EMEA《生物利用度和生物等效性研究指导原则问答》简介

审评四部审评七室 陈俊春  高晨燕

EMEA自2002年对《生物利用度和生物等效性研究指导原则》（以下简称EMEA指导原则）修订后，于2006年7月发布了《生物利用度和生物等效性研究指导原则问答》（以下简称EMEA指导原则问答）对该原则的一些重要部分作出解释。以下就其问答全文结合我国的《化学药物制剂人体生物利用度和生物等效性研究技术指导原则》（以下简称我国指导原则）与EMEA指导原则做一简介。
1.、生物等效判定时对Cmax的要求
EMEA指导原则的生物利用度等效评价要求Cmax比值的90％置信区间在0.80 1.25范围内。特殊情况下，如药物治疗窗窄，则可接受的区间范围应更窄。仅在特定情况下，才可接受更宽的区间范围，如0.75－1.33；而且该区间应事先确定，即在试验设计时应考虑到接受大于常规区间范围的情况，事后扩大原方案中确定的可接受区间的做法不可取；并应证明该范围对于病人更换制剂时在安全和有效性方面的合理性。
EMEA指导原则在此提及的增加Cmax比值（非AUC）可接受区间范围的情况并不多见，并且仅扩大了一点 (0.75 − 1.33)，仍窄于我国指导原则中规定的范围0.70－1.43。扩大时仅限于以下情况：
1）该药物安全性和有效性的PK/PD相关性资料足以显示Cmax可接受区间的扩大不会显著影响其临床药效。
2）如PK/PD资料不充分，临床安全性和有效性资料可以作为替代，但这些资料仅限于该研究药物。
3）药物在个体内的生物利用度具有高变异性。EMEA和我国的指导原则都对高变异性药物做了定义（即：个体内变异系数大于30%），但是要评价其个体内变异性需要设计重复试验。
2. 关于离群值
EMEA指导原则要求试验方案中应详细说明判定生物学上不合理的离群值方法。数据或个体的排除仅限于违反方案的情况，如呕吐、腹泻，分析失败等。这些情况应在所有受试者中排查，而与药代动力学参数数值大小或其偏离的程度无关。不能仅因统计分析或药代动力学的原因排除数据，因为无法区分制剂影响因素和药代动力学影响因素。
药代动力学数据只能因非统计学的原因被排除，并且因事先在方案中说明或至少在处理数据前说明，事后离群值的排除通常不被认可。特殊原因可于事后排除数据，但应慎重考虑。在这种情况下，申办者应说明仅离群值有该情况而其它受试者以同样标准筛查后无该导致偏差的情况。申办者应同时提供包括和不包括离群值时两种统计分析结果。我国在《化学药物和生物制品临床试验的生物统计学技术指导原则》一文中对离群值问题的处理提供了相应类似建议。
3. 对90％置信区间范围的要求
要确立生物等效，EMEA指导原则要求90％置信区间应在可接受的范围内（大多数情况是0.80 1.25），包括边界。因此当药代动力学参数90％置信区间的一侧落在0.80或1.25上，我们仍可下等效的结论。但是得出生物等效的结论应基于对药代动力学试验全方位的科学评价，而非仅仅满足可接受的范围要求。我国指导原则中等效的判定则不包括边界，并且Cmax的要求扩大为0.70－1.43，AUC则与之相似（0.80 1.25）。
4. 药代动力学数据的统计处理
EMEA指导原则要求，AUC 和 Cmax应在对数转换后使用多因素方差分析（ANOVA）进行统计分析，其原因是：AUC 和 Cmax数据通常为非正态分布。对数转换后纠正其偏态后可进行参数检验。而且药代动力学数据的真实分布由于样本量小而无法确定，因此不推荐根据正态性检验结果选择分析方法。将数据对数转换后行ANOVA是原则。非参数检验或其它灵敏的统计方法的分析结果还是可以接受的。这些分析可保证试验结论不易犯统计分析的假设错误。建议对Tmax原始数据使用非参数检验。以上与我国指导原则要求基本一致。
5. 替代常规血药浓度检测（药物代谢物和尿样数据）的情况
5.1 根据EMEA指导原则，可用代谢物数据来评价生物等效的情况仅限于以下情况：
1）生物基质中活性物质浓度太低以至于无法准确检测，并导致显著变异时。此时，申办者应提供令人信服的证据说明母体化合物的检测不可靠，才能使用代谢物数据。尽管如此，值得指出重要的一点是代谢物的Cmax在评价药物吸收速度方面的差异不及母体化合物的Cmax敏感。因此，当吸收速度在临床上有重要意义时，尽可能检测母体化合物的Cmax，甚至可以用较高的剂量。同时，申办者应提供证明通过检测代谢物的暴露程度可以反映母体化合物的暴露程度后，代谢物的检测才能替代母体化合物的检测。
2） 当代谢物活性是体内活性物质总活性的主要部分并且其药代动力学特征是非线性时。此时，先要评价代谢物的作用，应比较它和母体化合物的AUCs与非临床或临床药效学资料。PK/PD模型会有助于该评价。如果代谢物活性是体内活性物质总活性的主要部分并且其药代动力学特征是非线性的，就有必要同时检测母体化合物和活性代谢物的血药浓度并且对他们单独评价。由此得到母体化合物和活性代谢物结果的任何差异都应基于他们的活性和AUCs进行讨论。如果有Cmax的差异，通常优先考虑使用母体化合物的结果。把母体化合物和它的代谢物的血药浓度或药代动力学数据合并计算来评价生物等效是不可取的。
原则上，判定生物等效时，可用评价母体化合物时的可接受范围（包括扩大的Cmax可接受范围）来评价代谢物的数据。但是，如上所述，代谢物的Cmax在评价吸收速度方面的差异不及母体化合物的Cmax敏感。因此，用代谢物来替代母体化合物评价生物等效通常不可取。当代谢物构成主要或全部的治疗作用，并且可证明扩大的可接受范围不会导致任何安全性或有效性问题时（但是要证明这一点比母体化合物难），可以接受代谢物扩大的Cmax可接受范围。
5.2 EMEA指导原则认为：在评价主要从肾排泄药物的吸收程度时，尿样的药代动力学数据有一定优势，但用于估计吸收速度应予以确证。
如果药物是线性消除而且主要以原形药物从肾排泄，可以用尿样的药代动力学数据来评价药物吸收的程度。但是，用尿样的药代动力学数据来估计吸收速度应仔细予以确证。如果可以检测到可靠的血药Cmax，可结合尿样数据估计药物吸收的程度来评价生物等效性。
我国指导原则中也有类似建议：1）当受试药不能用血药浓度测定方法进行生物利用度检测时，若该药原形或活性代谢物主要由尿排泄（大于给药剂量的70%），可以考虑尿药法测定，但该方法不能反映药物吸收速度，误差因素较多，一般不提倡采用；2）当药物在体内迅速代谢无法测定生物样品中原形药物，也可采用测定生物样品中主要代谢物浓度的方法，进行生物利用度和生物等效性试验。
6. 规格的选择
根据EMEA指导原则，如果一项新的申请涉及活性物质的多个规格，可只进行一个规格的生物等效性试验。前提是满足五个条件：1）产品都是同一厂家按同样工艺生产。2）在治疗剂量范围呈线性药代动力学特征。3）不同规格的组成成分都一致。4）活性物质和辅料比例相同。5）受试规格和其它规格在同等条件下溶解性近似。其中第2条规定：在治疗剂量范围呈非线性药代动力学特征时，应选择能最敏感地评价两个制剂差别的规格。这种情况下，非线性药代动力学数据应反映原则中所说的药物非线性吸收速度。
总的来说，在评价具有非线性药代动力学特征药物的生物等效性时，重要的是研究的剂量而非研究制剂的规格。特殊情况是当生物利用度取决于活性成分的溶解度时，此时生物等效性试验应包括最大制剂规格。
当获准进行高剂量给药试验时，通常应给予推荐的最高常规剂量。如该剂量无法用于志愿者，则需要在病人中实施。如只能给予志愿者可接受的最高剂量，申办者应说明该情况，并讨论在该剂量得出的生物等效结论如何外推到推荐的最高常规剂量。
当无法证明药物的吸收或消除是线性时，或证实其为非线性，除非申办者有其它证据，受试制剂和参比制剂生物等效的建立应基于最低剂量和最高剂量同时等效。该方法是评价具有剂量依赖药代动力学特征物质的吸收速度和程度差异最敏感的方法。
在另一方面，当生物等效性试验选择了一个剂量时，该剂量的选择取决于非线性的原因。如在单规格给药试验中：1）最高剂量在单剂量或多剂量递增给药后AUC或Cmax的增加的比例大于剂量增加比例。此时，如果药物有蓄积(稳态浓度高于单次给药后浓度)需要进行额外的稳态试验。2）最低剂量（或线性范围内的剂量）递增给药后AUC或Cmax的增加的比例低于剂量增加比例，如：该现象是由于吸收的饱和。
当一个具有非线性药代动力学特征物质的生物利用度取决于活性物质的溶解度时，导致递增给药后AUC的增加的比例小于剂量增加比例，生物等效性判定应包括最低剂量和最高剂量（可能超过推荐的初始剂量）以及最大制剂规格。值得一提的是当药物具有线性特征但是溶解度小或差时，同样需要进行最高剂量和最大制剂规格的试验。
我国指导原则中对规格的选择要求未予以细化。
7. 生物等效性试验进食的标准化
EMEA指导原则认为：如果参比制剂的说明书中包括有关于进食的建议涉及食物药物相互作用，则试验也应做相应设计。但是制剂说明书中和进食相关的建议并不足以从法规角度作出生物等效性试验是否妥当的判定。可取的是，当制剂的说明书建议药物在进食时服用时，应考虑以下情况：1）制剂说明书中进食的建议是基于药代动力学特性的考虑，如提高生物利用度，此时通常需要在进食情况下开展生物等效性试验。2）制剂说明书中进食的建议是基于减少不良反应或提高耐受性的考虑，尽管建议在进食情况下开展生物利用度试验，也可以接受空腹状态下的生物等效性试验结果。3）制剂说明书的建议是空腹和进食都可以，此时最好在空腹状态下进行生物等效性试验，因为此时药代动力学差异的表现更为敏感。
应描述食物的构成并考虑其影响，因为清淡的食物有时候更接近于临床状态，特别是进食时药代动力学差异的表现较不敏感。但是，对于释放特性改进的制剂，需要进食高脂饮食。对于和常规速释制剂不同的制剂（如释放、溶解或吸收特性改进的制剂），包括不属于有延长或延迟释放特点的释放特性改进制剂，其生物等效性试验也有必要在空腹和进食两种状态下进行。
我国指导原则中对进食的要求，一般是常规制剂建议服药时空腹，在考虑到进食对口服药物制剂药代动力学影响时，建议的试验餐应是高脂、高热量的配方。
总的来看，EMEA指导原则问答一文就修订后的指导原则中一些重要部分做了详细解释，有助于申办者更好地理解和把握EMEA指导原则精神；并在一定程度上也可供我国的生物利用度和生物等效性研究者借鉴。
参考文献
1. Questions & Answers on the Bioavailability and Bioequivalence Guideline. EMEA. 2006
2. Note for guidance on the Investigation on Bioavailability and Bioequivalence. EMEA. 2002
3. 化学药物制剂人体生物利用度和生物等效性研究技术指导原则. 药品审评中心. 2005