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关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见

发布日期

2022-08-10

发文字号

赣府厅字〔2022〕73号

信息分类

指导原则

有效地区

江西省

时效性

现行有效

实施日期

2022-08-10

颁发部门

江西省人民政府办公厅

正文内容

关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见

省医保局

为认真贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国家医疗保障局国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》文件精神，深入贯彻落实省第十五次党代会决策部署和省委、省政府关于中医药高质量发展的总体要求，扎实推进全面建设幸福江西，全力支持我省国家中医药综合改革示范区建设，助力打造国内领先、世界知名的中医药强省，推动我省中医药传承创新发展，更好满足人民群众中医药服务需求，保护参保群众健康，特制定本实施意见。

一、将符合条件的中医医药机构纳入医保定点管理范围

（一）及时将符合条件的中医（含中西医结合，下同）医疗机构、中药零售药店等按规定纳入医保定点管理。按规定将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院以及养老机构内设中医医疗机构纳入医保定点管理。

（二）及时将符合条件的定点中医医疗机构，按规定纳入异地就医直接结算定点范围，提升中医医疗机构区域辐射力。

（三）开展互联网诊疗的定点中医医疗机构，按规定与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，将其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。

二、将适宜的中药和中医医疗服务项目纳入医保支付范围

（四）支持中成药的使用。及时将国家医保药品目录调整新增的中成药纳入我省医保支付范围。支持将国家医保谈判药品中临床价值高、患者急需、替代性不强的中成药纳入我省“双通道”药品管理范围。认真贯彻落实国家医保药品支付标准试点政策，医保支付标准支持向试点范围内中成药倾斜。支持我省药品生产企业将自主研发、创新性强、临床价值高的中成药，按规定向国家医保局申报纳入医保药品目录调整范围。

（五）支持中药饮片使用。根据医保基金负担能力及参保群众用药需求，建立完善医保中药饮片支付管理和动态调整机制，坚持专家评审，优先将临床必需、安全有效、价格合理、能够保证供应且按国家药品标准或我省中药饮片炮制规范炮制的传统中药饮片，按程序纳入我省医保基金支付范围。支持将来源于同一中药饮片的生（鲜）、煅、炒(麸炒、焦、炙)、烫（燀）、炆、酒、盐、姜、醋、蜜等不同形式炮制品，按程序报国家医保局备案后，纳入我省医保支付范围。重点支持我省樟树帮、建昌帮等具备传统炮制特色的“赣味”道地饮片按程序纳入我省医保支付范围。对部分临床疗效确切但价格较高或对医保基金影响较大，可用于治疗肿瘤、胎动不安和不孕症等特殊病种的中药饮片，可组织专家评审，探索通过谈判准入形式纳入我省医保支付范围。对已纳入我省医保支付范围中药饮片的同名中药配方颗粒，经省药品监督管理部门备案并在我省省级医药采购平台挂网采购后，可经专家评审按程序纳入医保支付范围，在我省定点医疗机构使用，医保按乙类支付。医保支付的中药饮片处方，原则上每张控制在20味以内，并严格掌握贵细药材的使用指征；对恶性肿瘤等特殊病种的治疗处方可适当放宽至25味。探索对部分质量安全可靠、市场竞争充分的中药饮片实行“双通道”管理。

（六）支持中药制剂使用。根据医保基金负担能力及参保群众用药需求，建立完善医保医疗机构制剂支付管理和动态调整机制，坚持专家评审，及时按程序将临床必需、安全有效、价格合理、能够保证供应且经省药品监督管理部门批准或备案的治疗性医疗机构制剂纳入我省医保基金支付范围，在本定点医疗机构使用，医保按乙类支付。重点支持医疗机构依托传统经典名方研制的疗效显著、优势突出的中药制剂纳入我省医保支付范围。对部分临床价值高、疗效确切但价格较高或对医保基金影响较大的中药制剂，可组织专家评审，并与医疗机构谈判，形成双方认可的医保支付标准后纳入我省医保支付范围。支持中药制剂经国家或我省药品监督管理部门批准在定点医疗机构之间调剂使用后，按规定纳入医保支付范围。

（七）支持中医医疗服务项目应用。在中医药主管部门确定临床路径和推荐中医优势病种的基础上，根据医保基金承受能力，优先支持将热敏灸等疗效确切、体现中医特色优势的中医医疗服务项目和通过适宜新技术等新增的中医医疗服务项目，按程序纳入基本医疗保险支付范围。

三、完善中药和中医医疗服务项目价格管理政策

（八）公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，严格按照实际购进价格顺加不超25%销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。鼓励将公立医疗机构采购的中药配方颗粒通过省级医药集中采购平台挂网交易，促进交易公开透明。

（九）建立目标导向的中医服务价格项目管理机制，优化现有中医价格项目。常态化受理新增中医服务项目申请，丰富中医价格项目。对来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，简化新增价格项目审核程序，开辟绿色通道。

（十）建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，及时开展调价评估，在医疗服务价格动态调整中重点考虑中医医疗服务项目，优先将功能疗效明显、患者广泛接受、特色优势突出、体现劳务价值、应用历史悠久，成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围。

四、完善适合中医药特点的待遇支付政策

（十一）中医药纳入门诊统筹。将符合规定的中药及中医诊疗服务项目纳入门诊统筹支付范围，参保群众在中医医疗机构门诊接受中医药治疗，按规定享受纳入门诊统筹待遇。

（十二）完善适合中医药特点的医保支付方式。探索实施中医病种按病种分值付费。优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。对已经实行疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。探索对治疗周期长、风险可控、需持续治疗的中医病种，开展日间中医医疗服务，实施按病种付费，合理确定付费标准，按规定执行国家统一的日间病房病种目录。

（十三）注重发挥中医药在重大疫情医疗救治中的积极作用。疫情期间，对于国家卫生健康部门诊疗方案中的中医诊疗项目、中成药、中药饮片、中药方剂，不在医保目录范围内的，可临时纳入我省医保支付范围。

（十四）支持基层医疗机构提供中医药服务。鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费。医保部门加强协议管理、完善结算办法、加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。

（十五）支持建设中医医疗机构牵头组建的紧密型医疗联合体，实行总额付费、加强监督考核、结余留用、合理超支分担的支付政策，推动优质中医药医疗资源下沉到基层医疗卫生机构，提升基层中医药服务能力。

五、提高中医药机构医保基金使用效益

（十六）加强医保总额预算管理，提高医保总额预算的科学性、合理性，可加大预算管理总额中中医医疗机构权重，重点向以中医药诊疗收入为主的中医医疗机构倾斜。完善与医保基金总额预算管理相适应的定点中医医疗机构考核评价体系，促进中医医疗机构加强自我管理，提高临床疗效，降低服务成本，提升服务质量。

（十七）加强日常监督管理。健全常态化日常监管机制，加强对定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金支出管理，防范医药机构虚假就医、住院、购药、虚开诊疗项目等骗取医保基金行为。充分利用医保智能监控、现场检查等多种手段加强对定点中医药机构的监督检查，推进定点中医药机构落实基金使用主体责任，合理使用医保基金，规范中医药诊疗服务行为。

（十八）健全综合监管机制。适应中医药服务管理特点，建立并完善医保部门和中医药主管部门相互配合、协同监管的综合监管制度。加强信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力，加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，依法严厉查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。

六、加大医保政策宣传力度

（十九）及时向社会公布医保政策信息。通过设立企业“接待日”，召开“医保药企面对面”政策宣讲会、咨询会等形式，向我省中医药企业宣传医保政策，为企业答疑解惑。

（二十）及时组织定点医疗机构开展宣传培训，向我省定点医药机构特别是基层定点医疗机构和中医定点医疗机构宣传、解读医保政策。

本意见自印发之日起执行。省内原有关规定与本意见不一致的，按本意见执行。如国家有相应的政策调整，按照国家新调整的政策执行。本意见涉及的政策内容，由省医保局负责解释。

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