关于印发苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）的通知
苏人保医[2017]21号
2017年9月15日
各市、区人力资源和社会保障局、民政局、卫生和计划生育委员会、财政局，工业园区劳动和社会保障局，市社保中心，有关商业保险机构和各有关单位：
根据
《中华人民共和国社会保险法》《人力资源社会保障部办公厅关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发[2016]80号）、
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》（苏州市人民政府令138号）和《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（苏府[2017]77号）的要求，为规范长期护理保险定点护理服务机构管理，保证长期护理保险工作顺利开展，保障参保人员的合法权益，我们制定了《苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）》，现印发给你们，请遵照执行。
苏州市长期护理保险定点护理服务机构管理办法（试行）
第一条 长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）是指依法成立具有法人资质，能开展护理服务，经评估后与社会保险经办机构（以下简称“社保经办机构”）和其委托经办长期护理保险的商业保险机构（以下简称“商保机构”）分别签订长期护理保险定点护理机构协议（以下简称“定点协议”）和长期护理保险定点护理机构服务协议（以下简称“服务协议”）的医疗机构和养老服务机构。
第二条 本办法适用于对本市定点护理机构的长期护理保险（以下简称“长护险”）相关管理活动。
第三条 根据苏州市政府《关于开展长期护理保险试点的实施意见》（苏府[2017]77号）等相关规定，人力资源和社会保障行政部门负责组织协调定点相关工作。
社保经办机构和商保机构做好定点护理机构协议化管理，并履行相应的经办管理职责，负责对定点护理机构执行长护险政策法规、履行服务协议情况及监管制度落实情况进行监督检查，其中由商保机构做好定点护理机构的日常管理工作。
社保经办机构负责指导和督促商保机构按标准公开遴选定点护理机构并签订服务协议，督促商保机构做好定点护理机构费用审核、结算、支付和监管工作。
卫生计生部门要加强对医疗机构的技术指导和监督管理，规范医疗机构的医疗护理服务行为，不断提高护理服务质量。
民政、老龄部门要做好养老服务政策配套，制定养老机构设置规划，规范养老机构的护理服务，做好养老服务行业的监管工作。
第四条 定点护理机构确定的基本原则是：涵盖机构、社区、居家服务，倡导优先利用居家和社区护理服务，推进护理服务向社区和居家延伸；鼓励各类医疗机构、养老服务机构公平参与竞争；引导社会力量参与长护险服务，促进护理服务资源的优化配置，提高资源的使用效率；合理控制服务成本和提高服务质量，为长护险参保人员提供适宜的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理。
第五条 下列机构可根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请：
（一）医疗机构，指能够从事长期护理服务，且已取得《医疗机构执业许可证》的机构，包括开设长期护理病区且床位数达到一定规模的医院、护理院（站）、乡镇卫生院、社区卫生服务中心等。
（二）养老服务机构，指能够从事长期护理服务且已取得《养老机构设立许可证》的养老机构，和已取得《民办非企业单位登记证书》或工商登记的能够提供社区居家生活护理服务的其他服务机构。
第六条 医疗机构和养老服务机构申请定点护理机构应具备以下条件：
（一）医疗机构需符合国家和本市规定的医疗机构设置、执业标准；养老服务机构需符合国家和本市规定的设置、服务标准；
（二）定点护理机构应与护理服务人员依法签订劳动合同；
（三）聘用或雇用的护理服务人员应符合行业规范，人员数量应与自身服务能力和服务需求相匹配，符合长护险对人员配置的要求，床位人员配比符合国家相关规定；
（四）经行业主管部门同意，可以开展社区居家护理服务、养老机构护理服务或住院医疗护理服务；
（五）遵守国家有关医疗、养老服务管理和价格管理的法律、法规、标准和规范；有健全和完善的服务管理制度；
（六）严格执行本市长护险的有关规定，建立了与长护险管理相适应的内部管理制度；
（七）配备符合本市长护险联网结算要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员。
第七条 定点护理机构应及时将护理服务人员信息或变动情况申报至商保机构，由商保机构将护理服务人员纳入信息化管理。提供长护险服务的人员，应当是受聘于护理服务机构的执业（助理）医师、注册护士、康复治疗师，以及参加养老护理员、健康照护等职业培训合格的人员。
长护险服务人员配置应符合定点护理机构所属行业的相关规定。
第八条 医疗机构和养老服务机构申请成为定点护理机构，应提交以下书面材料：
（一）定点护理机构申请表；
（二）医疗机构提供《医疗机构执业许可证》副本及正、副本复印件；养老机构提供《养老机构设立许可证》副本及正、副本复印件；其他机构应提供相关行政部门颁发的养老或护理服务的资质证明原件及复印件；
（三）业务用房产权证明或租赁合同原件及复印件；服务能力介绍资料，及内部各项管理制度清单；主要护理服务设备清单，计算机及网络设备清单；
（四）社会保险登记证复印件；收费许可证副本及复印件；按需提供《江苏省社会法人信用信息查询报告》原件（可至苏州市信用信息服务平台大厅查询）；
（五）其他材料。
第九条 定点护理机构的申请工作，由商保机构接受社保经办机构委托，每年定期集中受理。具体程序如下：
（一）提出申请的医疗机构、养老服务机构将书面材料交商保机构。如提交的书面材料不符合要求的，商保机构应通知其在10个工作日内补正。逾期不补正的视为撤回申请。
（二）商保机构应自收到医疗机构、养老服务机构提交的全部书面材料之日起15个工作日内组织工作小组进行实地评估，作出是否同意纳入协议管理的决定，并报市、区社保经办机构备案确认。
（三）社保经办机构应将拟新增的定点护理机构名单在人力资源和社会保障局网站上向社会公示，公示期为5天，公示通过后商保机构和社保经办机构与定点护理机构分别签订“服务协议”和“定点协议”。
第十条 社保经办机构应向社会公布定点护理机构名单。
第十一条 定点护理机构拆分、合并或机构性质等经有关部门批准同意变更的，定点护理机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及本办法
第八条规定的有关材料，到商保机构重新提出定点护理机构申请，并重新与商保机构和社保经办机构签订协议。
经有关部门批准同意变更单位名称、单位地址、法定代表人、核定护理床位数等信息的，定点护理机构应自批准之日起10个工作日内携带有关批准文件及有关材料到商保机构提出定点护理机构变更申请。涉及“单位地址”变更的，商保机构应于10个工作日内组织工作小组进行现场核查，作出受理意见，同意受理的报市、区社保经办机构备案确认；涉及其它信息变更的，商保机构应在受理当日做出受理意见，完成变更登记。
定点护理机构不按时办理以上手续的，商保机构可停止结算其长护险费用。
第十二条 社保经办机构和商保机构应就各自职责分别与定点护理机构签订包括长护险服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、系统建设、数据质量、管理制度、费用结算、违约责任、协议期限等内容的“定点协议”和“服务协议”，明确双方的权利和义务。协议有效期一般为2年。
第十三条 社保经办机构、商保机构和定点护理机构要严格遵循服务协议的约定，认真履行服务协议。对违反服务协议约定的，按照服务协议追究违约方责任。
第十四条 服务协议期满前，社保经办机构和商保机构应对定点护理机构履行服务协议情况进行联合考核。对于考核合格的定点护理机构，与其续签服务协议；对于考核不合格的，不予续签。
第十五条 定点护理机构应当严格执行相关的收费政策和价格规定，按照公示的服务价格执行，不得擅立收费项目、分解收费、超标准收费和重复收费。定点护理机构应当严格按照长护保服务项目和标准等要求，为失能人员提供良好的护理服务，保障服务质量，确保参保人员按规定享受到相应待遇的同时，不增加参保人员的个人负担，建立满意度评价体系。定点护理机构要组织护理服务人员参加健康护理服务的业务培训。定点护理机构有义务和责任与商保机构共同做好失能人员的长护险管理工作。社保经办机构或商保机构对失能人员护理情况进行调查和审核时，定点护理机构应予配合，并有义务提供护理服务资料及相关账目清单，不得弄虚作假。
第十六条 商保机构应按照有关规定与定点护理机构结算相关费用，对不符合规定的费用不予支付。参保人员由于病情好转、转院出院或其他原因应停止结算定点护理机构长护险待遇的，定点护理机构应及时为其办理出院或停止结算手续，因未及时办理出院或停止结算手续而造成长护险基金或参保人员个人损失的，由定点护理机构负责。
第十七条 定点护理机构应对本机构拟申请失能评估的参保人员进行预评估，预评估符合条件的再提交评估申请，以提高评估质量和效率，减少评估不通过的情况，商保机构应对护理服务的申请评估通过率（评估符合中、重度失能人数/申请评估人数）进行考核。
定点护理机构中的护理院应以收治中、重度失能人员为主，不断提高护理院的服务质量和效率，商保机构应对护理院的失能符合占比率（评估符合中、重度失能人数/机构在床人数）、中度失能人员占比率和重度失能人员占比率的动态情况进行考核。
商保机构通过预留考核款等方式对定点护理机构进行考核，考核内容在商保机构和定点护理机构签订的双方协议中明确。原则上，考核周期不超过一年。逐步探索建立定点护理机构准入退出机制。
第十八条 定点护理机构违反长护险政策和服务协议约定，骗取长护险基金支出的，由社保经办机构和商保机构责令退回骗取的费用；涉及行政处罚的，移交人力资源和社会保障行政部门；涉及其他部门职责的，移交相关部门；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
定点护理机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，暂停或者终止服务协议，并向社会公布，接受监督。被终止服务协议的服务机构，两年内不可再次提出长护险定点申请。
第十九条 在本市长护险试点阶段，承担长期护理服务并以收治失能人员为主的本市基本医疗保险定点医疗机构，暂视作定点护理机构，相关评估工作另行开展，定点护理机构协议另行签订。
第二十条 本办法自2017年10月1日起施行，各市、区根据实际情况参照执行。
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