金支付范围。已经标注个人负担比例的，先由个人按标注比例负担，其余部分纳入基本医疗保险基金支付范围。工伤保险和生育保险在支付药品费用时均按甲类支付。

五、其他

（十七）中成药部分药品处方中含有的“麝香”是指人工麝香，“牛黄”是指人工牛黄、培植牛黄和体外培育牛黄。含天然麝香和天然牛黄的药品不予支付。

北京市医疗保障局

北京市人力资源和社会保障局

2023年12月27日