上市前药物临床安全性评价与风险评估（一）--国内外药物不良反应监测的历史与发展

                                 审评五部        杨焕

摘要：风险评估即患者获益与风险比最大化的管理思路应贯穿于药物的整个生命周期。任何一个新药的风险评估都涉及到数量和质量两个方面，数量是指安全性数据库的规模；质量是指临床试验设计、实施、结果分析全过程的质量，在安全性方面具体是指对于药物不良反应报告、归类、判断、分析总结的质量。本系列文章从技术评价角度，在分析了解国内外药物不良反应监测的历史与发展的基础上，对上市前安全性数据库的规模大小和如何保证安全性数据库的质量方面问题进行了探讨，同时也参考和介绍了国外发达国家最新的风险评估和风险控制理念，其目的是为临床试验的研究者和注册申请人提供参考和建议。
    20世纪是药物蓬勃发展的时期, 随着30年代青霉素的开发，各类新药层出不穷,药品作为防治与诊断疾病的重要手段,在保障人类健康方面发挥着越来越重要的作用。但药品具有两重性,一方面可以防病治病,促进患者生理机能的恢复,另一方面也可能引起危害人体的药物不良反应（Adverse Drug Reaction，ADR），同时给社会、家庭造成沉重的经济负担。据评估, 中国每年约有5000万人住院, 其中至少250万人(20%)是因ADR住院, 50万人是严重的ADR, 每年约死亡19万人, 从而增加医药费40亿元。
    加强药物不良反应监测和安全性监管，利弊权衡药品风险，对于保障公众安全、有效合理用药是十分必要的。

一、 药物不良反应监测发展史的重要阶段
1. 药物不良反应监测和报告制度的形成
    在新药发展史上,由于当时药物临床前药理学/毒理学研究及临床研究的认识水平的局限性和药品监管系统不尽完善,造成临床应用中出现患者中毒,致残,甚至死亡的现象。20世纪典型的重大药害事件有30年代的磺胺酏剂事件和60年代的沙利度胺(反应停)事件。磺胺酏剂事件引发美国政府对其联邦食品药品法规修订,强调药品上市前必须进行毒理研究,药品生产者必须把安全性资料报告FDA进行审批,由此全球开始关注药品安全性问题。反应停事件引发新一轮对药品安全性的关注和研究,许多国家政府为此修订相关注册的法律法规。此后还有异丙肾上腺素喷剂引起致命性心律失常、氨基比林引起粒细胞减少、氯碘羟喹引起急性脊髓视神经病变、己烯雌酚引起下一代少女阴道癌、氯霉素和保泰松引起再生障碍性贫血等，这些事件也说明,即使按法规要求进行了上市前安全性评价,对新药临床应用安全性有了基本认识的情况下,仍然存在着临床用药风险。人们逐渐认识到,不仅药品上市前要进行严格的安全性评价,对上市后的药品也应进行ADR监测,至此各国开始实施ADR报告制度，这是人类对ADR认识的一次飞跃。
    ADR的报告和监测,国际上通称为ADR志愿报告系统(spontaneous reporting system)。欲发挥这一体系的预期作用,取决于ADR监测实践中,ADR报告率的高低和报告的质量。
2. 药物不良反应监测的国际合作模式
    随着药品使用的国际化,人们认识到,药品不良反应监测需要国际合作。1962年,一些世界卫生组织(WHO)成员国提出,WHO应该制定一个国际合作计划,在药品安全性、有效性方面进行经常性的信息交流,以保护各国人民的用药安全。WHO于1968年制定了国际药品不良反应监测计划, 并成立WHO协作组。1970年迁日内瓦更名“世界卫生组织药物监测中心(WHO Drug Monitoring Centre) ”,1978 年再迁瑞典乌普萨拉更名为“世界卫生组织国际药物监测合作中心”, 简称乌普萨拉中心(UMC) 。UMC的成立是ADR 监测的又一个重要阶段,它标志着药品ADR监测国际合作的开始。
    WHO国际药物监测规划（International Drug Minitoring Programme）和UMC已联合建立一个系统用来评估疫苗的安全性，以促进全球更有效的信息交流。
3. 药物不良反应监测同时强化安全性监管
    继反应停事件后,各国政府纷纷通过立法,完善药品监督管理措施,加强了对药品安全性评价的规范和要求。由于ADR志愿报告制度难以正确判断因果关系和ADR的发生率,且漏报率较高,美国食品药品管理局（FDA）在1985 年修改有关法律程序和管理文件,要求企业必须对严重和新发现的ADR在15日内报告,其他的ADR需提交药品上市后年度定期安全性汇总报告（PSURs）。此后,英国、澳大利亚等国家也作出规定,强调志愿报告和法定报告并存形式,这是ADR工作的又一里程碑。
    发达国家如美国FDA对于药品安全性监管有一套严密的工作程序,它要求药品生产企业、医疗卫生机构、零售药房、私人诊所等对出现的ADR, 均要报告FDA 药物安全办公室(ODS),FDA对于出现非预期严重不良反应的药品,要求进行风险评价和利弊权衡。当风险大于获益时,采取从市场上撤消或召回、限制使用或修改说明书(标签)和黑框警告等风险控制措施。FDA对于药品紧急召回或暂停药品生产销售多是由于该药品出现质量问题或出现安全性突发事件,当药品此类安全性隐患引起社会广泛关注,并且该产品安全性信息不充分,不足以评价风险效益比（利弊权衡）时,则采取撤市（Withdrawal）方式以等待更多研究资料的结果。
    自加强药品安全性监管以来，1980～2001年FDA宣布从美国市场上撤回了20种处方药，如舒洛芬、芬氟拉明、特非那丁、苯丙醇胺、西立伐他汀等。据不完全统计，在1960～1999年期间,全球已有121个处方药,因安全性问题而撤离市场。
    近年影响较大的撤市产品有，2004年9月在全球范围内治疗类风湿关节炎的COX－2抑制剂万络（罗非昔布）；相继还有COX－2抑制剂伐地考昔( valdecoxib, Bextra)和糖尿病治疗药物曲格列酮；2006年5月从美国和加拿大撤市了喹诺酮类( 沙星类)抗菌药品加替沙星片剂和注射剂；2007年胃肠道疾病治疗药物“泽马可”（马来酸替加色罗）撤市；治疗晚期肺癌药物易瑞沙( Iressa)）在欧洲自动撤市。
    在生物技术药物方面，2004年11月,美国FDA批准Biogen Idec公司生产的一种治疗多发性硬化症的新药那它珠单抗(natalizumab, 商品名:Tysabri) ,由于出现了一种罕见的中枢神经系统严重不良反应(进行性多病灶脑白质病)和患者死亡,上市仅3个月就宣布从市场撤出并停止使用；另外治疗类风湿关节炎药物英夫利昔单抗( infliximab) ,上市后发现有严重的肝脏毒性,还可能出现白细胞、粒细胞和全血细胞减少,引起严重感染危及生命或死亡，FDA要求企业对其说明书作出修改和加黑框警告。
    2005年4月7日FDA向公众和医疗机构发布了对21种非甾体抗炎药(NSAIDs)上市销售的警示:包括所有选择性环氧化酶 (COX－2)抑制剂和非选择性(传统)非甾体抗炎药(包括处方药和非处方药), FDA要求生产厂商修改其使用说明书,加入黑框警告,提醒使用这些药物存在增加心血管疾病和胃肠道出血等的潜在风险。在这之后FDA网站上不断发布了许多药品的安全警告。其目的是指导非甾体抗炎药谨慎和合理地使用,在保证治疗效果的同时,将风险降至最小。
    FDA对药品可能产生的不良反应增加说明书中黑框警告的方式是相当常见的风险管理措施,警告的目的是让医师和公众知情,按照说明书结合黑框警告来使用尽量避免可能出现的相关风险，属于风险管理中风险最小化的手段之一。
4. 药物警戒的开展和药物流行病学的应用
    随着医学模式的转变, 20世纪80年代诞生一门对药品上市后监测有重要意义的新兴学科－药物流行病学(pharmacoepidemiology,PE)。药物流行病学是临床药理学(clinical Pharmacology,CP) 与流行病学(epidemiology,EP) 相互渗透而发展形成的一门交叉学科，是一门应用流行病学原理与方法,为社会提供更大范围人群的药物使用信息,并提供有关药物在人群应用的利弊分析(risk/benefit ratio),为药品上市后监测(post－marketing surveillance) 、上市药品再评价(reevaluation) 及临床合理用药(national drug use) 提供决策依据。
  药物流行病学这门学科的形成,起源于药物警戒的开展，药物警戒又属于药物流行病学的分支学科。1974年，法国科学家首次提出药物警戒这一概念。1992年，法国药物流行病学家Begaud正式给出药物警戒的明确释义：防止和监测药物不良反应的所有方法不应仅仅限于针对上市后的药品，应该包括上市前的临床试验甚至于临床前试验研究阶段。药物警戒可以借用药物流行病学的方法，在实验室里进行或使用动物模型去探索和确定不良反应的机制，对不良反应准确归因的目的有助于决策，包括临床上确定合理的治疗方案，药品管理机构可据此确定是否许可药品上市，并对上市后的安全性采取相应控制措施。这一定义说明，药物警戒贯穿于药物研发过程的始终，即从新药的研究设计就开始着手。
    在2002年，WHO进一步完善了药物警戒的定义：药物警戒是有关药物不良反应的检出、评价、认知和防范以及任何其他药物相关问题的一系列科学与活动，它不仅与药物治疗学、临床或临床前药理学、免疫学、毒理学、流行病学等学科相关，而且还与社会学相关。药物警戒的范围已从一般化学药品扩展到生物制品、疫苗、血液制品、传统中草药及医疗器械等。
    在新药研发上市前终止原因的分析资料中显示，安全性方面主要有20.2％临床安全性和19.4％毒理学两方面原因，占有可观的比例。其余22.5％是由于有效性不能接受而停止开发，21.7％是投资考虑，多因素占10％，其它占5％。针对安全性的主要问题，研发者的主要目标应集中在临床前研究如何最好的预测临床研究的结果，即提高体外与体内试验、动物与人体试验的相关性，通过动物试验以及体外试验的药物警戒措施，尽可能的降低临床试验中受试者的风险。
    2006年3月英国TGN412事件也很好的说明了在临床前和临床试验期间加强药物警戒的必要性。TGN412为拟开发用于治疗白血病和自身免疫疾病的静脉注射用单抗药物，在英国Northwick Park Hospital进行的该药首次人体临床试验中，全部六例受试者都出现严重的多器官衰竭，并进行了ICU（Intensive Care Unit）治疗。
    虽然欧盟在2005年11月发布和实施了《人用药品风险管理系统的使用指导原则》，指导注册申请人(MAAs)和销售许可证持有者(MAHs) 如何提供药物警戒和风险管理的资料以满足对新药风险管理的要求。但此后为了吸取TGN412事件的教训，降低首次人体临床研究中安全性风险，EMEA立即又组织起草了甄别和降低研究用药物（IND）首次人体临床试验风险的策略指导原则（STRATEGIES TO IDENTIFY AND MITIGATE RISKS FOR FIRST-IN HUMAN CLINICAL TRIALS WITH INVESTIGATIONAL MEDICINAL PRODUCTS）, 详细介绍了如何通过非临床评价（药物质量控制和临床前药理毒理评价）和临床评价来控制首次人体试验的安全性风险的主要思路和对策。
    WHO特别指出建立可靠的药物警戒对所有国家实施公共卫生及合理、安全、经济、有效地用药,十分必要。因此，在进一步关注生活质量、提高健康水平的21世纪，更需理解和贯彻WHO提出的药物警戒工作目标，即改善药物和辅助药物应用相关的患者临床护理(patient care) 及用药的安全性,改善与临床用药相关的公众健康问题,评价临床用药的效益与风险,加强药物警戒的教育、培训以及与广大公众的有效交流,以促进临床合理使用。

二、国际上与药物不良反应监测相关的重要组织
1. 世界卫生组织国际药物监测合作中心(UMC)
    WHO成员国由最初10个国家发展到目前70余个国家参加,主要职能是: ①收集药品不良反应病例报告; ②ADR监测方法的研究和开发; ③信息反馈; ④教育和培训。我国于1998年3月正式加入了该合作计划。WHO药品监测合作计划组织最初目标是发现临床试验阶段未能发现的罕见药物不良反应,主要针对预防、诊断、治疗或调节生理功能的药品,及监测在正常用法用量下出现的有害的非预期的不良反应,现在监测范围已扩大到药物警戒,即监测所有可能影响药品安全性的因素, 包括超剂量服用,滥用,错用等所致不良反应。
2. 国际医学科学组织委员会(CIOMS)
    CIOMS是由WHO和联合国教科文组织于1949年建立的非营利性国际组织。其主要工作目标为发起和促进生物医学领域的国际活动,保持与联合国及其分支机构的合作关系,并为国际生物医学团体的学术研究和科学利益服务。1987 年开始建立ADR报告制度,从1990年后制定了CIOMS 8种规范性文件。它的整个报告体系从ADR定义、报告表设计及工作程序与WHO的合作计划都有所区别。它不仅收集有一定因果关系的ADR和没有明显因果关系的不良事件（AE），还收集正常用法用量下的ADR和超剂量用药、药物误用、药物滥用情况下的AE。其中主要收集严重、新发的ADR ,对其它的药物AE只作一般性要求。并且规定制药企业进行报告,强调药物与ADE之间的因果关系分析如药物流行病学调查研究,还主张强化对药品进行综合性评价和利弊权衡。
3. 人用药品注册技术要求国际协调会(ICH)
    ICH 由欧盟、美国、日本三方的药品注册和工业部门组成,主要的任务是协调三方在药品注册时的一些共同的规范性文件,以便数据共享和相互认可。目前在已形成的56个规范性文件中有21个文件涉及到ADR/ADE ,其中E2a 、E2b 、E2c 、E6 、E14、M1 、M2 M3等文件都涉及到药品安全性评价和术语等。并且对严重ADR/ADE ,快速报告等概念及程序作了要求,其大量工作得到了WHO的认可，ICH对于药品注册的国际技术要求大多数来自CIOMS工作组的建议。
    此外,还有其它国际组织,如欧盟专利药品委员会(CPMP) 、欧洲药品监测学会( ESOP) 、国际药物流行病学会( ISPE) 、药品信息学会(DIA) 等也开展了ADR 监测工作。
三、我国药物不良反应监测的开展
    我国的药物不良反应监测于20世纪80年代末期开始进行试点，此后卫生部在中国药品生物制品检定所成立了“药品不良反应监测中心”，并开展了相应的工作。1998年3月，我国正式加入了WHO国际药品监测合作中心并成为第68个成员国。1998年4月，国家药品监督管理局（SDA）成立以后，组建了专业技术机构国家药品再评价中心（CDR），使得我国药物不良反应监测工作进入了快速发展阶段。1999 年颁布《药品不良反应监测管理办法(试行)》,标志我国正式实施药品不良反应报告制度。
    2001年11月,国家药品不良反应信息通报制度和各地药品不良反应病例报告情况通报制度建立。截止到2002年12月底，31个省、自治区、直辖市均成立了本地区药品不良反应监测中心，加上军队ADR 监测中心，共有32个省级ADR监测中心，并且50%以上的省、自治区、直辖市还成立了本地区的二级ADR监测机构，国家药品不良反应监测技术体系框架基本建成。其间，2001年建成覆盖全国的国家ADR监测信息网络系统，这为中国的ADR的监测工作提供了现代化的管理手段。
    2004年以卫生部和国家食品药品监督管理局（SFDA）联合令的形式发布了法规性文件《药品不良反应报告与监测管理办法》,就ADR报告的管理体系,执行主体、报告方式、报告范围、报告时间与程序都作了具体而明晰的规定，推动了我国药物警戒的发展和药品不良反应突发事件预警机制的建立。上述办法中第24条规定了对各地上报的药品不良反应,经CDR分析评价后,由SFDA采取责令修改药品说明书,暂停生产、销售和使用的措施,对不良反应严重或者其他原因危害人体健康的药品,应当撤消该药品的批准证明文件,并予公布。
    2006年以来国内发生的“齐二药”、“欣弗”“上海华联（甲氨蝶呤）”、“广州佰易（免疫球蛋白）”等一系列药害事件, 反映出药品不良反应监测、报告、分析和评价的重要性。近年已经陆续暴露出建立药物不良反应监测制度以来存在的诸多问题: 报告数量少、评价机制滞后、监管制度不完善。药物不良反应监测制度建设滞后, 带来的不良后果首先是影响百姓安全用药；其次影响医患关系和新药的研发；药物不良反应报告制度也是建立药品召回制度的前提条件，目前,我国正着手实施药品召回制度（《药品召回管理办法》正在征求意见中，2007年）, 其瓶颈就在于我国的药物不良反应监测体系不够完善, 有关药物不良反应的报告率太低, 无法形成召回决策的依据。
    尽管药物不良反应监测和报告是药物警戒体系的重要组成部分，从长期的发展趋势来看，对药物安全性的监测工作远不止于此，而是应该在新药开发早期就制定完整的一套风险管理计划和药物警戒措施，并伴随在药物的整个生命周期中；通过对上市前和上市后的药物不良事件/不良反应进行分析评价和风险评估，及时终止高危药物的开发，保护受试者的权益；或必要时提出并发布预警信息，指导公众安全用药，最大程度的减少药害事件的发生。