广东省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南（2014年版）的通知

广东省卫生计生委办公室转发国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南（2014年版）的通知

粤卫办函[2014]380号

2014年9月10日

各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）：

　　现将《国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南（2014年版）的通知》（国卫办医函[2014]746号，以下简称《登革热诊疗指南（2014年版）》）转发给你们。截至2014年9月8日24时，我省共报告登革热确诊病例1783例，较去年同期（346例）上升415.32%，防控形势严峻。各级卫生计生行政部门务必高度重视，按照9月9日省政府召开的全省登革热防控工作电视电话会议要求，严密部署，切实加强《登革热诊疗指南（2014年版）》培训，严格按照“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的防控方针，组织做好登革热医疗救治工作。各级医疗机构要进一步提高意识，做好鉴别诊断和重症识别，并按相关规定及时转送病人。各定点医疗机构要组织最好专家，开辟专门医疗区域，及时救治病人并做好院感预防控制。医疗机构发现疑似、临床诊断或实验室确诊登革热病例应在诊断后24小时内填写报告卡进行网络直报；诊断为登革热重症病例的，要及时在疫情网该病例个案备注中注明重症病例诊断时间及转归情况。各地卫生计生行政部门要对辖区内登革热医疗救治工作开展专项督导检查，确保各项救治措施落到实处。我委将适时组织省临床专家组对各地工作进行督查。

　　（联系人：陈永嘉，联系电话：020-83805468）

　　国家卫生计生委办公厅关于印发登革热诊疗指南（2014年版）的通知

　　国卫办医函[2014]746号

　　各省、自治区、直辖市卫生计生委（卫生厅局）医政（医管）处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：

　　近年登革热疫情呈现上升趋势，为进一步加强登革热病例诊疗工作，指导医疗机构做好登革热医疗救治，保护人民群众身体健康和生命安全，我委组织制定了《登革热诊疗指南（2014年版）》（可从国家卫生计生委网站下载）。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中参考使用。

　　国家卫生计生委办公厅

　　2014年8月19日

　　登革热诊疗指南（2014年版）

　　登革热是由登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。登革热广泛流行于全球热带及亚热带地区。为指导临床医生诊断治疗登革热，参考世界卫生组织2009年《登革热诊断、治疗、预防与控制指南》，结合我国登革热疫情及临床特点，特制定本指南。

　　一、病原学
　　登革病毒属黄病毒科黄病毒属。登革病毒颗粒呈球形，直径45～55nm。登革病毒共有4个血清型（DENV-1、DENV-2 DENV-3和DENV-4），4种血清型均可感染人。
　　登革病毒对热敏感，56℃ 30分钟可灭活，但在4℃条件下其感染性可保持数周之久。超声波、紫外线、0.05%甲醛溶液、乳酸、高锰酸钾、龙胆紫等均可灭活病毒。病毒在pH 7～9时最为稳定，在-70℃或冷冻干燥状态下可长期存活。

　　二、流行病学
　　（一）传染源。登革热患者、隐性感染者和登革病毒感染的非人灵长类动物以及带毒的媒介伊蚊。
　　（二）传播途径 。主要通过伊蚊叮咬传播。传播媒介主要为埃及伊蚊和白纹伊蚊。
　　（三）易感人群 。人群普遍易感，但感染后仅有部分人发病。登革病毒感染后，人体可对同型病毒产生持久免疫力，但对异型病毒感染不能形成有效保护，若再次感染异型或多个不同血清型病毒，机体可能发生免疫反应，从而导致严重的临床表现。
　　（四）流行特征。登革热流行于全球热带及亚热带地区，尤其是在东南亚、太平洋岛屿和加勒比海等100多个国家和地区。我国各省均有输入病例报告，广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份可引发本地登革热流行，主要发生在夏秋季，居家待业和离退休人员较多。

　　三、临床表现
　　登革热的潜伏期一般为3～15天，多数5～8天。
　　登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。登革热是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。典型的登革热病程分为三期，即急性发热期、极期和恢复期。根据病情严重程度，可将登革热感染分为普通登革热和重症登革热两种临床类型。
　　（一）急性发热期。患者通常急性起病，首发症状为发热，可伴畏寒，24h内体温可达40℃。部分病例发热3-5天后体温降至正常，1-3日后再度上升，称为双峰热型。发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现恶心，呕吐，腹痛，腹泻等胃肠道症状。
　　急性发热期一般持续2～7天。于病程第3～6天在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹为见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等。可出现不同程度的出血现象，如皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。
　　（二）极期。部分患者高热持续不缓解，或退热后病情加重，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。
　　极期通常出现在疾病的第3～8天。出现腹部剧痛、持续呕吐等重症预警指征往往提示极期的开始。
　　在血浆渗漏发生前，患者常常表现为进行性白细胞减少以及血小板计数迅速降低。不同患者血浆渗漏的程度差别很大，如球结膜水肿、心包积液、胸腔积液和腹水等。红细胞比容（HCT）升高的幅度常常反映血浆渗漏的严重程度。
　　如果血浆渗漏造成血浆容量严重缺乏，患者可发生休克。长时间休克患者可发生代谢性酸中毒、多器官功能障碍和弥散性血管内凝血。
　　少数患者没有明显的血浆渗漏表现，但仍可出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道大出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等；患者还可出现脑炎或脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS、急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾功能衰竭等。
　　（三）恢复期。极期后的2～3天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。白细胞计数开始上升，血小板计数逐渐恢复。
　　多数患者表现为普通登革热，少数患者发展为重症登革热，个别患者仅有发热期和恢复期。

　　四、 重症登革热的预警指征
　　（一）高危人群。
　　1.二次感染患者；
　　2.伴有糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；
　　3.老人或婴幼儿；
　　4.肥胖或严重营养不良者；
　　5.孕妇。
　　（二）临床指征。
　　1.退热后病情恶化；
　　2.腹部剧痛；
　　3.持续呕吐；
　　4.血浆渗漏表现；
　　5.嗜睡，烦躁；
　　6.明显出血倾向；
　　7.肝肿大> 2 cm；
　　8.少尿。
　　（三）实验室指征。
　　1.血小板快速下降；
　　2.HCT 升高。

　　五、并发症
　　可出现中毒性肝炎、心肌炎、输液过量、电解质及酸碱失衡、二重感染、急性血管内溶血等。

　　六、实验室检查
　　1.血常规：白细胞总数减少，多数病例早期开始下降，第4～5天降至最低点，白细胞分类计数以中性粒细胞下降为主。多数病例有血小板减少，最低可降至10 x 109/L以下。
　　2.尿常规：可见少量蛋白、红细胞等，可有管型出现。
　　3.血生化检查：超过半数的患者转氨酶、乳酸脱氢酶升高，部分患者心肌酶、尿素氮和肌酐升高等。丙氨酸氨基转氨酶（ALT）和天门冬氨酸氨基转氨酶（AST）呈轻中度升高，少数患者总胆红素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出现低钾血症等电解质紊乱；出凝血功能检查可见纤维蛋白原减少，凝血酶原时间和部份凝血活酶时间延长，重症病例的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ减少。
　　4.病原学及血清学检测：可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。
　　初次感染患者，发病后3～5天可检出IgM抗体，发病2周后达到高峰，可维持2～3月；发病1周后可检出IgG抗体，IgG抗体可维持数年甚至终生；发病1周内，在患者血清中检出高水平特异性IgG抗体提示二次感染，也可结合捕获法检测的IgM/IgG抗体比值进行综合判断。

　　七、影像学检查
　　CT或胸片可发现一侧或双侧胸水，部分患者有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症患者还可表现胆囊壁一过性增厚，并出现心包、腹腔和盆腔积液表现。CT和核磁共振可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。

　　八、诊断与鉴别诊断
　　（一）登革热的诊断。
　　根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，可做出登革热的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果作出诊断。
　　1.疑似病例：符合登革热临床表现，有流行病学史（发病前15天内到过登革热流行区，或居住地有登革热病例发生），或有白细胞和血小板减少者。
　　2.临床诊断病例：符合登革热临床表现，有流行病学史，并有白细胞、血小板同时减少，单份血清登革病毒特异性IgM抗体阳性。
　　3.确诊病例：疑似或临床诊断病例，急性期血清检测出NS1抗原或病毒核酸，或分离出登革病毒或恢复期血清特异性IgG抗体阳转或滴度呈4倍以上升高。
　　（二）重症登革热的诊断。
　　有下列情况之一者：
　　1.严重出血包括皮下血肿、呕血、黑便、阴道流血、肉眼血尿、颅内出血等；
　　2.休克；
　　3.重要脏器功能障碍或衰竭：肝脏损伤（ALT和/或AST > 1000 IU/L）、ARDS、急性心功能衰竭、急性肾功能衰竭、脑病（脑炎、脑膜脑炎）等。
　　（三）鉴别诊断。
　　登革热的临床表现多样，注意与下列疾病相鉴别。与发热伴出血疾病如基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；有脑病表现的病例需与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，需与血液系统疾病鉴别。

　　九、治疗
　　目前尚无特效的抗病毒治疗药物，主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则是早发现、早治疗、早防蚊隔离。重症病例的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。重症登革热诊疗流程图见附件。
　　（一）一般治疗。
　　1.卧床休息，清淡饮食；
　　2.防蚊隔离至退热及症状缓解；
　　3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，HCT等。
　　（二）对症治疗。
　　1.退热：以物理降温为主；
　　2.补液：口服补液为主；
　　3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等对症处理。
　　（三）重症登革热的治疗。
　　除一般治疗中提及的监测指标外，重症登革热病例还应进行电解质的动态监测。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。
　　1.补液原则：重症登革热补液原则是维持良好的组织器官灌注。可给予平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5 ml/kg/h的前提下，应尽量减少静脉补液量。
　　2.抗休克治疗：出现休克时应尽快进行液体复苏治疗，输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。
　　3.出血的治疗：
　　（1）出血部位明确者，如严重鼻衄给予局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊断及治疗；
　　（2）严重出血者，根据病情及时输注红细胞；
　　（3）严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。
　　4.其他治疗：在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。

　　十、中医辨证治疗
　　（一）辨证选择口服中药汤剂。
　　1. 卫气同病证
　　临床表现：发热恶寒，头痛，身骨疼痛，颜面潮红，四肢倦怠，口微渴。舌边尖红，苔白或黄而浊，脉浮数或濡数。
　　治法：清暑化湿，透表解肌。
　　参考方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。葛根、金银花、连翘、柴胡、黄芩、淡竹叶、香薷、甘草、白扁豆等。
　　2. 热郁气分证
　　临床表现：壮热面赤，皮肤斑疹，烦渴汗多，肌肉酸痛，小便短赤。舌红苔黄，脉洪数。
　　治法：清热保津，宣郁透邪。
　　参考方药：白虎汤合栀子豉汤加减。生石膏、知母、栀子、淡豆豉、青蒿、甘草等。
　　3. 邪伏膜原证
　　临床表现：寒战壮热，或但热不寒，头痛而重，面目红赤，肢体沉重酸楚，纳呆，胸脘满闷，呃逆或呕吐，小便短赤。舌赤，苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。
　　治法：疏利透达，辟秽化浊。
　　参考方药：达原饮加减。槟榔、黄芩、白芍、青蒿、知母、厚朴、草果、半夏、金银花等。
　　4.瘀毒交结证
　　临床表现：发热或身热已退，头晕乏力，纳呆欲呕，腹痛拒按，肌肤瘀斑，便下脓血或并见其他出血证。舌暗红，苔少，脉细涩。
　　治法：凉血止血，解毒化瘀。
　　参考药物：犀角地黄汤加减。水牛角、山栀子、生地黄、赤芍、丹皮、大小蓟、紫珠草、侧柏炭、地榆、槐花、仙鹤草等。
　　5.阳气暴脱证
　　临床表现：身热骤降，面色苍白，气短息微，大汗不止，四肢湿冷，烦躁不安或神昏谵语，肌肤斑疹或见各种出血。舌质淡红，脉微欲绝。
　　治法：益气固脱。
　　参考方药：生脉散合四逆汤加减。红参（另煎兑入）、麦冬、五味子、熟附子、干姜、肉桂等。
　　6.毒陷心包证
　　临床表现：身热灼手，神昏谵语，颈项强直，肌肤瘀斑，或四肢抽搐。舌绛，苔黄燥，脉细滑数。
　　治法：清营养阴，豁痰开窍。
　　参考方药：清宫汤加减。水牛角、羚羊角、元参、麦冬、莲子心、竹叶、连翘、石菖蒲、郁金等。
　　7.余邪未净证
　　临床表现：疲倦乏力，皮肤发疹，脘痞纳呆，小便短少。舌苔未净，脉细略数。
　　治法：益气养阴，解毒透疹。
　　参考方药：竹叶石膏汤加减。竹叶、石膏、麦冬、人参、佩兰、芦根、赤芍、紫草、生地、扁豆、甘草等。
　　（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液。
　　可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。

　　十一、预后
　　登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。

　　十二、解除防蚊隔离标准
　　病程超过5天，并且热退24小时以上可解除。

　　十三、出院标准
　　革热患者热退24小时以上同时临床症状缓解可予出院。