武卫生计生通[2019]1号武汉市卫生计生委关于2018年全市医疗机构依法执业综合检查情况的通报

发布日期

2019-01-02

发文字号

武卫生计生通[2019]1号

信息分类

地方性法规和规章

有效地区

武汉市

时效性

现行有效

实施日期

2019-01-02

颁发部门

湖北省武汉市卫生和计划生育委员会

正文内容

武汉市卫生计生委关于2018年全市医疗机构依法执业综合检查情况的通报

武卫生计生通[2019]1号

2019年1月2日

各区卫生计生委（局），开发区社发局，风景区卫计办，市卫生计生执法督察总队：

　　按照《2018年全市医疗机构综合监督检查实施方案》工作安排，2018年5月至11月，我委组织市卫生计生执法督察总队对32家医疗机构进行综合检查，现将相关情况通报如下：

　　一、基本情况
　　（一）检查方法
　　此次综合检查的内容分为医疗质量管理规范、依法执业规范、医疗服务收费行为规范、医疗服务行为规范四个方面。
　　按照15%～20%的比例确定检查科室（或诊疗科目），每科室抽取20～30份病历，抽取总数控制在60～120份之间。处方按照受检单位上年度门诊量的1‰抽取，抽查总数控制在100～1000份之间。
　　（二）检查结果
　　此次检查对象中包括市属医疗机构3家，区属医疗机构12家、社会办医疗机构17家。检查各类病历2499份，门诊处方4231份；查看卫生技术人员资质2386人；检查内科、外科、妇产科等共554个点位。发现问题1437条，提出整改意见和合理化建议897条，下达卫生监督意见书32份；行政处罚19起，罚款合计28000元；下达不良执业行为记分记录，共记分52分。
　　（三）得分情况
　　按照医疗质量管理（100分）、医疗收费（100分）、依法执业（100分）、改善医疗服务行为（100分）四方面评分，总分400分。综合得分排名靠前的5个单位分别是：武汉市中心医院（后湖院区）、武汉东方博德精神病医院、武汉市第三医院（光谷院区）、武汉市第八医院、武汉市第四医院（西院区）。综合得分排名靠后的5个单位分别是：武汉商职医院、武汉首义玛利亚妇产医院、武汉万济精神病医院、湖北省第三人民医院（阳逻院区）、新洲区中医肾病专科医院。

　　二、存在问题
　　（一）医疗质量
　　一是医疗质量制度建设。武汉市新洲区中医肾病专科医院未建立危急值班报告、抗菌药物分级管理等相关制度。
　　二是病历病案记录、辅助检查报告等问题。武汉首义玛丽亚妇产医院夜间急诊无门诊病历记录、腹腔镜手术记录不规范；武汉市新洲区精神病医院病案填写欠规范；武汉方泰医院缺抗菌药物药敏检测报告；武汉百佳妇产医院有创操作没有手术知情同意书。
　　三是护理质量管理。武汉首义玛丽亚妇产医院、新洲区中医肾病医院未建立相应级别的护理组织管理体系；武汉民生耳鼻咽喉科专科医院手术清点单无专科器械清点记录；长江水利委员会医院床护比低；武汉博仕肛肠医院存在药品混放，避光药品输注不规范。
　　四是药事管理。张湾卫生院抗菌药物目录与本院实际药品不符；江夏区精神病医院药品未进行色标管理；黄陂区精神病医院未建立高危药品管理目录；武汉东方博德精神病医院药事管理与药物治疗学委员会组织构架不规范。
　　五是临床检验。武汉都市妇产医院实验室分区不规范；武汉康健妇婴医院部分检验项目未开展室间比对；武汉首义玛丽亚妇产医院实验室设备不达标，室内质控不规范等。
　　六是输血专业方面。长江水利委员会长江医院没有相对独立分区，没有储血专用设备，记录不规范。武汉都市妇产医院临床用血管理文件规定与实际情况不符。
　　七是血液透析方面。武汉市新洲区中医肾病专科医院专职医护人员与血透机配比不达标；湖北省第三人民医院（阳逻院区）血透室通道存在洁污交叉，患者数与机器配比不达标。
　　（二）医疗收费
　　一是医疗服务收费。武汉都市妇产医院收费项目无定价资料。武汉商职医院住院病历、门诊清单超标准收费。蔡甸区人民医院、武汉京都结石泌尿外科医院重复收费。武汉东方博德精神病医院、新洲区中医肾病专科医院、武汉眼耳鼻喉专科医院靠标准收费。武汉京都结石泌尿外科医院、武汉康健妇婴医院、蔡甸区人民医院、黄陂区人民医院、武汉方泰医院、武汉博士肛肠医院未按医嘱收费。江夏区精神病医院、武汉市第九医院、武汉都市妇产医院无医嘱收费。武汉京都结石泌尿外科医院收费无记录。新洲区中医肾病专科医院未按照最新护理级别收费。
　　二是药品及耗材。武汉万济精神病医院抽查药品均无生产许可证、药品注册证、药品注册检验报告合格证。新洲区中医肾病专科医院抽查器械三证不全。武汉第一口腔医院医用耗材均无法提供医疗器械生产许可证。
　　三是接受社会监督方面。武汉万济精神病医院物价投诉电话设置不明确，电话接通后无人接听处理。新洲区中医肾病专科医院电话接通后不能正常受理价格投诉。
　　四是HIS收费系统。武汉市第九医院未针对所用品规按要求逐规设置计价格。武汉同济医学院生殖医学中心、武汉都市妇产医院医保病人与现金病人收费标准不一致。
　　（三）机构及人员资质一是机构资质。武汉商职医院门诊部西药房药品与备案批准规格不一致；武汉普瑞眼科医院、武汉都市妇产医院采购及使用的抗菌药物未备案。武汉博仕肛肠医院未配备临床药师；武汉市蔡甸区张湾街卫生院未按规定申报机构校验。
　　二是人员资质。长江水利委员会长江医院聘用未取得药学专业技术人员任职资格从事处方调剂。江夏区精神病医院、武汉万济精神病医院护士未变更执业地点。湖北省第三人民医院（阳逻院区）对部分开具抗菌药物处方的医师未及时分级授权，使用非执业医师从事医学影像诊断工作。武汉万济精神病医院三人未取得检验专业技术职务任职资格开具血糖检验报告单。
　　（四）传染病防控
　　一是病原微生物及生物安全实验室管理。武汉市第八医院实验室装置不规范，未落实双人双锁制度。湖北省第三人民医院（阳逻院区）、武汉百佳妇产医院检验科、长江水利委员会长江医院未按要求进行实验室备案。
　　二是医疗废物、污水处理。新洲区精神病医院、新洲区中医肾病专科医院医疗废物信息登记不准确、医疗废物贮存转运管理不规范。黄陂区精神病医院、蔡甸区张湾街卫生院未定期培训污水处理人员，不能提供有效监测报告。
　　三是消毒隔离与疫情控制。武汉东方博德精神病医院、武汉京都结石泌尿外科医院消毒产品索证不全。武汉博士肛肠医院手卫生抽检不合格。武汉万济精神病医院未开展消毒与灭菌效果的检测工作。武汉市第七医院疫苗接受监测记录不真实、不准确。
　　（五）放射防护
　　一是放射诊疗许可资质。蔡甸区张湾街卫生院X线放射机登记名称不一致、《放射诊疗许可证》未按规定申请校验。
　　二是安全防护及质量管理。武汉市第八医院医院、武汉方泰医院管理组织和相关制度不健全。蔡甸区张湾街卫生院、新洲区中医肾病专科医院、黄陂区中医医院管理制度落实不到位、管理资料不健全不规范。黄陂区中医医院、武汉都市妇产医院定期检查资料不全。
　　三是放射诊疗设备及工作场所。武汉市第七医院不能出示放射防护检测及设备性能检测报告。武汉万济精神病医院、江夏区精神病医院、武汉京都结石泌尿外科医院未提供防护用品；武汉东方博德精神病医院、武汉民生眼耳鼻喉专科医院、武汉百佳妇产医院未安装门灯联动装置或损坏；武汉市第九医院手术室C臂机房无放射工作状态指示灯及警示标志。武汉京都结石泌尿外科医院、华中科技大学同济医学院生殖医学中心个人防护用品使用超期。武汉第一口腔医院、武汉市第九医院等少数机构放射机房内存在堆放杂物、无排风装置的问题。
　　四是放射工作人员。新洲区中医肾病专科医院、武汉方泰医院未办理放射工作人员证。武汉市第七医院未按照要求佩戴个人剂量计；武汉百佳妇产医院、华中科技大学同济医学院生殖医学中心未按期限进行个人剂量监测。武汉万济精神病医院、武汉都市妇产医院未及时更新《放射工作人员证》信息。
　　五是放射防护现场检测情况。共检查25家医疗机构，41台设备的886个点位，检测结果均符合《医用x生效诊断放射防护要求》（GBZ130-2013）要求。
　　（六）计划生育服务
　　武汉百佳妇产医院、武汉首义玛丽亚妇产医院、武汉康健妇婴医院未张贴醒目“双禁”标识；华中科技大学同济医学院生殖医学中心未签订“两非”责任书和“两非”承诺书等；长江水利委员会长江医院未签订“两非”承诺书。黄陂区中医医院未按照要求建立完整的用药档案。华中科技大学同济医学院生殖医学中心实施终止妊娠患者信息未上传。武汉首义玛丽亚妇产医院实名登记信息不完整。
　　（七）改善医疗服务
　　一是医院环境和公共设施。新洲区中医肾病专科医院、武汉康健妇婴医院卫生间物品放置不全。武汉首义玛丽亚妇产医院部分公共设施不能使用。新洲区精神病医院存垃圾堆放未及时清理。
　　二是服务措施及人文关怀。武汉市黄陂区精神病医院、武汉市蔡甸区张湾街卫生院未设置自助查询系统，未设置建筑平面图。江夏区精神病医院食堂工作人员健康证不全；武汉商职医院职工和病友食堂未办理卫生许可证；黄陂区中医医院就餐环境较差。武汉市第九医院、华中科技大学同济医学院生殖医学中心未开展满意度评价。武汉普瑞眼科医院未设置住院服务中心、诊室内患者较多。
　　三是医疗纠纷化解。武汉东方博德精神病医院、武汉百佳妇产医院未设置24小时投诉电话；武汉康健妇婴医院医疗纠纷处理记录不全。武汉第一口腔医院、武汉大众口腔医院未与司法行政部门协调建立医疗纠纷第三方调解机制。

　　三、“回头看”整改情况
　　通过对发现的问题逐一进行核查，共完成整改问题1319条，正在整改中118条，其中对3家医疗机构的相关责任人进行院内通报批评并给予扣除绩效等经济处罚。

　　四、下一步工作要求
　　一是完善医疗机构“四全”综合监管工作制度，拓展检查内容，提高非公医疗机构的检查比例，建立更为完备的结果运用和信用机制。加大医疗行为的检查力度，扩大全过程监督检查范围，切实保障人民群众健康权益，推动医疗机构健康有序发展。
　　二是根据“全国卫生健康行业作风整治视频会”精神，进一步规范医疗服务行为，着力抓好行业作风整治，切实解决侵害人民群众健康权益的突出问题，深入推进党风廉政和行业作风建设，为“健康中国”建设和深化医改提供坚强保证。
　　三是按照“放管服”的要求，加大执法力度。针对媒体曝光的部分医疗机构存在通过假住院、假名单等手段，大肆套取医保资金的行为，坚持有案必查，有错必纠，违法必罚，始终保持高压态势。

　　附件：市区所属及社会办医疗机构综合标化得分排名表

序号	机构名称	医疗质量综合得分（100分）	依法执业得分（100分）	医疗收费管理得分（100分）	改善医疗服务得分（100分）	总分合计（400分）	综合标化得分（100分）
1	武汉市中心医院　　（后湖院区）	97.5	90.1	98	98.6	393.1	98.3
2	武汉东方博德精神病医院	96.3	97.7	94	98.0	385.9	96.5
3	武汉市第三医院（光谷院区）	98.2	98.1	96	92.0	384.4	96.1
4	武汉市第八医院	93.8	96.1	98	95.0	383.0	95.8
5	武汉市第四医院（西院区）	96.4	96.3	95	93.1	380.7	95.2
6	黄陂区中医医院	94.8	97.3	95	93.5	380.5	95.1
7	武汉康健妇婴医院	90.7	95.7	96	92.0	374.4	93.6
8	武汉民生耳鼻喉专科医院	87.1	96.0	91	97.9	372.0	93.0
9	武汉市第七医院	87.4	95.8	95	91.1	369.4	92.3
10	武汉普瑞眼科医院	85.3	96.6	93	93.5	368.4	92.1
11	黄陂区人民医院	96.0	94.0	87	89.6	366.7	91.7
12	武汉方泰医院	83.3	96.1	93	93.0	365.4	91.4
13	武汉百佳妇产医院	90.2	96.2	85	93.9	365.3	91.3
14	美年大健康中北部综合门诊部	89.3	90.5	98	86.5	364.3	91.1
15	华中科技大学同济生殖专科医院	88.5	91.6	90	93.4	363.5	90.9
16	武汉市蔡甸区人民医院	90.8	97.5	87.5	86.3	362.1	90.5
17	武汉市第九医院	92.2	97.3	83	88.6	361.1	90.3
18	京都泌尿外科医院	82.8	92.3	95	90.5	360.6	90.2
19	武汉博仕肛肠医院	84.0	93.1	95	87.4	359.5	89.9
20	武汉第一口腔医院	81.8	92.2	91.5	93.3	358.8	89.7
21	黄陂区精神病医院	89.3	90.7	89.0	85.6	354.5	88.6
22	武汉都市妇产医院	83.6	95.8	82.5	92.3	354.2	88.6
23	武汉大众口腔医院	88.5	93.1	82.5	88.5	352.6	88.1
24	武汉市新洲区精神病医院	90.3	90.6	92.5	79.0	352.3	88.1
25	武汉市江夏区精神病医院	85.4	87.3	91.0	／	351.6	87.9
26	长江水利委员会医院	89.6	87.9	76.5	97.6	351.6	87.9
27	武汉市蔡甸区张湾街卫生院	84.2	88.8	97.5	80.7	351.2	87.8
28	武汉商职医院	90.0	97.2	89.5	71.8	348.5	87.1
29	武汉首义玛利亚妇产医院	83.7	97.8	71.0	87.8	340.3	85.1
30	武汉万济精神病医院	90.3	93.7	69.0	87.3	340.3	85.1
31	湖北省第三人民医院（阳逻院区）	81.8	90.6	88.5	77.1	338.0	84.5
32	新洲区中医肾病专科医院	64.8	86.7	76.0	81.0	308.5	77.1