广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知

广州市人力资源和社会保障局、广州市财政局、广州市卫生和计划生育委员会关于开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作的通知

穗人社发[2017]70号

2017年12月27日

各社会保险定点医疗机构，各有关单位：

　　为进一步推进我市社会医疗保险付费方式改革，根据省人社厅《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函[2017]3457号）有关要求和规定，本市自2018年1月1日起开展广州市社会医疗保险住院医疗费用按病种分值付费工作。现将有关事项通知如下：

　　一、适用范围
　　广州市社会医疗保险参保人员（含职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险参保人员，以下简称“参保人员”）在本市定点医疗机构住院发生的医疗总费用，由医保经办机构按照“总额控制、病种赋值、月预结算、年度清算”的原则，与定点医疗机构按病种分值付费方式结算。指定手术单病种项目、广州市社会医疗保险医疗联合体医疗费用按总额付费项目等按有关规定确定的付费项目不纳入按病种分值付费范围。
　　具备相应诊疗科目并实际开展业务的定点医疗机构，收治相应病种所发生的医疗总费用均纳入按病种分值付费范围。广州市社会医疗保险医疗联合体签约参保人员在签约医疗联合体以外定点医疗机构发生的住院医疗费用纳入该定点医疗机构按病种分值付费范围。医保经办机构与定点医疗机构签订相应补充服务协议。

　　二、全市年度住院统筹基金支出总额
　　综合考虑本市社会医疗保险基金收入水平、参保人员就医需求、经济社会发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，按险种合理确定全市年度住院统筹基金支出增长率和全市住院统筹基金支出总额。具体方法如下：
　　（一）全市年度住院统筹基金支出增长率=（全市上年度参保人员住院就医人数增长率+1）×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1。
　　（二）全市年度按病种分值付费调节金支出总额=上一年度全市按病种分值付费调节金支出总额×（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）。
　　2018年全市按病种分值付费调节金支出总额为2017年全市住院统筹基金实际记账费用总额的5%。
　　（三）全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额×（1+全市年度住院统筹基金支出增长率）+全市年度按病种分值付费调节金支出总额。
　　全市年度住院统筹基金支出增长率高于省下达我市医疗费用增长率控制目标或省、市规定公立医院医疗费用增长幅度的，按其规定确定基金支出增长率。因重大政策调整、影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他特殊情形发生需要调整住院统筹基金支出总额或全市年度按病种分值付费调节金支出总额的，由医保经办机构根据实际情况提出调整意见，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。

　　三、全市年度按病种分值付费支出总额
　　（一）全市年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额=全市年度住院统筹基金支出总额－全市异地住院就医参保人年度实际记账金额－全市年度非按病种分值付费项目住院统筹基金支出总额－全市年度按病种分值付费调节金支出总额＋广州市社会医疗保险医疗联合体签约参保人员在签约医疗联合体外定点医疗机构发生的实际记账费用总额。
　　（二）全市年度按病种分值付费住院医疗总费用总额=全市年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额×全市按病种分值付费年度住院实际医疗总费用总额÷全市按病种分值付费年度住院实际记账费用总额。
　　住院实际记账费用是指参保人员在定点医疗机构住院实际发生的记账费用（不含城乡居民大病医疗保险记账费用）。

　　四、病种分值和权重系数确定
　　（一）基准病种及其分值的确定。
　　在全市定点医疗机构近三年社会医疗保险住院病例中选择一种普遍开展、临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且费用相对稳定的病种作为基准病种，基准病种分值设为1000分。
　　（二）病种确定方法。
　　根据定点医疗机构一定时期出院病例的临床主要诊断编码（ICD-10国标版），结合手术与操作编码（ICD-9-CM-3广东省版），筛选出有关病种。《广东省基本医疗保险按病种分值付费的病种参考目录》（广东省人力资源和社会保障厅印制）覆盖的病种应纳入我市按病种分值付费病种范围。
　　指定病种长期住院、精神病专科和护理医疗机构住院治疗等住院时间较长的住院病例，可组成床日费用结算病种。其他病种视为综合病种。
　　（三）确定病种分值。
　　1.根据各病种及基准病种的次均医疗总费用，对照基准病种分值计算各病种分值。
　　各病种分值＝（各病种次均医疗总费用÷基准病种次均医疗总费用）×1000。
　　各病种每床日分值＝（各病种床日平均医疗总费用÷基准病种次均医疗总费用）×1000。
　　2.费用偏差病例分值确定。
　　（1）当病例医疗总费用在该病种上一年度同级别定点医疗机构次均医疗总费用的50%以下或2倍以上时，为费用偏差病例。其病种分值计算公式为：
　　费用在50%以下的病例病种分值=该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用×该病种分值。
　　费用在2倍以上的病例病种分值=[（该病例医疗总费用÷上一年度同级别定点医疗机构该病种次均医疗总费用-2）+1]×该病种分值。
　　（2）床日费用结算病种的费用偏差病例按照前述第1点规定计算有关分值。
　　（四）综合病种分值确定。
　　综合病种根据上一年度实际情况，参照第（三）点规定确定分值计算方法和结果。
　　（五）病种分值表和权重系数确定。
　　市人力资源和社会保障部门组织编制本市按病种分值付费病种分值表和定点医疗机构权重系数（以下简称权重系数），由市人力资源社会保障局征求市卫生和计划生育委员会和市财政局意见后确定。综合考虑定点医疗机构级别、病种结构、功能定位等因素，确定权重系数。病种分值表和权重系数清算年度内不作调整。次年需调整的，按前述规定执行。当年度为新增定点医疗机构的，权重系数由医保经办机构按同级别同类型定点医疗机构的最低档执行。

　　五、月度预结算
　　以各定点医疗机构当月申报的纳入按病种分值付费结算范围病例发生的统筹基金记账金额为基数，由医保经办机构按照95%的比例预拨付给各定点医疗机构。

　　六、年度清算
　　（一）清算范围
　　清算年度为每年1月1日至当年12月31日，每一病例以费用结算数据和病案首页数据均上传完成时间为准。
　　（二）各定点医疗机构年度分值和全市病种每分值费用
　　1.定点医疗机构年度分值=∑[各病种（床日）分值×定点医疗机构年度各病种病例（床日）数×权重系数]+定点医疗机构费用偏差病例总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比+定点医疗机构综合病种总分值×权重系数×当年度病例评审得分占病例评审总分比－审核扣减分值×权重系数。
　　2.全市病种每分值费用=全市年度按病种分值付费住院医疗总费用总额÷全市定点医疗机构年度分值总和。
　　（三）各定点医疗机构年度统筹基金决算支付金额
　　1.当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率=当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际记账费用总额÷当年度纳入按病种分值付费范围参保人员在该定点医疗机构住院发生的实际医疗总费用总额。
　　2.各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额=定点医疗机构年度分值×全市病种每分值费用×当年度定点医疗机构住院实际医疗总费用统筹基金支付率×年度考核系数-审核扣减金额。年度考核系数确定方法由医保经办机构另行制定。
　　3.当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账费用总额在各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额80%以下的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额等于纳入按病种分值付费范围参保人住院发生的实际记账费用总额减去审核扣减金额。
　　在80%-100%之间（含80%和100%）的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额等于各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额。
　　在100%以上的，各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额+各定点医疗机构按病种分值付费调节金。各定点医疗机构按病种分值付费调节金按以下规定支付：
　　当年度各定点医疗机构纳入按病种分值付费范围参保人员住院发生的实际记账费用总额与各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额两者之间的差额在各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额10%（含10%）以内的部分，由全市年度按病种分值付费调节金支出总额按各定点医疗机构前述差额70%的标准支付相应调节金费用。
　　两者差额超过各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预决算支付总额10%以上的部分，不纳入调节金计算范围。
　　年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定受到市社会保险经办机构责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种原因受到卫生计生部门行政处罚的，不予支付调节金。
　　当全市各定点医疗机构按病种分值付费调节金累计金额大于全市年度按病种分值付费调节金支出总额时，由全市年度按病种分值付费调节金支出总额根据前述计算结果按比例支付。
　　（四）各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额
　　各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金支付金额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金决算支付总额－月度预结算金额。

　　七、就医及监督管理
　　（一）各定点医疗机构应按规定做好按病种分值付费管理工作，规范诊疗行为，保证医疗服务质量，引导患者合理就医。住院病案首页填写应当真实、及时、规范、完整，准确反映住院期间诊疗信息。疾病诊断编码应当使用ICD-10（国标版），手术和操作编码应当统一使用（ICD-9-CM-3广东省版），编码要求见《关于统一和规范全省疾病和手术代码应用的通知》（粤卫办函[2015]637号）。定点医疗机构应按照按病种分值付费数据传输接口标准及时上传数据。
　　（二）定点医疗机构有分解住院、挂名住院、诊断升级、高套分值或降低入院标准等行为的，当次住院的分值不予计算，并按该分值的3倍予以扣减。
　　（三）医保经办机构定期组织医疗专家对实施按病种分值付费的费用偏差病例和综合病种病例按一定比例抽调，进行集体评审，计算定点医疗机构平均得分。病例评审具体办法和标准由医保经办机构拟定，报市人力资源社会保障行政部门审定后执行。
　　（四）定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。
　　（五）医保经办机构应将疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率以及患者满意度调查等纳入定点医疗机构年度考核范围，年度考核结果应与定点医疗机构分级管理及医保支付制度挂钩。定期将按病种分值付费运行情况向定点医疗机构通报。不断完善相应服务协议，对违反有关规定的定点医疗机构，按医疗保险相关政策规定及服务协议要求进行处理。

　　八、本通知自2018年1月1日起实施。《广州市人力资源和社会保障局关于开展社会医疗保险按病种付费工作的通知》（穗人社函[2017]238号）同时废止。