山西省卫生和计划生育委员会关于加强医疗卫生行风建设工作的通知

山西省卫生和计划生育委员会关于加强医疗卫生行风建设工作的通知

晋卫医发[2018]42号

2018年6月15日

各市卫生计生委、委直委管医疗机构：

　　行风建设工作关系到医疗卫生行业的服务水平和服务质量，关系到广大人民群众的基本健康权益，是卫生计生行政部门落实主体责任、促进行业发展的重要保障。为进一步加强医疗卫生行风建设，助力卫生计生领域整治群众身边腐败问题向纵深发展，推动全系统行风持续好转，现就有关事项通知如下：

　　一、深入持久贯彻落实“九不准”规定
　　各级卫生计生行政部门和医疗机构要进一步提高认识，深刻把握“九不准”规定的内涵，将其作为全系统行风建设的“带电的高压线”，坚决贯彻落实到位。各级卫生计生行政部门要充分发挥巡查监督作用，聚焦苗头性、倾向性问题，开展贯彻落实“九不准”巡查工作；要将机构、干部、职工贯彻执行“九不准”的情况，作为机构评先评优评等级、个人职称晋升和评先评优的重要依据，并实行重大行风问题一票否决制。各医疗机构要建立党组织、纪检监察、职能管理部门各司其职、齐抓共管的协同机制，全方位、多层次、立体化织密织牢“高压网”，严肃行业纪律，指导、督促干部职工自觉落实好“九不准”要求。

　　二、着力改善医疗服务
　　坚持以病人为中心，以问题为导向，根据新形势下医疗服务需求变化，进一步改善医疗服务，改进医疗流程，落实方便人民群众看病就医的措施。要坚持全心全意为人民健康服务，贯彻《医疗机构从业人员行为规范》，强化服务意识，提升服务水平，顺应生物-心理-社会医学模式，为患者提供生理、心理、精神、社会等多方面人文关怀；要以环境优美、秩序优良、管理优化为目标，集中时间、集中力量，进一步改善环境设施，提供便民服务，优化医疗流程，以洁净的卫生环境、优美的院容院貌、优质的医疗服务，改善群众就医感受。
　　针对医疗服务和医院运行的重点环节，省卫生计生委制定了医院工作相关制度、守则（详见附件），各医院要认真贯彻执行。同时，各医院要按照原卫生部《医院工作制度与人员岗位职责》（由人民卫生出版社出版发行），结合医院实际，完善本院各项工作制度与人员岗位职责，推进科学管理、制度管理、人文管理，进一步规范医院运行秩序，提高医院管理水平，为人民群众提供优质、高效、便捷的医疗服务。需要群众就医知晓、了解的重要工作制度或其中相关内容要在院内（包括：公告栏、诊室、病区、相关服务窗口等）、医院网站等显著位置公示。

　　三、加大重点领域整治力度
　　围绕深化医改大局，强化监督管理，严肃行业纪律，狠抓源头管理，开展重点领域专项整治工作。
　　（一）延伸开展纠正医药购销领域和医疗服务不正之风专项治理（对照晋卫医函[2017]65号文件执行）、药品和医用耗材专项整治（对照晋卫药政发[2017]3号文件执行）。坚持“标本兼治、综合治理”，持续保持严查严管高压态势，促进医疗卫生机构规范化管理，逐步形成依法依规治理的长效机制。
　　（二）延伸开展社会办医疗机构行风建设专项整治。围绕深化医药卫生体制改革和鼓励社会办医规范发展，以“改善医疗服务+行业作风建设”专项评估（对照晋卫办医发[2017]47号文件执行）为基础，按照“谁准入谁监管”的原则，以设区的市为单位实施本辖区专项整治工作。
　　（三）开展规范医疗服务行为“三合理”(合理用药、合理检查、合理诊疗)自查自纠。以设区的市为单位，以各医疗机构为主体，按照年度行业作风建设和改善医疗服务各项要求，以规范诊疗行为、缩短平均住院日、落实控制医疗费用不合理增长指标为目标，开展内部整治、自查自纠，推动“三合理”落到实处、取得实效。
　　（四）开展县级综合医院巡查。对照大型医院巡查的相关要求、巡查标准和工作做法，向县级综合医院拓展。以设区的市为单位，以开放床位接近及达到500张的县级综合医院为先导，力争3年内在所有县市区实施，充分发挥巡视监督工作职能，全面落实主体责任，切实加强行风建设，提升医疗质量，强化财务管理，维护好基层群众健康权益。
　　省卫生计生委将另行组织专项督查，督促、核准各市和委直委管医疗机构重点领域专项整治工作实施情况。

　　四、坚持行风案件“零容忍”
　　各级卫生计生行政部门和医疗机构要牢固树立“查办案件是本职、不办案件是失职、不会办案是不称职”的理念，以“零容忍”态度严查损害群众利益的行风案件。要重点查处违反“九不准”规定的案件，对将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩、开单提成、违规收费、违规接受社会捐赠资助、参与推销活动和违规发布医疗广告、为商业目的统方、违规私自采购使用医药产品、收受回扣、“红包”等行为，坚持发现一起、严处一起，决不姑息迁就。
　　各级卫生计生行政部门要加强监督考评，对违纪违法的医疗机构、工作人员，要给予通报批评，按照有关法律法规顶格处理；对发生医药购销领域和医疗服务不正之风案件的机构和个人，要列入卫生计生系统黑名单，并向社会公示公布，实行行业禁入制度；对因纠风工作主体责任落实不力发生严重问题的部门、机构，追究相关领导的责任，由纪检监察机构依纪依法作出党纪政纪处分。

　　五、建立健全组织体系和长效机制
　　各级卫生计生行政部门和医疗机构要成立行风建设领导小组，明确工作职责、办事机构和责任人员，做到既各司其职、各负其责又加强协作配合，形成工作合力，逐步建立完备的卫生计生系统行风建设组织体系。截至本年度，县级以上卫生计生行政部门和二级以上医疗卫生机构均应配置专（兼）职行风建设人员；到2020年，卫生计生系统行风建设组织机构健全，专职人员配置数量符合工作需求，行风建设内涵全面深化，医德医风建设快速发展，初步建成群众满意、社会认可的行风建设体系。
　　要从思想道德机制、管理机制、制约机制入手，构建行风建设工作长效机制。要针对行风建设的逐个环节，制定区域内、本单位行业廉政风险点和防控措施，落实自管自律；要加强新入职医护人员医德医风教育培训，强化新入职医护人员宣誓教育，促进卫生计生事业和行业精神文明建设同步提升；要坚持“谁主管、谁负责”的原则，落实“一把手”负总责的工作责任制和问责制，切实把好职业道德和行风建设的领导关。

　　各市卫生计生委要按照本通知要求，针对工作重点和短板环节，制定本市的行风建设推进方案。有关文件（行风建设推进方案和相关专项整治工作方案）请于2018年6月26日前报委医政医管处。委直医院相关文件直接报委医政医管处。

　　联 系 人：李 莉、牛晓辉
　　联系电话：0351-3580457

　　附件：医院工作相关制度、守则

　　医务人员执业及患者就医守则

　　一、医务人员执业应当遵守下列规定：
　　（一）遵守诊疗、护理技术操作规范;
　　（二）恪守职业道德，关爱尊重患者，保护患者的隐私;
　　（三）钻研业务，更新知识，提高专业技术水平;
　　（四）如实告知患者病情、医疗措施、医疗风险等情况，及时解答患者咨询;如实告知患者有关情况可能会对其产生不利后果的，应当告知其近亲属或者代理人;
　　（五）按照规定书写并妥善保管病历资料，不得隐匿、篡改、伪造或者销毁;
　　（六）不得违反规定实施不必要的检查、治疗，不得违反规定使用诊疗技术、药物或者医疗器械，不得接受患方财物。

　　二、患者就医应当遵守下列规定：
　　（一）遵守医疗机构相关管理制度，尊重医务人员;
　　（二）如实向医务人员陈述病情、病史;
　　（三）配合医务人员进行诊断、治疗和护理;
　　（四）配合医疗机构根据病情作出的转诊或者出院安排;
　　（五）按照规定支付医疗费用;
　　（六）对诊疗行为有异议的，如实表达意见和诉求。

　　注：摘录自《山西省医疗纠纷预防与处理办法》（山西省人民政府令 第252号）

　　医院门诊服务出诊制度

　　一、出诊医生着装整洁、干净、佩戴胸卡，夏天不允许穿拖鞋。

　　二、遵守劳动纪律，按时到岗，严禁迟到早退、中途脱岗。

　　三、执行首诊负责制，不得推诿病人。

　　四、对患者要耐心解释，接诊期间不接打电话，因特殊情况必须接打电话须向患者解释。

　　五、出诊医生不准出诊中途自行限号，限诊疗人次须经科主任批准后，由同级医生接替出诊后方可离开诊室，并向门诊办公室办理请假手续。

　　六、出诊医生不得将患者介绍至院外某指定药房购药。

　　七、出诊医生不准私收红包、私自收费、开单提成等。

　　八、不准违规私自采购医药产品用于患者或向患者推介。

　　九、严格执行《门诊病历书写规范》要求书写病历。

　　十、严格执行《处方管理规定》，按要求开具处方。

　　十一、医生对患者耐心解释，有问必答，注重保护患者隐私。

　　十二、严格按照规定要求开具诊断建议书。

　　十三、门诊患者对医院医疗服务有意见或建议时，需明确告知医患沟通办公室或门诊部、医务处、行风办联系人及电话等。

　　十四、医院应通过官网、手机客户端、公告栏等方式公示开诊时间及出诊医师相关信息。医院应建立出诊医师到岗核查制度，并与医师绩效考核挂钩。

　　十五、建立出诊评估机制，对于次均出诊接诊患者过多（标准由各医院根据不同专业和医生情况自行确定）的医生，医院应予以专项分析、评估，适度限制接诊量，以保证对每名患者的有效接诊时间和服务质量。

　　医院入、出院管理制度

　　一、接诊医师确定门诊患者需住院诊疗后，为患者开具住院证。

　　二、接诊医师明需确告知需要入院诊疗的医保患者（省、市、电力、铁路、异地医保），持身份证、入院证、诊疗手册（由开入院证医师记录病情）及医保卡至医保窗口审核、入出院窗口办理入院后至接诊处接诊。

　　三、接诊医师明需确告知非医保患者，可持身份证、入院证直接办理入院后至接诊处接诊。

　　四、医护人员需耐心指导住院患者住院期间应遵守的医院规章制度、依法享有相应的权利和义务。

　　五、医护人员进行检查、治疗、用药、护理操作时，需告知住院患者相关注意事项，住院患者如有疑问应及时给予咨询。

　　六、医护人员在诊疗过程中，需保证住院患者隐私与安全，临床实习生与进修医师参与相关诊疗活动须取得住院患者或家属同意。

　　七、医护人员需在24小时内取得住院患者签署的医患双方不收和不送“红包”协议书，不得以各种理由接受住院患者红包或吃请。

　　八、医护人员需详细告知住院患者医药费用缴纳及查询方式：住院费用可用现金或银联卡支付，预交金收据需妥善保管，出院时收回。

　　九、医护人员需详细告知住院患者出院流程：持出院证、预交金收据、诊断建议书至出院窗口办理出院手续; 住院费用项目分类汇总表凭住院收费发票和出院证至客服中心打印。

　　十、当住院患者对医院医疗服务有意见或建议时，医护人员需明确告知医患沟通办公室或医务处、行风办联系人及电话等。

　　附：入院须知参考要点

　　一、入、出院办理的时间、流程及所需材料（含医保病人）。

　　二、负责医师、护士的姓名。

　　三、住院期间需要遵守的主要规章制度，如患者就餐、探视、请假、安全等。

　　四、进行检查、治疗、用药、护理时，需要患者配合的注意事项。

　　五、医药费用缴纳、查询的渠道和方式。

　　六、关于医德医风建设的主要措施和规定，明确告知本单位是“无红包”医疗机构。

　　七、患者投诉、举报、建议的渠道和联系方式。

　　八、作为教学医院需要患者配合的事项。

　　九、参加医学科研或临床试验的渠道和方式。

　　十、医院认为应当告知住院患者及其家属的其他事项。

　　各医院可以根据自身实际对以上条款进行补充与细化。

　　医院收费窗口服务制度

　　一、准时到岗，按规定着装，坚守岗位，尽职尽责。

　　二、以微笑面对患者，以熟悉的操作服务于患者，文明服务，礼貌用语，对待病人提出的问题耐心解答，并尽量帮助解决。

　　三、工作中认真负责，集中精力，不闲谈，不嬉闹，不与病人争吵。

　　四、窗口不离人，患者缴费等候时间不超过10分钟。

　　五、唱收唱付，不多收、不少收、不漏收、不乱收，备足零钱，不拒收大额钞票。

　　六、及时解决电脑与医保联网不足的问题，尽量缩短缴费等候时间。

　　七、严格执行物价部门审核的药品和医疗服务收费标准，服务于患者，服务于社会。

　　八、一站式服务承诺：每个窗口都能实现银联、现金、省、市医保、微信、支付宝等多种缴费方式。

　　医院手术患者转运交接制度

　　一、手术患者接送转运人员应为有资质的的医院工作人员（护工、手术室护士、医生等）。

　　二、接患者前，由手术室护工（或巡回护士）确认手术通知单与《手术患者交接单》各项信息正确，确认转运轮椅或推车功能完好。

　　三、病区患者核对：手术室护工（或巡回护士）与病区责任护士进行患者交接，至少同时使用两种及以上的方法确认患者身份，鼓励患者及家属主动参与核对。《手术患者交接单》与病历床号、姓名、性别、年龄、住院号信息正确；查看特殊感染化验单及术前用药，并与责任护士双人核对药名、剂量、批号、皮试结果，及手术部位标识，核对无误后由接送人员保管药品并带入手术室。

　　四、手术室护工（或巡回护士）与病区责任护士确认术前准备完善，选择合适的转运方法及工具如轮椅或推车，与家属共同将患者安全转运，转运过程中保护患者隐私，做好保暖，随时询问患者有无不适；危重患者需由主管医生陪同转运，确保各种管路通畅、固定牢固，病历、影像资料及术前用药携带齐全，双人核对无误并签字。

　　五、推送病人途中保证患者安全、固定稳妥，转运人员应在患者头侧，注意患者身体不可伸出轮椅或推车以外，避免推车速度过快、转弯过急，以防意外伤害，并注意隐私保护及保暖，做好心理护理。

　　六、患者进入术前准备室或手术间，接送人员应与巡回护士及手术患者进行患者身份核查，确保患者信息与病历、手术通知单正确；手术部位标识正确；术前用药及物品核对无误后交接，双方在《手术患者交接单》签字。

　　七、建立手术室和临床科室沟通联系机制，确保手术医生术前及时到位，医疗服务高效衔接，避免患者无效等候。手术医生到位时间和是否及时应在手术记录中体现。

　　八、患者入手术间后，遵照手术安全核查制度，在患者入室后、手术麻醉前、手术开始前及手术结束后由手术医生、麻醉医生、手术室护士共同进行三方核查，并在手术安全核查表签字（参照手术安全核查表）。麻醉医生、巡回护士进行操作时详细告知患者注意事项，消除患者心理顾虑，做好围术期心理护理。

　　九、患者手术结束准备离开手术间时，再次三方核查，安全转运患者至转运车，为患者保暖并保护患者隐私，保持各种管路通畅，患者固定稳妥；由麻醉医生和手术医生根据患者病情确认患者去向。

　　十、若手术患者送麻醉恢复室：由麻醉医生与巡回护士及手术医生共同将患者送入麻醉恢复室，护送过程中妥善固定患者，注意观察患者呼吸、意识情况，注意各种管路勿脱出，保证液体通畅；与麻醉恢复室详细交接患者病情、输液、用药、引流管、皮肤及病人物品等情况并确认签字。

　　十一、若手术患者回病区：巡回护士推送患者至护理站与护工交接患者基本情况；由麻醉医生、手术医生与手术室护工一同将患者送回病区，护送途中注意观察患者呼吸、脉搏等的变化，注意保暖，与病人沟融，及时发现异常情况；妥善固定患者，保持管路引流通畅；至病区后与病区责任护士双方交接病情、皮肤情况、各种管路、用药情况；交接病历、X线片等，无误后双方在手术护理记录单确认签字。

　　十二、若手术患者回ICU：巡回护士、麻醉医生、手术医生共护送，应在有效治疗措施的支持下进行转运，如吸氧、人工气道、心电监护及其他急救措施等。转运途中注意观察患者呼吸、脉搏意识变化，注意保暖，及时发现异常情况；妥善固定患者，尤其是神志不清或者躁动的患者；保持管路引流通畅；至ICU后与责任护士双方交接，病情、皮肤情况、各种管路、用药情况；交接病历、X线片等，无误后双方在手术护理记录单确认签字。

　　十三、转运设备应保持清洁，定期维护保养，保证转运工具安全。转运被单应一人一换。

　　十四、特殊感染手术患者转运应遵循《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012做好各项防护。

　　十五、做好突发应急预案的相应措施。如突遇设备以外故障、电梯故障，备好相应的急救用物和急救呼叫措施。

　　十六、确保手术患者安全，防止以外伤害发生，如坠床、非计划性拔管、肢体挤压等，做好沟通解释工作及围手术期心理护理。

　　十七、接送人员与手术患者、病区责任护士、巡回护士、麻醉医生、手术医生等沟通过程中运用SBAR医护沟通模式。

　　药事管理与药物治疗学委员会管理制度

　　一、医疗机构药事管理与药物治疗学委员会（以下简称“药事会”）是医疗机构药事管理政策和药品遴选等事项的决策和管理机构，所有涉及药事管理政策和药品遴选事项均须经过药事会集体讨论通过。二级及以上医院应当成立药事会，其他医疗机构按照药事管理相关规定参照成立药事管理与药物治疗学组或指定医务人员负责药事工作。

　　二、药事会委员原则上由具有高级技术职务任职资格的药学、临床医学、护理和医院感染管理、医疗行政管理等人员组成，人数一般为单数，不少于7人。根据工作情况，可邀请人大代表、政协委员或社会行风监督员作为列席人员。

　　三、药事会每届原则上不超过3年，每届对委员进行调整，委员调整量不得少于总人数的1/4。药事会主任委员应当由医疗机构主要领导或分管领导轮流担任。担任药事会主任委员的，任期不得超过一届。副主任委员应当由药学和医务部门负责人担任。

　　四、药事会下设办公室，原则上设在药学部门，负责日常管理工作和会议组织安排。药事会可设立药品质量管理、麻醉和精神药品管理、临床药品不良反应监测、抗菌药物临床应用管理和处方点评等管理小组，指定专人负责。

　　五、药事会应当积极发挥职能作用，保障药事管理程序公开透明、临床用药合理安全，主要履行以下职责：
　　（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章和技术管理规范；审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度并监督实施。
　　（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录。
　　（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；对临床使用异常增量药品及时分析查找原因，制定预警干预措施并监督实施。
　　（四）分析、评估用药风险和药品不良反应或损害事件，并提供咨询与指导。
　　（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请购进、调整或淘汰药品品种或供应企业和申报医院制剂等事宜。
　　（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、高危药品、抗菌药物、抗肿瘤药物和辅助类药品等的临床使用与规范化管理。
　　（七）每年组织对全体医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训等；向公众宣传安全用药知识。

　　六、药事会应当制定完善工作会议制度，除定期组织召开工作会议外，还应当定期召开药事会全体成员会议（每年不少于三次），提高医院药事管理和药物治疗水平。
　　召开药事会全体成员会议，应当做好会议记录。至少每半年向医院党政领导班子汇报一次。

　　七、药事会要加强本机构基本用药供应目录管理，建立目录遴选、审核、调整制度，以及新药引进、药品增补、品种替换或淘汰的制度和规范。遴选药品要优先选择国家基本药物及山西省增补基本药物目录、国家和本省常用低价药、带量集中招标采购目录范围等综合性价比高的药品。

　　八、药品遴选操作流程应当按以下要求实施：
　　（一）新申请药品由主要适应证使用所在临床科室技术骨干集体讨论、评估，做好会议记录、备案并留档备查，由科主任在申请单上签字确认后提出。
　　（二）药学部门负责对新申请药品的合法性、质量可靠性、药剂学、药理学、药动学、药效学、安全性和经济性等初审，同时对新申请药品和医院现有同类、同种药品做比较分析，提出初步评审意见提交药事会。
　　（三）药事会会议研究进药时，要进行充分的讨论和分析，根据临床实际用药需求和药品性价比等原则，以现场无记名投票的方式，慎重做出决定。坚持在满足临床治疗需求的基础上适度从紧的原则。会议实到人数应当达到全体人员数的4/5及以上，票数应当达到实到人数2/3及以上予以通过。
　　（四）药事会会议讨论研究进药的结果应当以会议纪要的形式予以确认、备案并留档备查，作为采购、使用的依据。
　　（五）药品品种替换、调整或淘汰，参照以上程序实施。

　　九、药事会应当根据本机构基本用药供应目录，编制采购计划，明确药品的品种、规格、数量和采购周期。
　　医疗机构临床使用的药品（含自费药品），除中药饮片外，必须全部由药学部门统一按规定通过“山西省药械集中采购平台”（即“阳光采购平台”）实施阳光采购。医疗机构其他部门或个人均不得自行采购或使用药事会遴选药品范围之外的药品，医务人员不得介绍或要求患者到特定药店购药。

　　十、个别住院患者需要临时外购药品，可填写《外购药品申请单》，临床科室同意并抄送药学部门后，患方自主外出购药；外购回药品并填写《外购药品临床使用知情同意书》后，主管医师下达医嘱，外购药品可在临床使用。相关文书格式由各医院自行制定。

　　十一、医疗机构因临床急需外购药品，经药事会主任委员或者主任委员委托副主任委员批准后，由药学部门临时采购，进行临床短期使用。