在资源有限地区使用抗逆转录病毒治疗的经验介绍

审评三部文宇吕东蒋煜

摘要：1997年4月世界卫生组织(WHO)和联合国艾滋病规划署(UNAIDS)举行了有关对人类免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)采用抗逆转录病毒治疗（ART）的非正式咨询会,旨在对使用和提供ART有关的主要问题提供政策指南。会后,形成了9册有关ART诸多方面的一套指南。第4册指南 ——“安全有效地使用ART”，主要适用于临床医生、咨询者和服务于临床的管理者。该指南中给出了在资源有限地区使用抗逆转录病毒治疗的经验介绍，考虑到我国也属于资源有限地区范畴，故译者特将其向我国的抗HIV药物研发者和临床研究者作一介绍。

一、背景
ART应用的临床指南不仅要考虑病人的需要，也要考虑到提供这种服务的卫生机构的能力。中低收入国家更需要建立在其有限资源上的ART使用和监测方案。在资源有限国家，以下一些因素可能影响和改变ART的选择和结果：
（1）由于在公立医疗机构难以获得抗逆转录病毒药物，市场上也难以买到。因此，大多数病人目前均未接受此类治疗；
（2）由于普遍缺乏咨询和实验室检查，病人得不到及时诊断，因此多数病人在接受治疗时已处于HIV疾病的晚期；
（3）资源贫乏国家的病人可能同时合并贫血、营养不良、结核以及其它疾病，这可能影响治疗方案的选择，并存在药物相互作用和药物毒性的潜在危险；
（4）多数病人属低收入阶层，由于通常不是免费提供药物，因此资金困难是终止治疗的主要原因，也是治疗延迟的原因。
医疗服务的缺乏（包括未能持续提供药品、缺乏可靠的高质量实验室支持及训练有素的临床医生）仍然是多数资源贫乏地区的特征。然而，在这些地区正在积累使用ART的经验，并可从中吸取重要教训。
在资源有限地区（RLS）使用ART的经验表明信息的重要性。这些信息对在RLS确定临床实践标准以及影响使用抗逆转录病毒药物的社会经济背景非常重要。
二、ART的使用范围
正在接受联合ART的有症状的HIV感染者占整个感染人群的比例很小，甚至无显著意义。在乌干达，可能仅有不到1%的伴有相关疾病的HIV感染者接受了联合ART。1996年泰国卫生部在58所医院开展治疗项目，使10%需要治疗的感染者得到了治疗。但此后治疗的比例显著下降。1996年10月，在巴西根据总统令，530,000名感染者中的100,000名得到了治疗，在该国，抗病毒药物很容易从公立医院中获得。
三、公立或私立医疗援助及研究项目
巴西作为一个例外，在那里可从公立医院免费获得联合ART。在许多中、低收入国家支付能力是能否得到药物的决定因素。药物可通过私人渠道获得，而医疗以及相关的服务如实验室监测通常通过私立医院提供。然而，有时公立/私立的界限并不清楚，如能够支付费用的个人经常在设备齐全的医疗中心接受治疗和监测（大城市的教学医院）。这些医院通常由公立基金支持。少数病人可通过捐款赞助的项目（如在象牙海岸的联合国艾滋病规划署药物启动项目）得到价格补贴的药物。同样在塞内加尔，通过国家艾滋病控制始动项目的支持近100例患者接受了ART。
少数艾滋病感染者和病人（PLHA）通过参加国内外资助的临床试验而接受了免费治疗。
四、医疗质量和结果
现有资料提示在设备良好的医疗中心所进行的、由国外资助项目或临床试验所取得的临床效果与发达国家所取得的结果非常相似。从1997年开始，在巴西的两个大城市的HIV治疗中心，病历记录显示AIDS的死亡人数显著下降，与HIV相关的机会性感染住院病例数等均大幅度下降。有关不规则治疗的情况，治疗的质量和治疗的结果可能与工业化国家有差异，但难以评价，目前缺乏相关信息。
五、实验室监测服务
在中、低收入国家，可靠的实验室监测受到限制，它们主要集中在大城市。在巴西，公立卫生系统共有70个实验室可进行CD4+细胞计数，56个实验室有能力进行血浆病毒载量测定。
然而，为评价治疗效果，必要的常规CD4+细胞检测以及血浆病毒载量的测定增加了联合ART的费用。在私立诊所，实验室检测主要根据病人的财务状况，因此病人本身往往为了多买药物而不做检测。在乌干达，联合国艾滋病规划署HIV药物治疗启动项目所属的治疗中心通过合作并在资助的实验室的支持下开展了联合ART治疗的病毒学监测，免费为病人服务，实验结果成为评价预试验的一部分。同样，在象牙海岸进行的药物治疗始动项目所进行的实验室监测也是免费的。在泰国，常规的免疫学和病毒学监测是临床研究项目的一部分。
六、耐药的监测
在发展中国家很少开展耐药监测，但其作为公共卫生责任的重要性已被认可，如同任何抗微生物治疗一样，在ART项目中均需强调公共卫生的责任，那就是通过减少耐药的产生而保护药物在未来仍可使用，尽管监测HIV耐药的技术太昂贵，资源有限国家无力开展，但耐药监测仍是必须的。在有限的资源和良好的临床/公共卫生实践之间寻找一种平衡是避免耐药发生的一条新路。为达到这一目的，象牙海岸、塞内加尔和乌干达已开始了与国际上有关实验室的合作，这些实验室有能力开展耐药监测试验。
七、药物的供给和分配
总体而言，通过私人渠道在世界各地都可得到现有的抗逆转录病毒药物，只要资源许可，药物的供应会及时并持续不断。然而对于低收入病人，通过公立机构选择药物可能受限。这对决定诸如何时开始诊疗、采用何种治疗方案、治疗失败如何补救等有直接影响。在临床试验的背景下，药物提供的可靠性及药物的质量均有保证。在资助的项目中，尽管抗逆转录病毒药物有价格补贴，但在资源有限国家仍然经常见到因经济问题而中断治疗。在巴西，由国内生产的抗病毒药物的比例正在明显和快速地增加，这使其成本大为降低，也对持久的药物供应产生了正面影响。
八、治疗的起始
某些治疗中心的记录显示，多数低收入国家的病人到HIV晚期才开始诊疗。在象牙海岸的一个治疗中心，55%的病人处于美国疾病预防和控制中心（CDC）分类的第三期（晚期）才开始治疗。在塞内加尔这一比例为75%，而在乌干达Mildmay中心则为68%。这样的结果是以下诸因素综合作用的结果：由于害怕或否认而不寻求医疗，得不到咨询和实验室服务导致许多病人不知道已感染HIV，另外高昂的药价也阻碍了治疗。
治疗的起始可遵循已建立的发达国家的标准。与此同时，为了节省有限的资源，通常劝告私立诊所的病人在首次出现HIV相关疾病后才开始联合ART。在临床试验和资助项目中，治疗的起始依据国内技术委员会制定的生物学标准。在塞内加尔，对出现症状病人的诊疗依据为CD4+细胞计数＜350/mm3，病毒载量＞10，000拷贝/ml；对无症状者的起始治疗依据为病毒载量＞100，000拷贝/ml。在巴西公共卫生系统内，对PLHA推荐的起始治疗指标为：CD4+细胞计数在200—350个/mm3，或病毒载量＞50，000拷贝/ml。
九、治疗方案的选择
多数联合ART起始方案为使用高效的3种药物组合即含有蛋白酶抑制剂的方案，该方案为国际指南所推荐。参加临床试验如国外资助项目的患者的治疗更是如此。在巴西55%接受联合ART的患者采用3种药物组合，而在象牙海岸的一个治疗中心，109例患者中，43例采用3种药物组合。然而，一般来说，由于药物的选择和维持使用主要取决于价格，因此包含两种核苷药物的方案得到广泛使用，尤其在私人诊所，这主要由于该方案监测简单，依从性好、价格低廉。也有广泛使用含有羟基脲的方案。

参考文献
WHO .Safe and effective use of antiretroviral treatments in adults with particular references to resource limited settings.2000.04

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