浦东新区卫计委关于2018年度新区年末中医医疗质量督查情况的通报

浦东新区卫计委关于2018年度新区年末中医医疗质量督查情况的通报

浦卫计中医[2019]2号

2019年3月11日

各相关单位：

　　为进一步加强浦东新区中医药服务体系建设，持续改进新区医疗机构中医医疗质量管理水平，提高中医服务能力，提升中医内涵，2018年11月，由新区卫计委委托新区卫监所、浦东新区中医医疗质量控制中心组织7个中医质控分中心，分别对区属公立医疗机构以及新区社会办中医医疗机构、中药代煎外包企业的中医药工作开展2018年年末中医医疗质量督查工作。现将督查情况通报如下：

　　一、主要工作及成效
　　（一）人才队伍建设稳定，中医药服务能力不断提高
　　中医（中西医结合）医院中医类别执业（助理）医师（包括中西医结合人员）占比均达标。社区卫生服务中心中医医师配比均达标，且较去年提高，其中在编中医类别医师占医师总数比例为21.85%，在编中医类别全科医师占全科医师比例为24.51%，在编中医类别全科医师占中医类别医师比例88.18%。全区各级医疗机构积极开展中医诊疗技术，2018年度全区区属医疗机构开展中医诊疗技术平均每家单位开展35项，开展项目最多的单位是浦东新区中医医院，为132项。
　　（二）中医质控形式丰富，内涵建设不断深化
　　新区中医质控中心及各分中心，除年中、年末现场督导考核外，开展定期飞行检查、下沉指导、定点帮扶，并统筹安排各类培训和答疑。各医疗机构加强日常中医质控工作，不断强化院内三级质控模式，强化以医疗为主，兼顾学科、科研、护理、药师及文化等内容，加强对社区卫生服务站、村卫生室的中医质控力度，完善质控结果与绩效挂钩机制，中医质控内涵得到进一步提升。
　　（三）中医药医疗服务综合评价体系运行常态化
　　新区中医药医疗服务综合评价体系进一步完善、优化，相关评价指标以季报、年报形式向全区医疗机构发布，同时各单位加强了对基础数据上报的质量审核与把关。新区中医（中西医结合）医院全面纳入新区中医药医疗服务综合评价体系，形成中医药医疗服务综合评价全覆盖。

　　二、存在的主要问题
　　（一）医院管理
　　中医（中西医结合）医院：对上一次督查中发现问题改善不明显、个别临床科室负责人未具备高级专业技术职务任职资格或从事相关专业工作不满10年。综合性医院和专科医院：年度计划和总结未完全体现中医相关工作内容，分析与评估、整改有欠缺。
　　（二）科室建设
　　1.部分中医服务量指标未达标
　　（1）中医门诊挂号总人次占全院门诊总挂号人次比例：综合性医院中医科平均值6%（标准：三级全国综合医院中医药工作示范单位10%；三级非全国综合医院中医药工作示范单位8%；二级全国综合医院中医药工作示范单位8%；二级非全国综合医院中医药工作示范单位6%）。专科医院中医科平均值8%（标准：10%）。
　　（2）中药饮片处方数占门诊处方总数比例：综合性医院中医科平均值40%（标准：60%）。
　　（3）非药物中医技术治疗人次比例：综合性医院中医科平均值25%（标准：30%）。
　　（4）门诊中医药治疗率：综合性医院平均值75%、专科医院门诊平均值84%（标准：90%）。
　　2.优势病种或常见病种开展欠缺
　　未按照国家中医药管理局要求进行优势病种的总结分析、优化，优势病种方案在病历中部分执行或未执行。
　　3.中医病历、处方书写
　　（1）门诊病历缺与本次疾病相关的既往史，主诉描述欠准确，现有症状描述有缺漏，中医四诊汇总不完整，诊断、辨证分型不规范，缺漏与本次疾病相关的辅助检查，无相关起居饮食生活注意事项、中医调护服药，复诊病史过于简单等。
　　（2）住院病历辅助检查记录不规范，首次主任查房未结合病情分析讨论或结合病情讨论不全面，首次主治和首次主任（副）查房雷同。
　　（3）病案首页个别病历的主要诊断-疾病名称不规范。
　　（三）中药药事管理
　　中药房外包监管工作不到位。综合性医院、专科医院和社区卫生服务中心均存在药学专业技术人员配置不足或资质不够的现象。
　　（四）中医护理管理
　　护理病历记录不全或不规范。护士对中医护理方案的掌握或落实欠佳。

　　三、医疗机构及中药饮片代加工企业督查情况汇总
　　（一）第七人民医院督查情况
　　1.亮点
　　（1）门诊设立中医综合治疗室科室比例达100%，中医医疗技术临床使用较好，开展中医医疗技术项目99项。
　　（2）重点专科建设规划科学合理，有具体执行措施，相关实施具备中医特色。
　　（3）疑难病例讨论内容详实，中医特色突出。
　　（4）主任查房准备充分，结论正确，诊断思路清晰，中医内容讲解详细。有国内外进展分析，对病情有针对性分析。
　　（5）门诊中药处方数占门诊处方总数比例为46.85%，采用非药物中医技术治疗人次占比达标，为8%。
　　（6）积极推进中医护理方案的实施，全院共实施47个，中医特色护理服务项目的种类在原有基础上增加2项，积极开展中医护理技术，共开展42项。
　　（7）中药药事管理制度完善，对患者用药教育和中药知识的宣传比较到位，实施有效措施确保不良反应的上报，临床药师对中药处方评价完整，对不合理处方进行较好的干预。
　　2.存在问题
　　（1）队伍建设：临床科室负责人不符合要求有4人（按照要求应具备高级专业技术职务任职资格，并且从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师）。
　　（2）科室建设与管理：交接班记录中缺漏医师签名，字迹潦草，住院人数有误差，无处理时间记录。主任医师查房记录及疑难病例讨论记录无预后转归。部分病史缺少上级医师对下级医师的指导，对下级诊疗缺陷的讲评未体现。中药院内制剂只有2种，不达标。中西医结合人员每年人均开具中药饮片处方数达标，为387张，但较2017年有所下降（2017年490张）。
　　（3）药事管理：饮片有定期养护，但部分中药饮片未做到先进先出（或先产后出）。
　　（4）中医护理方案效果评价表无依从性及满意度的评价。
　　（5）专项检查：病历书写不规范。门诊病历：缺联系地址、中医辨证分型、药物过敏史及与本次疾病相关的既往史，主诉描述欠准确，现在症状描述有缺漏，缺乏相关的鉴别诊断内容，使用药品未记录剂量，查体缺舌象脉象、缺必要的阴性体征，四诊汇总不完整，中医诊断不正确，无相关起居饮食生活注意事项，中医调护服药及复诊信息不完整。住院病历：主诉描述有缺陷，辅助检查报告缺其他医疗机构名称，无病情转归判断，缺中医气息相关信息，首次主任查房未结合病情分析讨论或结合病情讨论不全面，缺中医重要阳性体征相关信息，首次主治和首次主任（副）查房雷同。
　　3.督查意见及建议
　　进一步加大中医药人才培养力度，加强中医人才的招录和引进。完善病历书写模板。提高、规范交接班记录本书写。加强中医药制剂的调拨使用。继续加强医疗质量内涵建设。
　　（二）二级中医医院督查情况
　　1.亮点
　　（1）两家中医医院全年平均新增区级及以上课题9.5项，中医药类核心期刊发表论文数平均为18篇。
　　（2）两家单位中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例均达标，平均值68%。开展中医诊疗技术项目种类数均达标，平均100种，浦东中医医院达到132种。中西医结合人员每年人均开具中药饮片处方数较2017年明显增长，平均2065张（2017年1268张）。
　　（3）牵头成立并运行浦东中药代煎监管联合体，联合多家医疗机构一起监管，使代煎药的质量进一步得到保障（光明中医医院），饮片标签实行二维码方便识别（浦东新区中医医院）。
　　2.存在问题
　　（1）发挥中西医结合特色优势：原有中药饮片处方比例问题仍未改善，中医人员、中药人员比例考核不达标的整改措施仍未落实到位（光明中医医院）。中西医结合人才培养措施落实情况不到位，知识产权登记制度没有落实，各类项目课题存在问题没有清楚地列出，也没有与项目负责人进行沟通并反馈记录，医联体转诊无记录（浦东新区中医医院）。
　　（2）队伍建设：1名临床科室负责人不符合科室建设与管理指南相关要求，加大中医人才引进、加强人才培养的具体措施落实不到位（浦东新区中医医院）。现场考核2名非中医类别医师，均对三基内容方剂不熟悉（光明中医医院）。
　　（3）临床科室建设：现场主任查房及主任查房病历有欠缺，部分疑难病例讨论记录内容有缺漏（共性问题）。重点专科科研小组未成立，2018年无跟师项目，部分病历未完全执行诊疗方案，优势病种诊疗方案未按国家中医药管理局要求总结分析，无医疗机构自制制剂，中药饮片处方占门诊处方总数的比例不达标（光明中医医院）。院科二级病历考核体系建立不完善，科室质量问题整改措施及具体落实情况未分析（浦东新区中医医院）。
　　（4）专项检查：门诊病历：现症描写有缺漏、中医术语不准确、缺漏家族史、缺阳性体征、药品未记录用法、复诊信息不完整等（共性问题）。未描述此次发病原因、中医十问内容欠缺、四诊汇总不完整、未记录进行本次相关的辅助检查的就诊医院及时间、无相关饮食起居注意事项、中医调护服药等（浦东新区中医医院）。用诊断代替主诉、主诉描述欠准确、缺漏辨证用药调整原因、缺少与本次疾病相关的既往史、缺漏舌苔脉象、缺少西医诊断、诊断术语不规范等（光明中医医院）。
　　住院病历：初步诊断不规范、现病史无主要症状特点及发展变化、辅助检查记录不规范，缺少其他医疗机构名称或缺少检查项目编号等（共性问题）。缺少当日查房四诊情况、中医类证鉴别不正确、各类知情同意书缺少患者签名等（浦东新区中医医院）。中医辨证分析依据不正确、主治医师与主任医师首次查房辨证分析雷同等（光明中医医院）。住院病历首页：主要诊断-疾病名称不规范（共性问题）。
　　（5）中药药事管理：小包装中药饮片装量误差不符合规定、中药不良反应报告例数少（浦东新区中医医院）。部分中药饮片处方用名不规范（光明中医医院）。
　　（6）中医护理：护理人力资源不足、护士对本专科常见病的中医护理方案及常规掌握不全面等（浦东新区中医医院）。中医护理质量讲评无讨论记录、护理方案落实记录缺失评估内容、护理会诊未体现多学科合作等（光明中医医院）。
　　3.督查意见及建议
　　进一步加强中医人才队伍建设。加强医联体管理。完善诊疗方案。加强中医病历书写的培训，提高中医内涵质量。建立中药不良反应上报激励机制，提高医护不良反应上报意识。提高中医护理内涵质量。
　　（三）综合性医院中医科督查情况
　　1.亮点
　　（1）所有医院的甲级病史率均达到95%。
　　（2）所有医院中医科均有新增新区局级及以上课题或学科人才项目。各医院核心期刊论文发表均达标，浦东新区人民医院发表了SCI论文。
　　（3）中医科参与全院会诊次数均达标，平均为35次/月。会诊覆盖科室平均为20个科室。
　　（4）大部分医院的全院日均中药处方占全部处方比例达标，平均值22%。所有医院开展中医诊疗服务项目种类数均达标，平均54种。
　　（5）大部分医院积极参加中医适宜技术培训及开展项目推广。
　　（6）大专以上学历的中药人员占比均能达标，平均值为89%。
　　（7）周浦医院中医门诊挂号人次占全院门诊挂号人次比例为6.82%，达到标准要求，其余医院均未达标。
　　（8）浦南医院上报中医药活动信息被“浦东中医”微信公众平台录用达20篇。
　　（9）人民医院、浦东医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例达标。
　　（10）东方医院中医科以易拉宝形式向患者及医护人员宣传中医养生保健知识。
　　（11）公利医院中医适宜技术向西医科室推广应用，如六步奶结疏通、中药泽漆口腔护理等。
　　2.存在问题
　　（1）医院管理：除公利医院、浦南医院以外，其他医院的年度计划和总结中体现与中医相关工作内容均有欠缺。
　　（2）科研教育：医院无国家级跟师项目，只有区级跟师项目（浦南医院）。科研成果无转化（周浦医院、东方医院、人民医院）。
　　（3）医政建设
　　①部分中医服务能力指标未达标：半数医院中医科采用门诊中医非药物治疗服务人次占中医科门诊量的比例未达标，平均值25%（标准：30%）。除周浦医院外，其余医院中医科门诊挂号人次占全院门诊挂号人次占比均未达标，平均值6%。除人民医院、公利医院外，其余医院中医科门诊中医药治疗率均未达标，平均值75%（标准：90%）。所有医院中医科门诊日均中药饮片处方数占本科门诊处方总数比例均未达标，平均值40%（标准：60%）。中医科床位数占比不达标（周浦医院、东方医院）。中医科住院平均费用及门诊均次费用均高于全院相关平均费用（人民医院）。
　　②优势病种与常见病种缺漏总结分析，难点分析或优化分析简单（周浦医院、浦东医院）。多数医院未执行或部分执行中医常见病诊疗常规。
　　③主任查房分析讨论病情针对性不够，缺漏预后转归判断，未结合病人病情进行针对性分析等（东方医院、周浦医院、浦东医院）。
　　④疑难病例讨论无中医预后判断，中医讨论内容未落实、中医治法治则过于简略（人民医院、周浦医院、浦东医院）。
　　⑤部分病历书写欠规范：门诊病历：缺漏药物过敏史、既往史、家族史等（浦东医院）。治疗手法记录不详细（公利医院）。复诊病名为西医病名，缺漏中医诊断、证型或方名（周浦医院、浦东医院、东方医院）。现病史重点不突出、层次不分明，中医辨证分析过于简单，中医治则与中医诊断不相符，有医师签名但无盖章，无注意事项等（浦东医院）。住院病历：主治、主任查房雷同（公利医院、周浦医院、东方医院）。出院带药缺少药品单剂量与服法（公利医院）。辅助检查记录不完整，首次主任查房未结合病情对主证、病机、治法及用药进行分析讨论，无有创诊疗操作记录，无中医辨证辨病依据和中医鉴别诊断，出院记录无中医调护（浦东医院）。主任查房缺预后转归分析，外用处方未写煎法（周浦医院）。出院小结缺漏中医辨证调护，中成药辨证用药不规范（人民医院）。缺漏闻诊中的闻气味（东方医院）。主任医师查房记录中中药方解不完整（浦南医院）。病案首页：个别病历有项目缺漏，如联系人、与患者的关系代码（共性），中医治疗类别填写错误，未使用中医病案首页（公利医院）。
　　⑥中医护理：部分优势病种未实施中医护理方案（周浦医院、人民医院）。中医护理技术应用人次逐年上升未做统计（周浦医院、公利医院）。中医护理技术培养未按照护士层级进行分层分级培训（东方医院）。护理病历记录不全（浦南医院）。中医护理质量评价工作不完整（浦东医院）。
　　（4）中药药事管理：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例未达标（公利医院、周浦医院、浦南医院、人民医院），平均值23%（标准：30%）。中药房外包但无外包单位煎药制度，无相关设备标准化操作程序，无代煎代配药监管制度，监管措施落实不到位（东方医院）。煎药外包协议缺药剂科审方环节（浦南医院）。未设置中药饮片库房（公利医院、人民医院）。中药饮片采购计划不完善（人民医院、浦东医院）。代煎药评价制度不完整（浦东医院）。饮片供应商养和堂《药品生产许可证》2018年过期，康桥饮片厂未提供《药品生产许可证》，万仕诚《企业法人营业执照》2018年9月已过期（人民医院）。
　　（5）中医文化：微信录用稿不足或无（人民医院、浦东医院）。未将科室下沉社区宣教信息及时上报卫计委（东方医院）。
　　（6）治未病工作：“治未病”服务区域划分不清（浦东医院、周浦医院）。中医服务、技术操作不规范（浦东医院）。实地检查治未病诊室关闭未能提供服务，部分资料无法取得（人民医院）。
　　（7）持续改进：除公利医院以外，其他医院均有不同程度存在对上一年度存在的部分问题未整改到位的情况。特别是浦东医院对上一次质控检查反馈没有整改计划和落实措施，此检查模块无得分。
　　（8）中医适宜技术：各医院中医适宜技术开展积极，培训数量达标，仅东方医院参加本年度中医适宜技术培训人员不足。
　　3.督查意见及建议
　　加强中医人才的继续教育与培养。加强中医内涵建设，提高中医服务能力，提升中医科非药物治疗人次占比、门诊中医药治疗率、门诊中药饮片处方数占比等。开展中医病历书写规范培训。加强中医护理人员的学习和交流。加强中药药事管理。
　　（四）二级专科医院中医科督查情况
　　1.亮点
　　（1）医院台账、管理资料齐全，医院中医管理逐步完善。
　　（2）结合医院实际积极开展中医科研工作（传染病医院、肺科医院、老年医院、浦东精神卫生中心）。
　　（3）南汇精神卫生中心立项新区中医课题1项。
　　（4）部分医院门诊中医药治疗率高，达到100%（肺科医院、南汇精神卫生中心、浦东精神卫生中心、老年医院）。
　　（5）大部分医院中医科门诊的中药饮片处方比例达标（传染病医院、肺科医院、老年医院、浦东精神卫生中心、南汇精神卫生中心），平均值56%。
　　（6）肺科医院上报中医药活动信息被“浦东中医”微信公众平台录用4篇，在同级同类医院中排名第一。
　　2.存在问题
　　（1）医院管理：科室年度工作计划和总结缺少对上一年度中医质控指标的分析与评估、整改，或未体现经费内容等（南华医院、新区老年医院、南汇精神卫生中心、浦东妇幼保健院）。
　　（2）医政建设
　　①中医科业务量不达标：多数医院门诊日平均人次占全院比例不达标（浦东精神卫生中心、南华医院、浦东妇幼保健院、新区老年医院、南汇精神卫生中心），此5家平均值3.6%，全区平均值8%（标准：10%）。部分医院门诊中医药治疗率不达标（南华医院、浦东妇幼保健院），平均值84%（标准：90%）。
　　②中医科设置不规范或科室负责人资质不符合要求（老年医院）。
　　③个别医院优势病种诊疗常规未优化（传染病医院、妇幼保健院）。优势病种比例未逐年增加或无数据（老年医院、妇幼保健院、南华医院）。
　　④门诊病历书写不规范：证型或方剂与方药不符（老年医院、南汇精神卫生中心、肺科医院）。门诊病历首页缺过敏史（南汇精神卫生中心）。部分病历无方剂（浦东精神卫生中心）。中药处方格式不规范（妇幼保健院）。中成药处方无药师审核章（浦东精神卫生中心）。
　　⑤微信录用稿不足或无（浦东妇幼保健院、南华医院、浦东精神卫生中心、南汇精神卫生中心、传染病医院）。
　　（3）中药药事管理：中药房外包缺少中医专业技术人员监管（浦东肺科医院）。中药房负责人无主管中药师资格，中药饮片验收、调剂、复核无主管中药师资格，中药饮片品种少，药剂科中药专业人员占比未达标（新区老年医院）。药剂科外包煎药委托协议有缺项，委托煎药监管共享模式意愿书过期，药品评估内容缺少中医科意见（南汇精神卫生中心）。中药房墙体有霉变，饮片品种少（传染病医院）。对代煎评估内容不到位、对代煎监管的制度欠缺（南华医院）。
　　（4）持续改进：所有医院均有不同程度存在对上一年度存在的部分问题未整改到位的问题。
　　（5）中医适宜技术：除肺科医院外，其他医院中医适宜技术开展数量均不足，南华医院未开展。
　　3.督查意见和建议
　　加强中医内涵建设，加强中医药治疗的疗效评价，提高中医工作量。加强中医适宜技术的推广和应用，进一步规范病历书写。对发现的问题积极落实整改。加强中药药事管理。
　　（五）社区卫生服务中心（含社区卫生服务站/村卫生室）督查情况
　　1.亮点
　　（1）全区在编中医类别全科医生占中医类别医师比例平均值88.18%（标准：60%），有46家单位达标。全区在编中医类别医师占医师总数比例平均值21.85%（标准：20%），有41家单位达标。全区在编中医类别全科医生占全科医生比例平均值24.41%（标准：20%），有42家单位达标。
　　（2）全区门诊中医处方数占处方总数比例平均值47.51%（标准：30%），有44家单位达标。全区门诊中医非药物治疗处方数占处方总数比例平均值8.55%（标准：7%），有31家单位达标。全区中医饮片处方数占中医门诊人次比例平均值40.48%（标准：30%），有41家单位达标。全区中医饮片处方数占处方总数比例平均值6.86%（标准：5%），有40家单位达标。
　　（3）积极开展多种形式的中医诊疗服务项目，运用中医诊疗服务项目数平均达29种。
　　（4）大部分单位积极参加中医适宜技术项目培训并积极推广应用，积极完成推广应用例数。
　　（5）所有社区卫生服务站/村卫生室均开展中医药服务，基本上都配备具有中医服务能力的医师和中医诊疗基本设备，社区卫生服务中心抽查的社区卫生服务站/卫生室中医处方数占处方总数比例平均值44%（标准：30%），有45家单位达标。
　　2.存在问题
　　（1）中心管理
　　①部分单位未对上年度中医质控存在问题进行整改或整改不到位（高桥、高行、高东、唐镇、王港、芦潮港、周家渡）。
　　②在编中医类别医师占医师总数比例未达到20%（大团、祝桥、新场、航头鹤沙、凌桥）。在编中医类别全科医生占全科医师比例未达到20%（万祥、新场、航头鹤沙、高桥、凌桥）。在编中医类别全科医生占中医类别医师比例未达到60%（新场）。
　　③中医科负责人资质不符合要求（凌桥）。团队梯队结构不合理（孙桥、王港、新场、六灶、凌桥、航头鹤沙）。
　　④中医药优势政策、激励机制未落实或落实不到位（高桥、老港、潍坊、凌桥、航头鹤沙）。
　　⑤工作总结中对计划的落实及质控存在的不足未制定相关的整改措施（沪东、洋泾、联洋、江镇、曹路）。
　　⑥老中医经验继承实施记录、落实情况等有缺陷（高东、高桥、新场、南码头、浦兴、凌桥、航头鹤沙、高行、康桥、周浦）。
　　（2）科研教育：无课题及人才项目（康桥、宣桥、洋泾、曹路、三林康德、六灶、孙桥、王港）。无新增科研立项（机场、老港、祝桥）。有课题申报但未成功（航头鹤沙、孙桥、唐镇、王港、周浦、惠南、三林康德、芦潮港）。本年度发表相关中医论文1篇，低于标准（高行、高桥、康桥、孙桥、王港、张江、南码头、川沙、曹路）。无相关中医论文发表（高东、航头鹤沙、凌桥、老港、江镇）。
　　（3）医政建设
　　①中医门诊病历书写欠规范：缺漏药物过敏史、婚育史、家族史、阳性体征、具有鉴别意义的阴性体征、与本次疾病相关的既往史、必要的中医阳性体征；现在症状描写有缺漏；缺乏与疾病诊断有关的鉴别诊断内容；无四诊汇总、无相关起居饮食生活注意事项、缺舌苔脉象。内容欠准确：思路未体现中医辨证论治特色、主诉描述欠准确、中医术语不准确、中医诊断不准确、辨证分型不准确、诊断不全；医师未盖章。复诊病史过于简单，病历结构内容不完整，缺漏辨证用药调整等相关情况，缺漏辨证分型，字迹潦草等。
　　②填报表显示，部分单位中医药服务能力指标未达标：21家单位出院者应用中医诊疗技术比例未达到5%（惠南、芦潮港、万祥、花木、北蔡、上钢、周家渡、三林康德、洋泾、联洋、周浦、航头鹤沙、张江、孙桥、凌桥、川沙、黄楼、曹路、高桥、王港、唐镇），所有单位平均值为8.22%。16家单位门诊中医非药物治疗处方占总处方比未达到7%（机场、书院、北蔡、三林康德、川沙、黄楼、江镇、沪东、潍坊、联洋、康桥、航头鹤沙、高东、航头、孙桥、凌桥），所有单位平均值为8.55%。6家单位中药饮片处方数占中医门诊人次比未达到30%（航头、高桥、黄楼、川沙、三林康德、泥城），所有单位平均值为40.48%。7家单位中药饮片处方数占处方总数比未达到5%（高桥、潍坊、黄楼、川沙、迎博、三林康德、泥城），所有单位平均值为6.86%。3家单位门诊中医处方数占处方总数未达到30%（花木、三林康德、航头），所有单位平均值为47.51%。
　　③质控简讯投稿数未达标或不合格投稿（大团、航头鹤沙、凌桥、新场、宣桥、张江、芦潮港、三林、曹路、洋泾、川沙、金桥、江镇）。
　　④日常工作中质控记录不全、整改措施执行不到位，缺乏效果评价，质量讲评有欠缺等（东明、机场、三林康德、书院、万祥、祝桥、塘桥、芦潮港、迎博、泥城、潍坊、陆家嘴、北蔡、惠南、三林）。
　　⑤特色病种、常见病中医诊疗规范要素有缺失或诊疗规范疗效分析、总结、优化、评估等不到位（东明、惠南、芦潮港、泥城、三林、三林康德、书院、万祥、迎博、祝桥、金杨、沪东、洋泾、曹路、浦兴、金桥、老港、周家渡）。
　　⑥现场考核临床中医医师对中医诊疗规范、特色技术的操作规程不熟练或掌握不全面（东明、惠南、机场、万祥、迎博、书院、祝桥、芦潮港、老港、江镇、三林、泥城）。
　　（4）药事管理
　　①药学人员配置问题：中药专业技术人员占药学专业技术人员比例或中药专业技术人员占中药房人员比例未达标（周家渡、三林康德、航头鹤沙、潍坊、凌桥、孙桥、川沙）。西药师从事中药调剂工作（康桥）。
　　②煎药外包问题：中药煎药外包监管制度未落实、措施不完善、可操作性不强、质量难追溯（三林、三林康德、上钢、迎博、江镇、凌桥、孙桥、唐镇、王港、北蔡、东明）。对代煎单位监管力度不够（大团、高行）。
　　③中药饮片处方点评、干预不到位（南码头、芦潮港、高东、高行、高桥、凌桥、张江、曹路、江镇、周浦）。
　　④毒麻中药饮片安全管理：毒麻中药饮片记录账册内容不齐全（高东、高行、航头鹤沙、周浦）。无毒、麻药品相关设备（江镇）。
　　⑤科室小讲课人员或内容欠缺（高桥、高行、孙桥、芦潮港、书院、万祥、南码头）。
　　⑥温湿度记录不符合要求（高桥、航头、凌桥、孙桥、王港、曹路）。
　　⑦中药饮片的养护管理不完整（新场、老港、三林康德、联洋、南码头）。无饮片采购计划或计划不完善（宣桥、泥城、洋泾、联洋）。饮片评估细则不完善（沪东、江镇、金桥）。
　　⑧中药饮片调剂问题：中药饮片总量、等分等量误差超过标准（高东、三林）。
　　⑨药学人员健康档案不齐全（六灶、江镇、合庆）。
　　（5）中医药康复：中医康复治疗缺乏中医内容（曹路、洋泾、江镇、浦兴、合庆）。缺乏相应项目开展的费用清单（金杨、塘桥）。
　　（6）中医文化：“浦东中医”微信公众平台录用数量不达标（大团、高东、高桥、航头、航头鹤沙、康桥、凌桥、六灶、孙桥、王港、新场、宣桥、周浦、洋泾、合庆、联洋、川沙、江镇、曹路、金桥）。
　　（7）“治未病”服务：中心中长期发展规划和年度计划中发展目标不明确、落实不到位（机场、老港、芦潮港、泥城、三林康德、祝桥、陆家嘴、潍坊、洋泾、联洋、塘桥、金桥、周家渡、惠南）。区域未划分或划分不清晰（塘桥、南码头）。高危人群“治未病”技术方案未制定或不完善（联洋、江镇）。中医体检原始资料不完善或有缺失（潍坊、曹路、金桥、祝桥）。现场抽查发现工作人员对于“治未病”技术方案掌握不全面（洋泾、惠南）。
　　（8）中医适宜技术推广数量未达标（航头鹤沙、祝桥、潍坊、书院）。中医适宜技术电话核实率低（潍坊）。参加中医适宜技术培训项目数少（曹路）。
　　（9）社区卫生服务站/村卫生室建设
　　①未配备具有中医服务能力的医师（康桥）。
　　②部分社区卫生服务站/村卫生室硬件建设不足：无中医诊室（王港），中医氛围欠缺（迎博）。中医诊疗基本设备配备不足（凌桥）。
　　③部分社区卫生服务站/村卫生室中医非药物治疗率未达到8%（北蔡、万祥、高桥、周浦、惠南、书院、迎博、周家渡、潍坊、联洋），全区平均值为12%。中医非药物治疗实际开展项目数未达到5种（大团、高桥、航头、康桥、凌桥、六灶、孙桥、王港、新场、张江、惠南、老港、书院）。
　　④部分社区卫生服务站/村卫生室中成药配备数不足，少于50种（六灶、芦潮港）。
　　⑤部分社区卫生服务站/村卫生室中医药康复工作记录不完善或缺失（北蔡、机场、泥城、上钢、万祥、祝桥、周家渡、宣桥）。
　　⑥中医讲座内容过于简单（祝桥）。缺中医业务学习（周家渡、金杨、江镇）。
　　⑦中药饮片代配制度或绿色通道未建立（三林、祝桥）。
　　3.督查意见及建议
　　建议加强社区中医医疗质量管理的力度，加强问题整改的落实。加强中医医政内涵建设，加强中医适宜技术的推广与应用，发挥中医非药物治疗特长。加强中药饮片处方点评，加强中药饮片煎药外包的质量监管、毒麻中药饮片安全管理，完善采购、养护制度。加强中医“治未病”的管理。加强对站点、村卫生室医务人员的培养、培训，完善站点、村卫生室的信息系统及收费系统。
　　（六）社会办医疗机构督查情况
　　1.亮点
　　（1）通过下沉指导后大部分单位中医质控管理得到重视，其中上海德育堂中医门诊部、上海知音医院、上海鼎宸中医门诊部、上海神华中医门诊部、上海长航医院、上海莲塘轩中医门诊部进步较快，整体中医工作有序开展，如制订并完善中医工作制度、组织架构，医政管理按照标准开展，建立健全处方和病史点评，完善药事管理相关制度与台账。
　　（2）能加强运用中医适宜技术（中药饮片、针灸、推拿、火罐等），各单位平均开展中医适宜技术为4.19项，其中门诊部平均为4.2项，医院平均为4.1项。
　　（3）各单位配备中医类医师均达标，平均为11人，其中门诊部平均为14人，医院平均为8人。
　　（4）各单位平均设置中医诊室7间。其中门诊部平均为8间，医院平均为6间。
　　（5）中药专业技术人员配备为4人/家，中药专业技术人员占中药房人员比例平均为82.74%。
　　2.存在问题
　　（1）医院、中医门诊部
　　①中医管理
　　本次督查各单位在中医制度建设方面相比2017年有了大幅提高，领导小组建立、健全、规范制度不断完善。但个别单位仍存在工作职责及分工不清、制度不够细化、相关年度总结、计划内容不够完善等问题（尚德医院、港联门诊部、兰村门诊部），福玺门诊部未能完全提供中医管理的相应制度（制订了零星的制度）。
　　②医政建设
　　一是中医门诊病历及处方书写欠规范，部分单位门诊病史书写缺少中医诊断或证型，现病史与发病过程描述不全，“四诊”不全；部分单位处方书写缺中医证型或诊断，部分处方存在无“方名”或未标注自拟方等问题。港联门诊部、明珠医院、长安医院、兰村中医门诊部、南航医院等单位应进一步加强对上述问题的重视和整改。
　　二是处方、病史点评欠完善。个别单位连续2年病史点评未完全按要求执行（御康医院），部分单位对存在问题反馈跟踪不及时（瑞东医院、港联门诊部、身浦佳门诊部等）。
　　三是现场书写中医病史：个别单位存在主诉与现病史不清晰，漏写既往史、过敏史，无病机分析等问题（安达医院、泰坤堂、港联门诊部、琉璃光门诊部、尚德医院）。
　　四是未能提供中医门诊病史（福玺门诊部）。
　　五是部分单位未制定本科室常见病、多发病中医诊疗常规和操作规程（明珠医院、南航医院、松鹤堂门诊部、农本方门诊部）。
　　③药事管理
　　一是部分单位由于人员变动，药房制度有缺失。
　　二是部分单位中药房无重点饮片养护记录，中药采购记录登记不全，无采购双人签名，无不合格药品退货记录（尚德医院、港联门诊部、明珠医院等）。
　　三是部分单位药房负责人非主管药师（港联门诊部、宝中堂中医门诊部、泰坤堂门诊部、上海神华中医门诊部、上海宜心中医门诊部、开元骨科医院、上海南航医院、上海长安医院、上海长航医院等），福玺门诊部药事管理整体较差，药房工作人员缺失，药房布局不合理，相关中医药事工作制度、计划缺失，管理机制不完善。
　　（2）中医个体诊所
　　2018年新增中医个体诊所列入中医质控范畴，共15家诊所，实际考核10家单位（另5家搬迁或歇业），考核存在如下情况：
　　①人员年龄结构老化，平均70岁以上，执业地点/诊疗场所以生活用房为主，与卫生部下发的《诊所基本标准》存有一定差距。
　　②诊疗设施设备缺乏，部分诊所连体温计、压舌板或脉枕缺失（上海张金良中医诊所、上海张金海中医诊所、上海于炳荣中医诊所、上海杨明飞中医诊所、上海童国伟中医诊所等）。
　　③近一半诊所无相关工作制度：上海丁林发中医诊所、上海何勇中医诊所、上海计一清中医诊所、上海凌国兴中医诊所、上海于炳荣中医诊所、上海张金海中医诊所。
　　3.督查意见及建议
　　各社会办医疗机构要加强中医管理，细化中医质控制度，明确工作职责及分工。加强中医医政建设，强化中医门诊病历和处方书写的规范化。加强对中药药事管理的工作力度。对2018年检查发现的相关问题要积极整改、落实。
　　（七）中药代加工企业质量督查情况
　　1.亮点
　　（1）各医疗机构对中药代加工企业的监管得到了明显加强。新区各医疗机构组成3个中药代加工质量监管联合体，进一步缓解了医疗机构监管人力不足的现象，形成了医院之间的监管互动，统一了相关制度和工作模式，并共享监管中发现的问题，监管成效得到显著提升。
　　（2）各家企业总体代煎质量得到提升。各单位均未发现有串药、泛油、霉变等现象。同济堂、养和堂等企业信息软件系统更新及时，在中药的调配流程方面，每个中药置药桶都挂了药品各项信息标签，可以保证药品批号追踪；万仕诚、康桥、同济堂、养和堂在煎药流程方面，煎药设备齐全，设置合理；康桥使用1次性中药煎药袋，防止不同患者之间的药物交叉污染；养和堂对药材的浸泡时间有计时，并对每料的浸泡时间做复核；同济堂对代煎药过程做到可实时追踪。
　　2.存在问题
　　（1）中药学专业技术人员不足：多数药企未配备中药校对、复核人员，职称仅为调剂员，而非中药师、主管中药师，专业把关能力较差（华浦、德华、养和堂、虹桥、康桥、万仕诚、同济堂）。
　　（2）中药浸泡不完全，煎煮液未浓缩：中药煎煮时加水量太少，造成全草类中药浸泡不完全；中药煎出液未浓缩，损耗量太大（华浦、虹桥）。
　　（3）中药库房存在缺陷。墙上有空调洞等未及时填补，易引起鼠患；中药库房温湿度记录不准确，全年湿度在35%上下；膏方煎煮室墙面、顶壁出现发霉（龙威）。
　　（4）药物浸泡过程中未挤压：在药物浸泡过程中浸泡时间不够，以及浸泡过程中未按要求进行挤压，部分药物露出水面根本没有浸润等，导致煎出液浓度不够（华浦、虹桥）。
　　3.督查意见及建议
　　各中药代加工企业要针对督查中存在的问题，结合质控标准以及质控专家提出的意见和建议，进行内部整改，加强企业内部培训和管理，不断引进和培养中药学专业技术人才。

　　附件2：浦东新区中医考核分数汇总（略）