江苏省卫生厅关于印发《江苏省大型医院巡查工作方案（2010年版）》的通知

江苏省卫生厅关于印发《江苏省大型医院巡查工作方案（2010年版）》的通知

苏卫医[2010]18号

2010年2月8日

各市卫生局，厅直属有关医院：

　　为深化医药卫生体制改革，强化卫生部门医疗服务监管职能，根据卫生部《大型医院巡查工作方案（2009年版）》要求，我厅将在全省范围内开展大型医院巡查工作，现将《江苏省大型医院巡查工作方案（2010年版）》印发给你们。各市卫生行政部门要结合工作实际，制定并完善本市大型医院巡查工作方案，并认真组织好辖区内市属大型医院巡查的试点和实施工作。各市卫生局请于2月26日前将大型医院巡查方案上报我厅医政处。

　　联系人：高鹏，联系电话：025-83620807，传真电话：025-83620810，电子邮箱：yzc@jswst.gov.cn。

　　江苏省大型医院巡查工作方案（2010年版）

　　开展大型医院巡查，是深化医药卫生体制改革、完善医疗服务监管制度、强化对大型公立医院监管、维护公立医院公益性、促进医院健康发展、保障人民群众健康权益的重大举措，是公立医院改革的重要内容。为做好我省大型公立医院巡查工作，根据卫生部《大型医院巡查工作方案（2009年版）》的精神，结合我省实际，制定如下工作方案。

　　一、巡查目的
　　1、评价班子，指导建设。通过对医院领导班子贯彻落实党和国家有关医疗管理法律法规和方针政策、加强领导班子自身建设、医院中长期发展战略、执行国家和省重大部署、医院履行社会责任和公共服务职能等方面情况的深入了解，考察领导班子的战斗力、执行力和廉洁自律，对领导班子和医院办院方向作出客观评价并提出指导意见。
　　2、评价医院，指导管理。通过对医院医疗技术水平建设、医疗服务、医疗质量安全管理、经营管理、医德医风建设等方面情况的深入了解，考察医院管理水平、服务能力、服务质量、行风状况作出客观评价并提出指导意见。
　　3、整改问题，提升水平。通过对医院改革、发展和管理中存在问题、矛盾和困难的深入了解，分析原因，督促整改，帮助医院不断提高法制化、规范化、标准化、信息化、精细化管理水平。
　　4、倾听呼声，促进发展。通过对广大医务人员、医院管理工作者和人民群众对医院工作和医疗服务的意见和呼声的深入了解，发现体制性、机制性问题，会商有关政府和部门，研究完善政策措施，围绕维护公益性、调动积极性的目标，不断改进医院工作，促进医院健康发展。

　　二、巡查原则
　　1、集中巡查与日常督导相结合。每年集中一段时间对大型公立医院进行巡查，并与日常监督检查指导有机结合起来，特别要与医院复核评价评审及全面改善医疗服务、推进医德医风建设专项行动等工作相衔接，不搞“一巡定论”。
　　2、全面巡查与突出重点相结合。按巡查内容要求，对医院各个方面工作进行全面、系统、深入了解，同时，结合上级阶段性工作要求和社会各界反映的热点问题进行重点检查、了解，特别要高度重视大型公立医院社会责任的落实。
　　3、定性评价与定量研究相结合。要注意巡查指标的客观性和可对比性，能量化的尽可能量化。特别重视医院客观运行指标和社会评价结果。注意运用信息化手段。
　　4、政府主导与专家评价相结合。大型医院巡查由各级卫生行政部门负责，组建巡查专家库，发挥各专业专家的专长，确保巡查的科学性、专业化。
　　5、分级负责、注重实效。根据大型医院行政隶属关系，由相应卫生行政部门负责组织巡查，落实分级负责制。巡查工作组织要严密、工作要深入，不搞形式主义，不搞走过场，确保巡查工作取得实效。

　　三、巡查组织
　　1、我省大型医院巡查工作由省卫生厅医政处牵头，厅监察室、人事处、规财处等处室按照各自职责积极配合。
　　2、根据工作需要，省卫生厅选聘全省卫生行政、纪检监察、医疗管理、临床业务、经济管理、人力资源管理、后勤管理等方面的专业人员，组建省级大型医院巡查员库。
　　3、各市根据实际，组建相应的巡查员库。必要时，各市之间可互相调配巡查员。
　　4、根据巡查工作任务，从巡查员库中选择巡查员组建巡查工作组。组长由卫生行政部门领导担任。每支巡查组至少9人，分为医疗管理、经济管理、人事及纪检监察等3个专业组，每个小组至少3人。
　　5、巡查工作实行组长负责制，根据任务明确分工，责任到人。
　　6、根据工作需要，可邀请医院所在地卫生行政部门、医院所属高校、同级政府其他有关部门人员、人大代表、政协委员、社会行风监督员、社区居民代表等参加巡查。

　　四、巡查分工
　　1、大型医院巡查对象原则上是政府举办的公立三级医院（含大学附属医院）。各市也可视情对政府举办的二级医院进行巡查。
　　2、省卫生厅负责对江苏省人民医院（含江苏省妇幼保健中心）、南京医科大学第二附属医院、江苏省肿瘤医院、苏州大学附属第一医院、南通大学附属医院、徐州医学院附属医院、东南大学附属中大医院、苏州大学附属儿童医院、江苏省口腔医院等9所省属省管医院进行巡查。
　　3、各市卫生行政部门负责对辖区内市级人民政府举办的公立三级医院或其他性质的公立三级医院进行巡查。

　　五、巡查内容
　　1、制定大型医院巡查内容的主要依据是：党和国家有关方针政策；医疗卫生管理法律法规；卫生行业标准和规范、中央和省重大工作部署；医院的功能定位和职责。各地可根据需要，结合阶段性重点工作和社会关注的热点问题，调整充实巡查内容。
　　2、落实社会责任、履行公共服务职能情况
　　（1）严格控制特需医疗服务规模，确保基本医疗服务供给；
　　（2）明确医院功能定位，不断提升解决急危重和疑难病症的能力；
　　（3）支持城乡基层卫生发展，落实省内外对口支援县医院、援外、支边等工作；
　　（4）开展惠民医疗服务，落实医疗救助制度；
　　（5）履行公共卫生服务职能，坚持防治结合方针，突发公共卫生事件和突发公共事件医疗救治成效显著；
　　（6）服从安排调遣，完成其他政府指令性的工作任务；
　　（7）坚持合理诊疗原则，严格控制医疗费用，努力减轻群众负担；
　　（8）优先配置使用适宜设施、基本药物和适宜技术。
　　3、加强医疗质量管理、改善医院服务情况
　　（1）医院和医务人员依法执业；
　　（2）落实医疗核心制度；
　　（3）落实“三合理”规范；
　　（4）严格医疗技术准入；
　　（5）建立、健全医疗质量控制组织体系；
　　（6）实施临床路径管理；
　　（7）应用电子病历；
　　（8）优化诊疗环境和服务流程；
　　（9）落实窗口服务规范；
　　（10）加强医患沟通，尊重患者知情同意权等权益；
　　（11）开展预约诊疗服务；
　　（12）落实投诉管理办法；
　　（13）开展医院志愿者服务活动；
　　（14）执行医务、院务公开制度；
　　（15）廉洁行医；
　　（16）参加医疗责任保险，创建平安医院；
　　（17）社会和患者对医院服务的评价。
　　4、加强经济管理、严格成本核算情况
　　（1）严格执行国家财经法律法规和制度规定；
　　（2）建立健全财务管理制度和岗位职责；
　　（3）严禁在医院财务部门之外设立账外账、小金库；
　　（4）建立健全医院财务会计内控制度并有效实施；
　　（5）建立健全医院内部审计制度并有效实施；
　　（6）建立医院成本核算与控制制度并有效实施；
　　（7）平均门诊人次费用和出院人次费用保持合理水平；
　　（8）严格执行国家药品价格政策和医疗服务收费政策，规范收费管理工作；
　　（9）医院经济运行绩效评价。
　　5、加强技术建设、提升服务能力情况
　　（1）制定并实施医院学科、人才队伍建设发展规划；
　　（2）大力培养和引进技术人才；
　　（3）引进、开展新技术、新疗法；
　　（4）开展医学科研；
　　（5）开展医学教育与医师规范化培训；
　　（6）加强医院省级临床重点专科创建；
　　（7）对外合作与交流。
　　6、加强人力资源管理、调动职工积极性情况
　　（1）建立全员聘用制和岗位管理制度；
　　（2）落实岗位绩效工资制度，完善内部分配机制，有效调动医务人员积极性；
　　（3）合理调配人力资源，重视临床一线护士配备，实行不同身份护士同工同酬；
　　（4）落实社会保障政策，切实保障各类工作人员的合法权益；
　　（5）加强医院文化建设，增强职工凝聚力；
　　（6）创造良好的职工工作、生活和学习环境与条件。
　　7、加强领导班子建设和党风廉政建设情况
　　（1）领导班子结构合理，团结协作，作风正派，富有战斗力、执行力；
　　（2）医院领导把主要精力放在医院管理上，院长综合评价绩效高；
　　（3）医院领导班子廉洁自律，发挥示范作用；
　　（4）推进科学民主决策，落实“三重一大”决策制度；
　　（5）科学建立医院管理组织架构，完善管理规章制度，服务临床一线；
　　（6）推进医院管理与服务信息化、专业化、精细化、规范化、科学化，医院管理富有成效；
　　（7）落实院科两级负责制；
　　（8）加强医德医风建设，开展医务人员法制纪律教育、人文素养培养和职业素质教育；
　　（9）加强医院基层党组织建设，发挥党员及党员干部模范带头作用；
　　（10）纠正行业不正之风，建立治理商业贿赂长效机制；
　　（11）医院职工对医院领导班子和管理工作的评价。
　　8、医院建设发展的环境和条件情况
　　（1）政府落实医改文件规定的投入补偿政策；
　　（2）相关部门认真履行促进医院发展的各项政策；
　　（3）新闻媒体对医院宣传客观、公正；
　　（4）医保部门对医疗服务实施科学合理的支付办法；
　　（5）没有对医院乱收费、乱推派等现象；
　　（6）相关部门有力打击“医闹”，维持正常的诊疗秩序；
　　（7）其他影响医院建设发展的体制、机制性因素。

　　六、巡查方法
　　1、可采取听取汇报、查阅资料、列席会议、现场查看、问卷调查、座谈会、个别谈话、财务和统计资料分析等方法进行巡查。
　　2、巡查可采取综合巡查、专项巡查、再次巡查等方式。综合巡查是有计划开展的、按内容要求全面进行的常规巡查，每3年一个周期。专项巡查是针对某一个问题开展的单项巡查。再次巡查是对存在问题比较严重的大型医院在整改后进行的复查。
　　3、每期巡查前医院应开展自查，并按要求提前准备和提交相关资料报表，增强巡查的针对性、有效性。
　　4、每期巡查前，卫生行政部门要根据巡查内容制定巡查工作细则、资料清单、调查提纲、问卷、纪律规定等，提高巡查的规范化和标准化程度。

　　七、巡查要求
　　1、加强领导，提高认识。巡查工作要以科学发展观为指导，按照以人为本、服务人民的理念，从维护人民群众健康权益出发，坚持统一领导，明确目标，落实责任，将巡查工作作为加强医院管理的重要手段。巡查工作不干预医院日常工作，不处理具体事务，不承办具体案件。
　　2、遵守纪律，服从安排。巡查员必须严格遵守巡查工作制度和纪律要求，严格遵守考勤制度，一旦参加巡查，做到不迟到、不早退、不缺席、不私自外出，不得接受被巡查单位赠送的财物。巡查员食、宿、行费用由组织巡查单位承担。必须严格遵守保密制度，在巡查工作结束后要将工作中收集的文字、图片、声像等全部资料交委派的卫生行政部门，不得私自留存、传阅。任何人不得在非工作场合私下谈论涉及巡查工作需要保密的事宜，不得将巡查中所获取的有关信息用于自己的科研、学术交流等活动。
　　3、积极探索，不断完善。加强大型医院巡查的制度化建设，建立长效常态管理机制，进一步确定和完善巡查工作内容、形式，规范巡查工作程序。加强巡查员队伍建设和培训，探索科学巡查工作机制。勤于实践，认真总结，不断完善巡查工作制度。

　　八、巡查结果
　　1、形成报告。巡查结束后，巡查组应形成书面巡查报告，根据巡查内容对医院进行全面、客观、准确评价，总结医院管理和服务方面的先进经验，发现先进典型，指出存在问题，分析原因机制，并就加强医院内部管理、解决深层次体制机制问题提出意见和建议。
　　2、结果反馈。巡查结果应在巡查结束后及时向被巡查单位反馈。结果反馈包括初步反馈和正式反馈。在巡查结束时，由巡查组作初步现场反馈。巡查报告经委派的卫生行政部门审核后作出正式反馈。
　　3、结果应用。（1）对于发现的问题，属于医院自身管理问题，责成医院进行整改；属于体制机制性问题，提出改进意见和建议，按照职责权限，反馈给有关政府及其部门，推动问题研究解决。（2）对于先进经验要总结推广，先进典型要宣传表彰。（3）对领导班子德才达不到要求、管理混乱或有重大失职行为的，通过适当途径反馈给相关部门，作为领导班子考核、任用的依据。特别要重视对医院主要负责同志的全面评价。（4）对于发现的医院及其工作人员严重违法违纪行线索，应根据情况，分别向纪检监察、审计、司法或其他有关部门移送。

　　九、巡查安排
　　2010年是我省启动大型医院巡查工作的第一年，主要工作安排如下：
　　1、制定下发《江苏省大型医院巡查工作方案（2010年版》，组建省属大型医院巡查员库。各市根据上述方案研究制定本地的大型医院巡查工作方案。二月份完成。
　　2、培训巡查员。根据巡查内容，研究制定巡查工作细则，选择1～2所省属大型医院进行巡查工作试点，修改完善巡查工作细则。各市也可以开展试点工作。三月份完成。
　　3、全面开展2010年度大型医院巡查工作，督促各市开展巡查工作。四月份至十月份完成。
　　4、召开我省大型医院巡查工作会议，交流各地大型医院巡查工作情况，总结巡查工作经验，完善大型医院巡查制度，研究下一阶段大型医院巡查工作思路和安排。十一月份完成。