山东省卫生和计划生育委员会关于印发《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》的通知

山东省卫生和计划生育委员会关于印发《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》的通知

鲁卫发[2018]4号

2018年4月19日

各市卫生计生委，委属（管）有关单位：

　　为进一步规范和指导各级妇幼保健机构标准化建设工作，提升内涵管理，优化部门设置，改进服务质量，根据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》等，参照国家和我省《医院评审暂行办法》，我委研究制定了《山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）》。现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　山东省妇幼保健机构等级评审办法（试行）

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步推进妇幼保健机构标准化建设，逐步建立科学、规范的妇幼保健机构评审制度，促进机构坚持保健和临床相结合，加强内涵建设，提高管理水平和服务效率，持续改进服务质量，根据《中华人民共和国母婴保健法》《医疗机构管理条例》《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发[2015]54号）等，参照国家和我省《医院评审暂行办法》，制定本办法。

　　第二条 妇幼保健机构评审是指根据妇幼保健机构基本标准和妇幼保健机构评审标准，卫生计生行政部门对妇幼保健机构规划级别的功能任务完成情况进行评价，以确定妇幼保健机构等级的过程。
　　妇幼保健机构评审组织是指在卫生计生行政部门领导下，具体负责妇幼保健机构评审技术性工作的专门机构。评审组织可以由卫生计生行政部门组建或是受卫生计生行政部门委托的适宜第三方机构。

　　第三条 各级妇幼保健机构均应遵照本办法参加评审。

　　第四条 妇幼保健机构评审坚持政府主导、分级负责、公平公正的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，坚持保健和临床相结合，围绕质量、安全、服务、管理，体现以服务对象为中心的理念。

　　第五条 二级、三级妇幼保健机构评审标准由国家卫生计生委统一制定。

　　第六条 妇幼保健机构评审包括周期性评审和不定期重点检查。
　　周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对妇幼保健机构进行的综合评审。
　　不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对妇幼保健机构进行的检查和抽查。

　　第七条 通过妇幼保健机构评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、特色突出、富有效率的妇幼健康服务体系，对妇幼保健机构实行科学化、规范化、标准化分级管理，不断提升同等级妇幼保健机构同质化水平。

　　第二章 评审权限与组织机构

　　第八条 在山东省医院评审领导小组（以下简称评审领导小组）下设妇幼保健机构评审办公室（以下简称评审办公室），负责组织全省妇幼保健机构评审工作。

　　第九条 省级评审办公室在评审领导小组的领导下，具体负责以下工作：
　　（一）研究制定全省妇幼保健机构评审的政策及具体实施细则；
　　（二）研究制定全省妇幼保健机构评审工作制度、工作程序、工作纪律等；
　　（三）研究提出全省妇幼保健机构评审专家库的建设和管理办法，组建、完善和管理省级评审专家库，确定专家库入选条件并组织遴选、审核，开展评审专家的培训与考核，适时调整、更新专家库；
　　（四）具体负责全省三级妇幼保健机构评审的技术性工作，提出评审结论建议；
　　（五）研究提出确定、降低或撤销三级妇幼保健机构等次等重大事项的建议；
　　（六）对全省妇幼保健机构评审工作开展质量控制和监督管理；
　　（七）完成评审领导小组交办的其他事项。

　　第十条 三级妇幼保健机构的评审由省级卫生计生行政部门负责组织实施。二级妇幼保健机构的评审由市级卫生计生行政部门负责组织实施。

　　第十一条 省级卫生计生行政部门应当对市级卫生计生行政部门的评审工作进行监督和指导。

　　第十二条 省、市应当分别组建妇幼保健机构评审专家库。评审专家库专家候选人，以专家自荐、单位推荐、上级主管部门推荐、专家联合推荐等方式产生，由来自卫生计生行政部门、医疗机构（含妇幼保健机构、综合医院、中医院和专科医院）、卫生计生监督部门、行业学（协）会等人员组成，评审专家库应当统筹兼顾专家的行业和区域分布。
　　三级妇幼保健机构的评审专家原则上从省级专家库抽取，二级妇幼保健机构的评审专家从省、市两级专家库抽取，组长由省级专家库成员承担，且省级专家库人员不少于评审专家总数的二分之一。

　　第十三条 评审专家承担以下职责和义务：
　　（一）接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序完成承担的评审工作；
　　（二）承担妇幼保健机构评审的相关咨询工作；
　　（三）严格遵守保密规定；
　　（四）对本人提出的评审意见负责；
　　（五）同级卫生计生行政部门规定的其他义务。

　　第三章 评审申请与受理

　　第十四条 新建妇幼保健机构在取得《医疗机构执业许可证》满3年后方可申请首次评审。

　　第十五条 机构设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。县级妇幼保健机构原则上应先通过二级甲等评审。

　　第十六条 妇幼保健机构评审周期为4年。

　　第十七条 市级卫生计生行政部门应当按年度制订评审计划，并报省级卫生计生行政部门备案。
　　评审计划包括：
　　（一）本年度参加评审的妇幼保健机构名册；
　　（二）本年度评审工作的时间安排；
　　（三）年度评审实施方案；
　　（四）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第十八条 申请评审的妇幼保健机构应提前6个月向相关卫生计生行政部门提出评审申请。申请复核的妇幼保健机构应在等级标牌有效期满前3个月提出评审申请。
　　妇幼保健机构评审申请材料应包括以下内容：
　　（一）妇幼保健机构评审申请书；
　　（二）妇幼保健机构评审自评报告；
　　（三）评审周期内接受卫生计生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；
　　（四）评审周期内各年度妇幼保健机构公共卫生和医疗质量监测信息及其他反映妇幼保健机构特色、医疗质量安全、服务效率及诊疗水平等的数据信息；
　　（五）省级卫生计生行政部门要求提交的其他材料。

　　第十九条 申请评审的妇幼保健机构在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。

　　第二十条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构提交的评审申请材料进行审核后，应当根据下列情况作出是否受理评审申请的处理意见：
　　（一）申请材料不齐全或者不符合规定内容及形式的，应当在10个工作日内书面告知妇幼保健机构需要补正的材料及提交期限；妇幼保健机构逾期不补正或者补正不完全的，不予受理。
　　（二）申请材料齐全且符合要求的，或者妇幼保健机构按照卫生计生行政部门的书面告知进行补正符合要求的，应当在15个工作日内作出受理决定。

　　第二十一条 卫生计生行政部门在受理评审申请后，应当在20个工作日内向妇幼保健机构发出受理评审通知，明确评审时间和日程安排。

　　第四章 评审的实施

　　第二十二条 卫生计生行政部门对妇幼保健机构发出评审受理通知后，应当于5个工作日内通知评审组织从妇幼保健机构评审专家库中抽取专家组建评审小组，在规定时间内完成评审工作。

　　第二十三条 评审专家与被评审妇幼保健机构有利害关系，可能影响评审公正性的，应当主动提出回避申请。妇幼保健机构也可向卫生计生行政部门提出对评审专家的回避申请。评审专家的回避由卫生计生行政部门决定。

　　第二十四条 妇幼保健机构周期性评审主要内容和项目包括：
　　（一）评审申请材料；
　　（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；
　　（三）妇幼保健机构基本标准符合情况；
　　（四）妇幼保健机构评审标准符合情况。
　　评审主要对申报材料进行审核、对监测数据进行评价和对妇幼保健机构进行现场评审，现场评审采取听取汇报、实地考查、现场访谈、资料检查、理论与技术操作考核等相结合的综合评价方式。

　　第二十五条 妇幼保健机构不定期重点检查的内容包括：
　　（一）卫生计生行政部门安排的医药卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；
　　（二）妇幼保健机构内部管理、辖区业务管理、专科技术水平等情况；
　　（三）卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况；
　　（四）医疗机构不良执业行为记分情况。

　　第二十六条 评审小组应当在评审结束后5个工作日内，完成评审报告，并经评审小组组长签字后提交给评审组织。
　　评审工作报告应当包括：
　　（一）评审工作概况；
　　（二）评价结果；
　　（三）被评审妇幼保健机构的总分及评审结论建议；
　　（四）被评审妇幼保健机构存在的主要问题、整改意见及期限；
　　（五）应当说明的其他问题；
　　（六）省级卫生计生行政部门规定的其他内容。

　　第二十七条 评审工作报告经评审组织审核同意后，报卫生计生行政部门。
　　评审组织认为必要时，可要求评审小组对某些内容进行重新审议或者评审。具体程序由市级以上卫生计生行政部门规定。

　　第二十八条 评审工作有关的各种原始材料由评审组织存档保存至少4年。

　　第二十九条 卫生计生行政部门在收到评审工作报告后，对拟作出等级评审结论的，应当在30个工作日内作出评审结论。
　　评审结论应以适当方式对社会公示，公示期一般为7个工作日。公示结果不影响评审结论的，书面通知被评审妇幼保健机构、评审组织和有关部门。二级妇幼保健机构的评审结论应同时报送省级卫生计生行政部门备案。

　　第五章 评审结论

　　第三十条 各级妇幼保健机构评审结论分为甲等、乙等、不合格。

　　第三十一条 等级证书的有效期与评审周期相同。等级证书有效期满后，妇幼保健机构不得继续使用该等级证书。妇幼保健机构的等级标识必须与等级证书相符。

　　第三十二条 卫生计生行政部门应当对评审结论为“不合格”的妇幼保健机构下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。

　　第三十三条 评审结论为“不合格”的妇幼保健机构应当于整改期满后5个工作日内向组织评审的卫生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格。

　　第三十四条 接到整改通知书的妇幼保健机构整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，组织评审的卫生计生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格。
　　再次评审不合格的妇幼保健机构，由卫生计生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销妇幼保健机构级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。

　　第三十五条 妇幼保健机构自动放弃评审的，视为评审结论为不合格，由组织评审的卫生计生行政部门根据具体情况，适当调低或撤销级别。

　　第三十六条 卫生计生行政部门作出不合格评审结论前，应当告知妇幼保健机构有要求听证的权利；妇幼保健机构在被告知之日起5个工作日内提出听证申请的，卫生计生行政部门应当在15个工作日内组织听证。
　　卫生计生行政部门应当结合听证情况，作出有关评审结论的决定。

　　第三十七条 卫生计生行政部门在作出不合格评审结论时，应当说明依据，并告知妇幼保健机构享有依法申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

　　第三十八条 卫生计生行政部门应当将妇幼保健机构评审结论以适当方式在辖区内公布。

　　第三十九条 妇幼保健机构评审结果不能自动转移。妇幼保健机构在等级标牌有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生计生行政部门书面报告，由卫生计生行政部门审查评审结论是否有效。
　　（一）因机构地址、第一名称、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位等事项改变而变更登记的；
　　（二）妇幼保健机构出现合并、联合、重组，或所有权、管理权及其工作性质、服务科室设置等发生重大变更的；
　　（三）发生其他可能影响妇幼保健机构规模、服务能力、服务水平的情形的。
　　卫生计生行政部门审查评审结果有效的，保持原有等次不变；卫生计生行政部门审查评审结果无效的，通知妇幼保健机构提前申请评审。

　　第六章 监督管理

　　第四十条 卫生计生行政部门应当加强对妇幼保健机构评审工作的监督、检查和指导，做到公正、公平评审，确保评审结论的公信力。

　　第四十一条 卫生计生行政部门应当加强对评审组织、评审计划、评审人员组成、回避制度、评审程序、纪律执行等方面情况的审查和监督。

　　第四十二条 卫生计生行政部门及其工作人员违反规定，干预正常评审工作的，应当及时纠正；后果严重的，应当依法给予有关负责人和直接责任人处分；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第四十三条 评审组织及其工作人员、评审专家违反规定，干预正常评审工作的，卫生计生行政部门、评审组织应当及时纠正；后果严重的，应当取消其参与评审工作资格；涉嫌违法犯罪的，移交司法机关依法处理。

　　第四十四条 妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应中止评审：
　　（一）有群众来信、来访反映妇幼保健机构重大违法、违纪、违规行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；
　　（二）评审过程中妇幼保健机构违反评审纪律，采取不正当行为，干扰评审专家工作，影响评审公正的；
　　（三）评审过程中发现妇幼保健机构在医德医风、医疗质量和安全等方面存在重大缺陷或隐患，尚未整改的；
　　（四）市级以上卫生计生行政部门规定的其他情形。
　　上述情形消失3个月后，妇幼保健机构可向卫生计生行政部门再次提出评审申请。

　　第四十五条 妇幼保健机构在评审过程中有下列情形之一的，应终止评审，并直接判定评审结论为不合格：
　　（一）提供虚假评审资料，有伪造、涂改病历及有关档案资料等弄虚作假行为的；
　　（二）妇幼保健机构存在重大违法、违规、违纪行为的；
　　（三）借评审盲目扩大规模，滥购设备，浪费资源的；
　　（四）存在妇幼保健机构评审标准中规定的“一票否决”情况的；
　　（五）省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形。

　　第四十六条 妇幼保健机构在等级证书有效期内有下列情形之一的，卫生计生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回证书和标识：
　　（一）妇幼保健机构在坚持妇幼卫生方针、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷的；
　　（二）在评审周期内妇幼保健机构实际情况与评审时有较大出入，核心指标严重不符合要求的；
　　（三）经查实在接受评审过程中弄虚作假的；
　　（四）连续发生孕产妇可避免死亡案例或母婴安全事件的；
　　（五）省级以上卫生计生行政部门规定的其他情形。

　　第四十七条 妇幼保健机构评审结论为不合格的，组织评审的卫生计生行政部门应当视情节轻重依法给予或者建议其上级主管部门给予妇幼保健机构法定代表人或者主要负责人处分。

　　第四十八条 市级卫生计生行政部门应当在每年2月底前将上一年度评审的妇幼保健机构名单、评价结论、评审工作总结及本年度评审工作计划报送省级卫生计生行政部门。

　　第七章 附 则

　　第四十九条 各市卫生计生行政部门可根据本办法制定本地区的评审细则和要求。

　　第五十条 本办法由省卫生计生委负责解释。

　　第五十一条 本办法自2018年5月19日起施行，有效期至2020年5月18日。原省卫生厅制定的《山东省妇幼保健机构分级管理等级评审办法》（鲁卫妇社发[2012]8号）同时废止。