福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见

福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见

闽政办[2015]157号

2015年12月22日

各市、县（区）人民政府，平潭综合实验区管委会，省人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各高等院校：

　　为进一步深化基本医疗保险支付制度改革，促进医疗机构转换管理机制，提高基本医疗保险基金保障绩效，根据《中共福建省委、福建省人民政府关于印发〈福建省深化医药卫生体制改革综合试点方案〉的通知》（闽委发[2015]3号）精神，经省政府领导同意，制定如下意见。

　　一、总体目标和基本原则
　　（一）总体目标
　　各统筹区要加强医保基金收支预算管理，全面推进以总额控制为基础，按病种付费、按人头付费等复合式付费方式改革。2015年底前实现在全省所有二级以上定点医疗机构的门诊和住院开展基本医疗保险付费总额控制，各统筹区开展20个以上单病种付费结算试点。2016年继续扩大单病种试点病种数，达到100个病种以上；结合普通门诊统筹的开展实行按人头付费；推广精神病治疗实行按床日付费。2017年探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。2020年逐步建成与基本医疗保险制度发展相适应的复合式医保支付制度。
　　（二）基本原则
　　1.科学合理，公开透明。总额控制指标和单病种付费等支付标准要以定点医疗机构历史结算数据和基金预算为基础，统筹考虑各种情况，进行科学测算并合理确定，程序要公开透明。
　　2.协商谈判，激励约束。建立健全医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，通过谈判合理确定总额控制指标、按病种付费标准及按人头付费标准等。建立“结余留用、超支分担”的激励约束机制，提高定点医疗机构控制成本和规范医疗服务行为的主动性、积极性。
　　3.动态考核，强化管理。根据医疗机构有效服务量增减变化、医保政策性变化及日常稽核等情况，建立弹性结算机制，实行动态考核。加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管，维护参保人员权益，确保付费方式改革后医疗服务水平不降低、质量有保障。

　　二、完善总额控制下的复合式医保支付制度
　　（一）全面实行基本医疗保险付费总额控制
　　开展基本医疗保险付费总额控制，要坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，合理确定总量并细化分解指标，实行“年初预算、按月预付，谈判协商、动态考核，结余留用、超支分担”的工作机制。
　　1.合理确定总额控制总量。各统筹区要根据当年度基本医疗保险统筹基金预算收入总额，参照上年度统筹基金实际支出和预计支出增长情况，扣除不超过10%的风险调剂金、基层医疗机构费用、异地医疗费用、零星医疗费报销、划转大额医疗商业补充保险费和危重病单列结算等费用后，合理确定年度总额控制总量。
　　2.细化分解总额控制指标。各统筹区医保经办机构要遵循“公开透明”的原则，根据年度总额控制总量和各定点医疗机构前三年发生的费用情况，结合同类别、同等级医疗机构的医疗费用增长率等情况，通过协商谈判，科学合理确定各定点医疗机构总额控制指标。一个结算年度内，因暂停、取消、变更、装修等原因刷卡不足一年的，总额控制指标相应折减。新确定的定点医疗机构，在定点当年实行按项目结算。定点不满三年的定点医疗机构按照同等级、同类别医疗机构的增长率计算年度医疗费用控制总额。
　　3.完善弹性结算机制。根据医疗机构有效服务量增减变化和医保相关政策变化等情况，年终动态调整总额控制指标。一个自然年度结束后，医保经办机构根据定点医疗机构增设、服务人群（转外地）变化等合理因素，结合年度统筹基金实际收入和结余情况，在年度统筹基金实际可供支付范围内，调增（减）各定点医疗机构年度总额控制指标。危重病人发生的医疗费用可以单列结算，不计入总额控制指标范围内。
　　4.建立激励约束机制。各统筹区要按照“结余留用、超支分担”的原则，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度与超支费用的处理和分担办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。对低于年度总额控制指标并完成规定服务量和考核要求的，结余部分可按一定比例直接与定点医疗机构进行结算，具体比例由统筹地区政府确定。参考比例为：第一年即2016年按30%，第二年即2017年按40%，第三年之后即2018年后均按50%，对超出年度总额控制指标的，超支费用由定点医疗机构和基本医疗保险统筹基金按一定比例分担，参考比例为：第一年即2016年按3:7分担，医疗机构分担30%，基本医疗保险统筹基金分担70%；第二年即2017年按4:6分担；第三年之后即2018年后均按5:5分担。
　　（二）积极开展基本医疗保险按病种付费
　　1.加快推进按病种付费。各统筹区要选择临床诊疗路径明确、并发症与合并症少、治疗技术成熟且质量可控、费用水平可考量的常见病、多发病优先开展按病种付费，病种选择范围可参考国家及我省推行的临床路径病种范围，2016年达到100个病种以上。鼓励将一些在门诊可以开展且比住院更方便的手术病种纳入按病种付费范围，实施日间手术按病种付费。
　　2.合理确定病种结算指标。对各级各类医疗机构的病种付费标准由医保经办机构与定点医疗机构根据基金支付能力和以往规范治疗费用情况，综合考虑医疗机构类型、等级、功能定位等因素统一谈判商定。病种付费标准可根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、合理的临床路径等相关政策变化进行调整。
　　3.探索开展按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式。各地在开展按病种付费的基础上，探索研究按疾病诊断关联性分组（DRGs）付费方式，有条件的地区要先行开展试点。
　　（三）结合普通门诊统筹开展按人头付费
　　依托基层定点医疗机构，结合基层首诊、双向转诊制度的建立，实行普通门诊按人头付费。要根据医保基金总体支付能力和现行医保支付政策核定每个参保居民普通门诊人头费标准，经办机构根据签约参保人数和核定的人头费标准向定点医疗机构预拨付一定比例的普通门诊统筹费用，剩余的预留款年终根据日常稽核终审与年度考核结果进行清算。
　　各地要通过研究调整完善个人账户政策，建立职工基本医疗保险普通门诊统筹。
　　（四）推广其它付费方式
　　各统筹区在开展总额控制、按病种、按人头付费的同时，要推广与当地医疗保险和医疗卫生管理现状相匹配的其它付费方式，比如对长期住院的精神疾病患者实行按床日付费等，不断提高基本医疗保险付费方式的科学性和合理性。

　　三、建立健全谈判协商机制
　　各统筹区要建立健全公开、平等的协商谈判机制。医保经办机构在年初完成年度基金预算和上年度定点医疗机构费用结算考核的基础上，应及时测算当年度总额控制指标和付费标准，并成立谈判小组，谈判小组由人社、卫计、医保经办机构等方面组成，制定协商谈判规则。按照公开、公平、公正原则，与定点医疗机构就付费标准、结算办法、分担比例、服务内容和考核指标等进行谈判协商，于上半年完成与定点医疗机构的协议签订。有条件的统筹区可按级别、按类别将定点医疗机构分为若干组，进行组间或组内协商，确定各定点医疗机构具体总额控制指标，促进定点医疗机构之间公平竞争。在谈判协商中出现分歧的，报同级政府协调、裁定。

　　四、强化医保基金预结算管理
　　各统筹区要完善基本医疗保险基金收支预算管理制度。在编制基本医疗保险收入预算时，要综合考虑统筹地区上年度基金预算执行情况、财政补助水平等因素，做到应收尽收；在编制基本医疗保险支出预算时，要根据近几年当地医疗保险基金实际收支情况，结合政策调整和待遇水平等因素，合理规划支出。要将基金预算管理和费用结算相结合，加强预算的约束力度。
　　各级医保经办机构要进一步优化医疗费用结算程序，将总额控制指标按月分解，实行按月预付或按照协议规定及时结算并足额支付，以缓解定点医疗机构资金运行压力。要及时足额将异地就医费用结算周转金上解至全省异地联网结算专户，统筹用于异地联网就医费用结算。同时，通过优化经办流程，缩短结算周期，提高费用结算和基金拨付效率。

　　五、加强医疗服务考核和监管
　　各统筹区要针对实行医保支付制度改革后可能出现的推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为，加强定点医疗机构医疗服务监管，并结合不同付费方式特点，完善监督考核办法。要将次均费用、年人均费用、住院率、人次人头比、参保人员负担水平、手术率、重症病人比例、仪器设备（MR、CT、彩超等）检查费用增长率、复诊率、参保人员满意度、定点医疗机构及时传送医保信息数据情况等纳入定点服务协议考核指标体系，规范医疗服务行为。
　　各统筹区要加大监管力度，通过建立和完善全省统一的定点医疗机构医师库、科室库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到科室和医务人员；要积极推进医疗服务智能监控系统建设，不断扩展监控项目和内容，完善监控规则和指标，进一步规范医疗费用审核流程，提升监管实效；要探索在定点基层医疗机构和定点零售药店安装视频管理系统，加强远程实时图像管理。此外，各统筹区还要将定点医疗机构提供的全省异地联网医疗服务纳入定点管理范围，通过医疗服务协议明确联网定点服务机构的权利和义务，做好异地医疗费用日常监管。

　　六、建立差别化付费机制
　　在开展医保支付制度改革的同时，要协同推进分级诊疗制度建立，实行差别化的医保支付政策，注重向基层医疗机构倾斜。要在实施单病种临床路径管理及执行县级公立医院临床诊疗服务项目清单的基础上，以县级公立医院付费标准为单病种付费基准点，患者到省、市级医院就医应在此基础上增加一定的自付比例。对县级医院无法治疗经批准转诊的病种，医保应给予充分保障；对未按照程序就医的，探索形成未经转诊不予报销的制度。

　　七、加强组织实施
　　（一）加强组织领导。深化医保支付制度改革是深化医药卫生体制改革的一项重要任务，对深入推进公立医院改革有重要促进作用，各地要高度重视，加强组织领导，将此项任务作为医疗保险的一项重点工作抓紧、抓实、抓好。
　　（二）做好部门协调。医保主管部门要会同有关部门制定和完善医保支付制度改革政策和方案，加强对医疗服务行为的考核和监管，认真做好组织实施。财政部门要进一步加强医保基金预决算管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。卫计部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付制度改革为契机，探索公立医院改革的有效途径，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，同时要将医保支付制度改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。医保经办机构要加强协议管理，认真制定服务协议，细化服务协议内容，将总额控制、单病种、按人头付费等各项指标纳入协议管理范围。各地医改办要牵头建立由人社、财政、卫计等部门共同参与的协调工作机制，形成工作合力，及时研究解决深化医保支付制度改革工作中的有关重大问题。
　　（三）落实工作责任。各级人社、财政、卫计部门要按照文件要求，围绕本统筹区医保支付制度改革任务，组织制定具体实施方案和配套措施，明确工作责任，认真抓好落实。各级医保主管部门要牵头对医保支付制度改革情况进行督导检查，执行中发现的问题要及时向省医改办报告。