关于开展本市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的通知
沪卫计基层[2014]017号
2014年12月15日
各区县卫生计生委，上海国际医学交流中心、市健康教育所，市医学会骨质疏松专科委员会，上海医药卫生发展基金会，市社区卫生事务管理中心，市社区卫生协会：
为加强社区卫生服务规范化建设，规范骨质疏松症的社区防治工作，提升家庭医生健康管理能力，促进社区人群骨质健康，预防和减少老年人失能和残障，经研究，我委决定在本市开展骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目。现将有关事项通知如下：
一、项目目标
（一）阶段目标
1.在全市范围内建设一批规范开展骨质疏松专病防治工作的试点社区卫生服务中心。
2.提升以家庭医生为重点的社区医护人员的骨质疏松管理知识和技能水平，培养一专多能的家庭医生。
3.提高社区居民对骨质疏松症的认识，增强自我预防和干预骨质疏松的能力。
4.探索以疾病为纽带的全科专科结合及双向转诊服务模式，使社区签约居民获得连续规范的健康管理。
（二）总体目标
1.评价骨质疏松社区诊疗管理规范的卫生经济学效果。
2.形成可复制、可推广的社区骨质疏松规范诊疗管理模式。
二、项目内容
（一）试点单位遴选
上海国际医学交流中心和上海市社区卫生事务管理中心受市卫生计生委委托，在骨质疏松预防、诊断、治疗、康复和管理方面有较好工作基础的本市社区卫生服务中心中，通过自愿报名、区县推荐和擂台选拔相结合的方式，遴选出20家左右的上海市骨质疏松诊疗管理规范试点社区卫生服务中心（以下简称“试点社区卫生服务中心”）。
上海市医学会骨质疏松专科委员会受市卫生计生委委托，在本市具有骨质疏松专科诊疗特长的二三级医院中，通过与相关社区卫生服务中心联合自愿申报和擂台选拔的方式，遴选若干上海市骨质疏松诊疗管理规范转诊试点医院（以下简称“试点医院”），与试点社区卫生服务中心建立对应合作关系，探索双向转诊绿色通道和以疾病为纽带的全科专科结合模式。
遴选申报参照市卫生计生委科研课题申报书填写，详见附件1。
（二）规范制订和培训宣传
上海市医学会骨质疏松专科委员会受市卫生计生委委托，组织制订《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范（试行）》。上海国际医学交流中心会同市社区卫生事务管理中心组织培训试点单位医务人员。接受培训并通过考核的家庭医生，由上海市医学会骨质疏松专科委员会授予“上海市社区骨质疏松防治岗位培训合格”证书；并会同市健康教育所等单位，开展骨质疏松社会宣传。
（三）试点任务
各试点社区卫生服务中心与试点医院应成立项目领导小组与工作组，开设骨质疏松防治门诊，配置相应设施设备，组织实施《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范（试行）》，落实骨质疏松社区调查、健康宣教、高危筛查、规范诊疗、双向转诊、健康管理、科研进修等任务，并做好质控管理。试点具体任务详见附件2。
（四）督导考核
上海国际医学交流中心受市卫生计生委委托，会同市健康教育所、市医学会骨质疏松专科委员会、市社区卫生事务管理中心、市社区卫生协会，组织开展对试点社区卫生服务中心和试点医院试点工作的督导考核，定期报告试点工作进展情况，并根据评价指标（见附件2）对试点成效进行评估。对通过考核评估的试点社区卫生服务中心授予“上海市骨质疏松诊疗管理规范示范社区卫生服务中心”称号。
（五）项目评价
由上海国际医学交流中心牵头，各相关单位和专家参与，同步开展本市社区诊疗管理规范试点工作实施效果分析与评价研究，做好研究设计、对照分析、基线调查、定期分析等研究，形成评价报告。
三、进度安排
为稳妥推进项目试点，将综合考虑区域分布、先期条件、与试点医院对接等因素，将20家左右试点社区卫生服务中心分成两批，每批10家左右，每批试点周期为一年，首批试点从2015年1月启动。
四、组织保障
本项目由市卫生计生委牵头组织，上海国际医学交流中心、市健康教育所、市医学会骨质疏松专科委员会、市社区卫生事务管理中心和市社区卫生协会具体落实，上海医药卫生发展基金会给予支持。请各区县卫生计生委做好组织、发动、激励、保障等工作，请各社区卫生服务中心和相关医院积极参与。
为确保项目顺利实施并获得预期效果，成立项目领导小组和工作组。具体名单详见附件3。
附件1：关于申报上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点推广项目流程与要求
根据本市开展骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目的要求，为做好试点单位申报与遴选工作，明确如下事项。
一、申报条件
（一）基本条件
1.申报社区卫生服务中心已全面开展家庭医生制度试点。
2.申报社区卫生服务中心项目负责人获得学士及以上学位。
3.申报社区卫生服务中心项目负责人目前获得各类市级人才培养计划资助者此次不得申报；作为第一负责人获得市卫生计生委科研课题但未办理结题手续者不得申报。
（二）优先条件
1.曾开展过社区骨质疏松防治相关工作或科研工作。
2.曾与二三级医院在骨质疏松防治领域有过合作经历。
二、资助额度
每个项目资助1万元。
三、申报要求
（一）项目申报
各申报单位参照《上海市卫生计生委科研课题申报书》（电子版请从上海市卫生和计划生育委员会科研管理平台
https//fbyad121759ac16341ccb7953aa7189b20e6h690ffk0fb50q6u9w.fizh.ncu.cwkeji.cn:8080：78下载），填写申报表，经区县卫生计生委审核通过后，向市卫生计生委申报。
（二）专家评审
市卫生计生委组织专家对申报项目进行书面评审。
（三）结果公布
市卫生计生委根据专家评审结果，兼顾区域分布和结对二三级医院的专长，择优立项，结果以正式公文形式公布。在项目实施过程中，结合本市卫生计生科研课题项目要求，对符合条件的项目力争推荐列入市卫生计生委科研课题。
四、申报材料
参照《上海市卫生计生委科研课题申报书》填写。申报表须用A4纸打印，一式二份，加盖单位公章后寄送纸质版，并报送电子版。
五、受理时间和地点
（一）受理时间：自文件发布之日起开始受理推荐项目申报，报送截止时间为2015 年1月23日。
（二）受理地点：上海国际医学交流中心（静安区北京西路1477号1004室）。
联 系 人：郑 果 周澄雷
联系电话：22121720
电子邮箱：
107817155@qq.com
附件2：上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点工作任务与评价指标
一、试点工作任务
（一）阶段任务
1.制定骨质疏松社区诊疗管理规范项目试点实施方案。
2.建立健全社区骨质疏松防治门诊，规范设置及设施配备。
3.骨质疏松专病防治门诊常态化运行。
4.加强骨质疏松社区诊疗管理规范队伍建设，组织全科医师骨干参加骨质疏松社区诊疗管理规范知识技能培训，考核通过者获得“上海市社区骨质疏松防治岗位培训合格”证书。
5..依据《上海市原发性骨质疏松症社区诊疗管理规范（试行）》和《上海市骨质疏松症双向转诊规范（试行）》开展相关试点工作，提供规范的骨质疏松患者建档、转诊、维持治疗和康复服务。
（二）总体任务
1.开展骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目评价，从经济学角度评估总结项目试点成效、经验、难点与不足，为后续推广提供依据。
2.通过试点评估，结合基于试点项目的相关科研工作，建立可在全市推广的骨质疏松社区诊疗管理规范模式，形成规范的组织架构、硬件配备、人员配置与服务流程。
3.依托信息化等技术手段，将骨质疏松管理纳入社区慢性病常态管理。
二、评价指标
| 一级指标 |
二级指标 |
分值 |
指标说明 |
| 组织架构 （20分） |
成立项目试点领导小组与工作组 |
5 |
中心主任或分管业务副主任担任领导小组组长，中心分管业务副主任担任工作小组组长，成员涵盖家庭医生及团队成员 |
| 制定项目试点实施方案 |
5 |
试点目标明确，时间节点清晰，推进有序 |
| 建立项目试点经费管理制度 |
5 |
试点中心匹配经费不低于1:1标准试点经费专册管理、使用审核流程清晰、使用项目符合试点规定内容 |
| 建立项目数据信息上报制度 |
|
试点中心应通过信息化技术等手段，及时掌握、汇总、分析、上报试点数据与信息进展 |
| 相关设置 （25分） |
规范骨质疏松防治门诊设置及设施配备 |
5 |
有门诊挂牌和预检号票，诊室布局合理，配备超声骨密度仪、身高体重仪、工作电脑、网络及医生工作站 |
| 专病防治门诊常态化运行 |
5 |
每周门诊时间不少于两个半天，月门诊量≥100人次 |
| 医师资质符合要求 |
5 |
由相当资质医师或具备“上海市社区骨质疏松防治岗位培训合格证书”的医师坐诊，至少有2名医师或1名医师+1名护士直接参与门诊 |
| 中心配备必要的辅助检查项目 |
5 |
生化项目（血钙、血磷、骨源性碱性磷酸酶、肝肾功能等），影像学X线摄片 |
| 中心配备必要的治疗药物 |
5 |
钙剂、活性维生素D、双磷酸盐等 |
| 项目实施 （30分） |
健康宣教 |
5 |
年社区骨质疏松健康宣教不少于4次，印制并发放骨质疏松健康宣教资料 |
| 骨质疏松高危筛查 |
5 |
组织开展社区骨质疏松高危人群筛查，专病门诊初诊患者高危筛查率≥25%，转诊患者筛查率≥50% |
| 健康档案 |
5 |
为社区专病门诊就诊骨质疏松患者建立健康档案 |
| 规范诊治 |
5 |
门诊治疗符合《原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）》规范，门诊随访周期6个月以上患者比例≥30% |
| 双向转诊 |
5 |
使用统一的双向转诊手册，门诊有稳定的转诊病例 |
| 质控管理 |
5 |
建立内部质控体系，对服务流程与实施效果进行全面监管与质量控制。 |
| 项目合作 （25分） |
转诊制度 |
5 |
与上级医疗机构有双向转诊制度，转诊流程顺畅 |
| 社区健康教育 |
5 |
每年不少于2次上级医院专家进社区开展骨质疏松健康讲座 |
| 社区医护人员培训 |
5 |
接受社区骨质疏松规范管理培训全科医师和社区护士比例≥10% |
| 继续教育 |
5 |
定期组织社区医护人员参加上级医疗机构举办的骨质疏松继续教育项目 |
| 科研合作 |
5 |
与上级医疗机构协作开展相关科研项目 |
附件3：上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目领导小组和工作组成员名单
上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目领导小组
组长：吴乾渝 许 速
成员：刘红炜 张 勘 付 晨 晏 波 陈 昕 李光耀
王 惟 王 彤
上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目工作组
组长：刘红炜 张 勘
组员：杨 超 高 玲 万兴旺 顾沈兵 杨颖华 黄 波
章振林 蔡 泳 郑训载 万和平 陆文娉 张天晔
薛建红 郑 果
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