抚州市人民政府关于印发抚州市城乡居民基本医疗保险市级统筹试行办法的通知

抚州市人民政府关于印发抚州市城乡居民基本医疗保险市级统筹试行办法的通知

抚府发[2016]37号

2016年12月16日

各县（区）人民政府、抚州高新区管委会，市政府各部门：

　　《抚州市城乡居民基本医疗保险市级统筹试行办法》已经市政府四届第2次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　抚州市城乡居民基本医疗保险市级统筹试行办法

　　第一章　总 则

　　第一条　为贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号）和江西省人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（赣府发[2016]28号）的要求，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条　我市城乡居民基本医疗保险市级统筹坚持以下原则：
　　（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则。
　　（二）坚持政府、社会、个人分担，权力义务对等的原则。
　　（三）坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。
　　（四）坚持统筹城乡、普惠共济、公平享有的原则。实现全市城乡居民医保“八统一”，即：覆盖范围统一、筹资政策统一、保障待遇统一、医保目录统一、定点管理统一、基金管理统一、统筹层次统一、大病保障统一。
　　（五）坚持医疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则。
　　（六）坚持推进市级统筹与分步实施到位相结合的原则。先实行风险调剂金制度，待条件成熟后逐步过渡到统收统支模式。

　　第三条 本办法由市、县（区）人社部门负责组织实施。各级医疗保险经办机构具体负责城乡居民基本医疗保险参保登记和基金的征收、支付及管理等经办管理服务工作。
　　各级相关部门按照各自工作职责，协同做好城乡居民基本医疗保险工作。宣传部门负责配合做好城乡居民医保制度的宣传工作，营造良好的社会舆论氛围；发改部门负责将城乡居民医保制度建设纳入国民经济和社会发展规划；财政部门负责做好财政资金的安排、拨付和基金的监督管理；卫计部门负责合理布局城乡卫生服务机构，加强对医疗服务机构的监督管理；审计部门负责做好城乡居民基本医疗保险基金收支和管理的定期审计；教育部门负责协同做好全日制普通高校和中等职业学校学生参保宣传；民政部门负责提供城乡低保居民等困难人群的信息资料，并做好相关人员的医疗救助的衔接工作；残联负责做好残疾人身份确认；公安部门负责定期提供全市户籍人口和流动人口信息，会同相关部门依法查处医疗保险欺诈骗保行为。
　　县（区）人民政府负责本县（区）城乡居民参保组织工作，并将乡镇人民政府、街道办事处辖区内城乡居民参保工作情况纳入政府工作年度目标考评。

　　第二章　基本医疗保险基金的征集

　　第四条　凡具有我市户籍未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民均应参加城乡居民基本医疗保险。在我市办理了居住证的（未在户口所在地参保）外地户籍人员也可参保。

　　第五条 基本医疗保险基金主要由个人缴费及财政补助、基金利息等组成。筹资标准为570元，其中个人缴费为150元，财政补助为420元。筹资标准按国家、省相关文件规定适时调整。
　　城乡居民中享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人及未成年人、省政府规定的失业的十四类退役士兵、重度残疾人、在校大学生以及其他符合补助条件的人员由各级财政全额资助参保。

　　第六条 城乡居民参保缴费，由以下单位负责组织办理：
　　（一）全日制在校大学生、中职学生以学校为单位统一参保，按学制年限在入学当年一次性为在校学生统一办理参保登记手续及代收个人缴费（指中职学生），学校汇总后统一报所属医疗保险经办机构审核并将参保登记信息录入系统。
　　（二）特殊城乡居民（享受最低生活保障人员、特困供养对象、贫困建档立卡户、低收入家庭的老年人、省政府规定的失业的十四类参战退役人员、重度残疾人等）每年由民政、残联、扶贫移民等部门在参保当年一月底前按上年底在册的特殊城乡居民提供名单，报所属县（区）医疗保险经办机构办理参保备案。
　　（三）其他城乡居民（含中小学学生）所在街道以社区居委会为单位、所在乡镇以行政村为单位，组织辖区居民以家庭整体（已参加基本医疗保险的人员除外）参保并代征代缴个人缴费。

　　第七条 城乡居民医保实行按年缴费制度，每年的10月1日至次年的2月28日为下一年度的参保缴费期。医疗保险年度为每年的1月1日至12月31日。连续参保的城乡居民自1月1日起享受相应的医疗保险待遇，首次参保和中断续保的自缴费次日起享受相应的医疗保险待遇（全日制普通高校和中等职业学校学生入学当年自动享受医疗保险待遇，毕业当年未参加职工医保的其待遇延续到毕业年度的12月底）。
　　存在特殊情况的城乡居民（流动人员子女、新生儿、退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满人员、未中断参保缴费险种间接续等特殊城乡居民）可在非缴费期到所属县（区）医保经办机构办理参保登记。
　　新生儿应参加城乡居民医保，自出生之日起90天内办理参保缴费手续的，从出生之日起享受城乡居民医保待遇。

　　第八条 首次参保登记需要提供的材料有：家庭户口簿、成员身份证、属于新生儿的提供出生证明、特殊群体的提供资格证明材料等（各提供复印件一份存档）。参保登记信息主要包括：姓名、身份证号、性别、出生日期、户籍信息、联系电话、通讯地址等。

　　第三章　基金管理

　　第九条 　各级财政补助资金应纳入当地年度财政预算安排。每年市、县（区）财政根据核定的参保人数，应及时将上级财政补助资金划入城乡居民医保基金财政专户。

　　第十条　 城乡居民医保基金建立周转金制度，财政部门按上年度基金月均支付额的两倍作周转金拨付医疗保险经办机构支出户，确保医保待遇按时足额支付。

　　第十一条　 建立城乡居民医保基金市级风险调剂金制度。
　　（一）市级风险调剂金从各县（区）城乡居民医保基金中提取，用于防范城乡居民医保基金风险，调剂解决各县（区）城乡居民医保基金缺口。
　　（二）每年度市级风险调剂金规模保持在当年筹资总额的5%。各县（区）每年根据市里下达的上解任务，于每季度末将风险调剂金上解至市城乡居民医保基金财政专户。市级风险调剂基金达到当年全市城乡居民医保筹资总额20%的，不再继续提取。实行市级统筹后，各县（区）的历年、当期结余基金留存当地，纳入同级财政专户管理，用于弥补本县（区）以后年度的基金缺口。
　　（三）各县（区）城乡居民医保基金出现收支缺口的，在历年结余基金中支付，历年结余不足支付的，按下列办法调剂解决：每年市向各县（区）下达扩面征缴任务指标，完成指标的，支出缺口资金由县（区）级财政负担20%，市级风险调剂金负担80%；未完成指标的，支出缺口资金由县（区）级财政负担80%，市级风险调剂金负担20%。

　　第十二条　　城乡居民医保基金纳入社会保障基金财政专户，实行“收支两条线”管理，单独记账、核算，专款专用，并按国家有关规定计息，实现保值增值，任何单位和个人均不得改变其性质和用途，不得拖欠、挪用、截留或侵占。财政部门应在确保基金支付和安全的前提下，采取购买国债、转存定期一年或三年存款等方式最大限度实现城乡居民医保基金的保值增值。

　　第十三条　 城乡居民医保基金按照国家、省有关规定执行会计制度和财务管理制度，并建立健全城乡居民医保基金预决算制度和内部审计制度。财政、审计部门依法对城乡居民医保基金收支情况进行审计监督，并及时向社会公布基金的运行情况。

　　第四章　 城乡居民基本医疗保险待遇

　　第十四条 建立城乡居民基本医疗保险家庭账户门诊统筹制度。家庭账户按每人每年个人筹资标准的60%从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，用于支付参保居民在户口所在地的基层一级及以下定点医疗机构门诊就诊发生的符合规定的费用。家庭账户采取以户为单位实现家庭成员门诊费用统筹使用。余额不得提取现金，结余可结转下年使用，还可抵缴城乡居民家庭参保缴费或抵减家庭成员住院费用中个人自付部分。

　　第十五条 门诊特殊慢性病待遇。全市统一规范门诊特殊慢性病种类、报销比例及统筹基金年度最高支付限额，具体如下：
　　一类慢性病（共7种）：恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）、器官移植等后期抗排斥治疗、地中海贫血（含输血）。
　　患有上述7种一类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金，视同住院费用报销，不设自付段。其中慢性肾功能衰竭（尿毒症期）的患者实行按月限定10次内（含10次）的血透费用免除个人负担；超过10次的血透费用，按甲类治疗进行核算支付。
　　二类慢性病（共32种）：
　　A类（共18种）：精神病、二级以上高血压病、糖尿病、结核病、慢性肝炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、脑卒中后遗症、慢性肾小球肾炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、冠心病、心肌炎（原发性）、慢性心律失常、痛风、血友病、甲亢、血吸虫病。
　　B类（共14种）：重型精神病、冠状动脉介入术后、肝硬化腹水期、慢性肾脏病（CKD3-4期）、癫痫、重症肌无力、多发性肌炎、运动神经元病（肌萎缩侧索硬化）、强直性脊柱炎、良性脑瘤、老年痴呆症、儿童苯丙酮尿症、儿童生长激素缺乏症、戒毒治疗。
　　患有上述32种二类慢性病的参保人员个人账户用完后进入统筹基金支付，设置自付段，统筹基金根据医院等级按比例进行支付，年度内单病种A类最高支付限额为2000元，B类最高支付限额4000元。患两种及两种以上门诊特殊慢性病的，仅患A类的年度内最高支付限额为3000元，其他情形年度内最高支付限额为5000元。
　　门诊特殊慢性病诊疗由慢性病人自己选定定点医疗机构刷卡医疗，原则上可以选择1-2家，一家为户口所在地的一级及以下医疗卫生机构和一家二级医疗机构。在定点医疗机构就诊属于门诊特殊慢性病范围内的门诊检查、诊疗、用药按以下比例进行支付。

类别	医院级别	起付线	统筹基金　　支付比例
一类　　慢性病	一级、二级、三级医疗机构	0	参照住院　　医疗待遇
二类　　慢性病	一级医疗机构	300元	70%
	二级医疗机构	300元	60%
	三级医疗机构	300元	50%

　　第十六条　住院医疗待遇：

	一级医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构
起付标准	100元	400元	600元
统筹基金支付比例	90%	80%	60%

　　（一）统筹基金支付比例：是指政策范围内的医疗费用在剔除个人先行自付的费用、超标准床位费、起付标准（或转诊负担）、全自费费用、限价材料的超限费用等之后部分的报销比例。
　　（二）特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在一级、二级定点医疗机构住院不设起付标准；一类慢性病人住院不设起付标准，规定范围内的医疗费用报销额低于70%的，由基本医疗保险基金补贴至70%。
　　（三）城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为10万元。

　　第十七条 城乡居民基本医疗保险、大病保险执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录》（简称三个目录）的规定。疾病治疗中使用的甲类药品及诊疗项目全额纳入城乡居民基本医疗保险按规定的统筹基金支付比例报销；使用乙类药品及诊疗项目的，个人需先自付10%后，再按规定的统筹基金支付比例报销；使用乙类“*”号药品及丙类诊疗项目的，个人需先自付20%后，再按规定的统筹基金支付比例报销。
　　参保居民在体内置放特殊医用材料费的支付限额标准如下：

项目名称	支付类别	最高支付限额
心脏起搏器	丙类	25000元
心脏瓣膜、射频消融材料	丙类	20000元
血管内支架（冠脉支架、腔内覆膜支架、外周血管支架系统等）	丙类	15000元
主动脉支架	丙类	50000元
人工关节	丙类	15000元
骨科钢板	丙类	8000元
颈椎内固定、腰椎内固定、四肢内固定、融合器	丙类	12000元
颅骨内固定材料（含钛网等）	丙类	8000元
说明：未在此表单列的医用特殊材料的限价标准参照《江西省基本医疗保险医用特殊材料目录》。

　　城乡参保居民住院床位费报销标准，按照一级医疗机构15元/日、二级医疗机构20元/日、三级医疗机构30元/日的标准执行；低于规定标准的，据实结算；高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。对床位费和部分医用特殊材料超过上限的部分及目录范围外的费用按自费费用由参保人员自行承担。即：医保报销金额=（医疗费用总额-自费费用-床位和超限额费用-乙类丙类项目个人自付费用-起付标准）*报销比例。

　　第十八条　生育医疗待遇。城乡居民基本医疗保险保障符合国家计划生育政策的生育医疗待遇，参保人员住院分娩发生的符合规定的医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险统筹基金支付。参保居民生育费用实行包干结算标准如下：

生育状况	一级医疗机构	二级医疗机构	三级医疗机构
平产	1500元	1900元	2090元
难产	1900元	2400元	2640元
剖宫产	3600元	4500元	4950元

　　第十九条 建立城乡居民大病保险及重特大疾病保障制度，委托商业保险机构承办，实行“一站式”同步结算。
　　（一）根据《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发[2016]50号）文件精神，我市大病保险基金筹资标准定为每人每年40元（其中意外保险20元），从城乡居民基本医疗保险历年结余基金或结余不足时从年度筹集的基金中划转，参保居民不缴费。城乡居民基本医疗保险基金最高支付限额（10万元）以上政策范围内的医疗费用支付比例：一级及以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外诊70%。大病保险基金最高支付限额为25万元，与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额为35万元。符合规定范围内的意外伤害费用和大病特殊用药支付直接进入大病保险基金支付范围：意外伤害费用按本办法第十六条规定结算支付；特殊用药支付继续按照我省有关文件执行，目前居民大病保险基金支付标准为省级统一谈判价的70%。
　　（二）根据《关于做好城乡居民大病保险整合工作的通知》（赣人社发[2016]50号）和《抚州市人民政府办公室关于印发抚州市基本医疗保险重特大疾病保障实施办法的通知》（抚府办发[2016]35号）文件，我市建立重特大疾病保障制度。参保标准为每人每年20元，从城乡居民基本医疗保险历年结余基金中划转，参保居民不缴费。参保居民当年符合基本医疗保险“三个目录”范围内的个人负担医疗费用，超过本市统计部门公布的上上年度城乡居民加权平均收入的60%以上部分，可享受50%的医疗补偿，不设最高支付限额。

　　第五章　医疗保险管理

　　第二十条 参保人申请门诊慢性病医疗时，首先凭定点医院对本人所患病种方面的专家出具的疾病诊断书及有关详细医疗资料，向当地医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构组织相关专家鉴定、确认。

　　第二十一条 建立全市统一的医疗保险信息管理系统，参保居民门诊及住院就诊时，持社会保障卡（或医保卡）和居民身份证记帐医疗，实行全市“一卡通”即时结算管理。同时，按照全省统一部署进一步推进省内异地联网记账医疗服务，实现基本医疗保险、大病保险“一站式”同步结算。各级定点医疗机构内部应当具备药品进、销、存等信息管理系统，并与医保信息系统实时对接。

　　第二十二条　参保居民在国内统筹地区外因患急病住院的，应就近到当地医保定点医院治疗，并在一周内报告参保地的医疗保险经办机构，回来后及时补办审批手续，所发生的医疗费用，个人需先负担转诊费。具体标准为：在省内定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的5%；在省外定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的10%；在省内非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的15%；在省外非定点医院诊治的，个人先负担外诊医疗费总额的20%。转外诊个人先负担最低标准为600元，起付线与转诊费不同时计算。
　　经市、县（区）医疗保险经办机构审批转往本统筹地区以外医保定点医疗机构就诊的，原则上应为三级定点医疗机构。

　　第二十三条 城乡居民异地安置申请办理流程。城乡居民医保异地安置人员，指在统筹地区以外长期居住的城乡居民医保参保人员，包含以下几种情况：
　　（一）在统筹地区以外居住6个月以上，已办理暂住证；
　　（二）投靠子女居住的老人、跟随父母生活的子女，确定需要在外地居住6个月以上；
　　（三）参保学生在外地就读、实习、见习超过6个月；
　　（四）跟随企业外派劳务人员异地居住的未就业家属，时间超过6个月以上。
　　符合以上情况的城乡居民医保参保人员向参保所属地医保经办机构提出异地安置登记申请，填写《基本医疗保险异地就医申请表》，并选择1至3家不同等级（同一等级限1家）居住地的医疗保险定点医疗机构，参保地经办机构在医保信息系统中登记备案。
　　异地居住期间在选定的医疗机构治疗发生的费用，按本地治疗费用报销，因病情需要转往非选定的医疗机构治疗的，必须在选定的异地居住地的医疗机构办理转诊手续，其费用按转外诊报销。未办理手续在非选定的医疗机构就医治疗，视为自行就医，不予报销。

　　第二十四条 城乡居民医保参保人员年度医疗费用原则上应在当年的12月25日前办理报销结算手续。因病情特殊造成的跨年费用经所属经办机构核准后可适当延长至下一年度的3月底前报销。

　　第二十五条 参保居民因下列情况造成的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金、大病医疗保险基金不予支付：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的；
　　（二）应当由第三人负担的；
　　（三）应当由公共卫生负担的；
　　（四）在境外就医的；
　　（五）因斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残、违法犯罪等所致的；
　　（六）按有关规定不予支付的其他情形。

　　第二十六条 医疗保险经办机构每年必须按规定与属地的定点医疗机构签订《医疗保险定点服务协议书》，包括对参保人员的医疗服务范围、医疗服务质量、医疗费用控制，明确管理责任等内容，明确双方的权利和义务。

　　第二十七条 在我市行政区域内参加了城乡居民基本医疗保险的参保人员，跨统筹地区流动时，可办理医疗保险关系转移手续，操作办法及经办流程严格按照相关规定执行。

　　第六章　附　则

　　第二十八条 医疗保险经办机构年度工作经费列入同级财政预算。

　　第二十九条 本办法从2017年1月1日起执行，有效期两年。此前市政府出台的文件有与本办法规定不同的，以本办法为准。本办法由市人社局负责解释。