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18980413049
2011-08-03
渝卫监督[2011]110号
地方性法规和规章
重庆市
现行有效
2011-08-03
重庆市卫生局
姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度: 身份证号: 单位: | 相 片 | ||||||||
既往 病史 | 病 名 | 肝 类 | 痢 疾 | 伤 寒 | 肺结核 | 皮肤病 | 其 它 | ||
患病时间 | |||||||||
体症 | 心 | 肝 | |||||||
肺 | 脾 | ||||||||
皮肤 | 手癣 指甲癣 手部湿疹 银屑(或鳞屑)病 渗出性皮肤病 化脓性皮肤病 | ||||||||
其它 | 医师签名: | ||||||||
胸部拍片 Ⅹ线胸透或 | 医师签名: | ||||||||
实 验 室 检 查 | 检 查 项 目 | 检查结果 | 检验师签名 | ||||||
肠道菌培 养 | 痢疾杆菌 | ||||||||
沙门氏菌 | |||||||||
肝功能 | 谷丙转氨酶 | ||||||||
甲肝IgM | |||||||||
戊肝IgM | |||||||||
其它 | |||||||||
检查结论: 主检医师签名: (公章) 年 月 日 |
重庆市从业人员预防性健康检查合格证明
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